良性陣發性位置性眩暈發病率及發病機制新進展

時美娟 孟晴 呂哲 路虹

河北醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科

·眩暈專輯·

良性陣發性位置性眩暈發病率及發病機制新進展

時美娟 孟晴 呂哲 路虹

河北醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）作為周圍性眩暈發病率最高的病種已為越來越多的臨床醫生所熟悉，本文將BPPV的發病率及發病機制最新研究進展予以綜述。

良性陣發性位置性眩暈；發病率；發病機制；新進展

【Keywors】benign paroxysmal positional vertigo,advances,morbidity,mechanism

Funding:supported by the health and family,planing commission of Hebei province(Grant NO.ZL20140118)

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal posi?tional vertigo，BPPV）作為周圍性眩暈發病率最高的病種已為越來越多的臨床醫生所熟悉，本文將BPPV的發病率及發病機制最新研究進展予以綜述。

1 BPPV發病率的認識

BPPV（俗稱耳石癥）是一種特發性、由頭位改變激發的、伴有眼震的短暫陣發性眩暈的前庭器疾病，是前庭周圍性眩暈最常見的一種，von Brevern等[1]研究發現其發病率高，約占臨床眩暈類型的25%，周圍性眩暈的60%，其發病高峰在50～70歲，具有自限性，但可復發,人群患病率為8%，其終生患病率為2.4%，1年患病率為1.6%，1年發病率為0.6%。Froehling[2]等也曾報道BPPV年發病為每10萬中有64人，以后半規管BPPV(posterior semicircular ca?nal-BPPV,PC-BPPV)在臨床中最常見[1，3,4]。我國相關研究數據報道[5]，在耳科和神經科聯合門診中，眩暈由前庭周圍性疾病引起的占64.7%，其中BPPV占前庭周圍性疾病的36.5%。以往曾認為在周圍性眩暈中其發病率略低于梅尼埃病[6-7]，然據近年統計，其發明率高于梅尼埃病，且成逐年上升趨勢[8]。本病老年人為高發人群，發病年齡多集中在50～70歲之間[9]，＞70歲的老人中，有＞50%的患者至少發生過一次BPPV[10]。von Brevern等[1]研究表明女性的發病人數大約是男性的2倍；高脂血癥、高血壓、偏頭痛是BPPV的獨立好發因素。此外還有一些代謝性疾病，如：Ⅱ型糖尿病、骨質疏松、痛風、維生素D缺乏癥等均是好發因素。老年[11]亦是影響因素。鈣代謝異常導致骨質疏松，可能使耳石成分發生異常，異常的耳石易于自橢圓囊斑脫落[5]。氣管插管、頭部外傷、老年退行性變、糖尿病等均可能導致小血管病變，從而使得外周前庭功能發生障礙。

2 BPPV的歷史發展進程

BPPV的研究經歷了幾十年的歷史，早在1897年由Adler最先提出良性陣發性眩暈一詞，Bárány在1921年正式提出該病。Dix和Hallpike在1952年對其進行了詳細描述，且將其命名為“良性陣發性位置性眩暈”。Schuknecht在1969年首先提出嵴頂結石癥學說，Hall在1979年提出管結石癥理論，Semont在1988年設計了管石解脫法，Epley在1992年提出管石復位法。包括隨后提出的Barbecue法、Gofuni法和Brandt-Daroff習服法，均得到了廣泛的認可和應用，并收到了較好的臨床治療效果。1999年邢光前等[12]最初提出顆粒復位法治療PC-BPPV,由此國內耳鼻喉醫生對治療BPPV開始向著細分化及精確化發展。2007年李進讓等[13]依據半規管結石快速旋轉解脫復位法原理設計了一套治療不同半規管的“李氏復位法”。美國手動的三維滾輪耳石復位系統在2003年研制成功并獲得美國專利[14]。同年中國也研制成功手動-三維滾輪耳石復位系統并獲得中國專利[15]。隨著對該病認識的逐漸提高及經驗的積累，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.(2006年,貴陽)于2006年在貴陽會議上提出良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估，此診斷指南大大地促進了國內醫務人員對BPPV的認識與普及[16]。美國在2008年成功研制了全自動化的簡易的耳石診斷復位儀，同年中國亦成功研制出功能全面的全自動化耳石診斷復位系統（BPPV診療系統）并獲得中國專利[17]。全自動化的耳石診斷復位系統使得對BPPV的診斷和治療有了新的突破。

3 BPPV的發病機制

目前對于BPPV的病因和發病機理還沒有統一的認識：較為公認的假說分別是：①Schuknecht于1969年提出的“壺腹嵴帽結石”假說和Hall于1979年提出的“半規管結石”假說。兩者均為刺激學說[18]：橢圓囊內脫落的耳石影響同側外周前庭對角加速度刺激信號的接收處理，使得兩側前庭外周器官輸入信號不均衡導致眩暈。Schuknect在1969年在BPPV患者的半規管上發現嗜堿性染色顆粒而證實“壺腹嵴帽結石”假說，但是嵴帽結石的概念有一些局限性并且無法解釋BPPV眼震的可變性、潛伏期以及易疲勞性。而“半規管結石”該假說很好地解釋了BPPV眼震的潛伏期和易疲勞性，并且是應用耳石復位手法來治療BPPV的理論基礎?！鞍胍幑芙Y石”說明耳石結晶來源于橢圓囊碎片并部分移行進入半規管，引起眩暈和眼震并且在位置變化時誘導內淋巴液流動。Parnes和McClure嘗試用外科填塞后半規管，觀察并且拍下了在內淋巴里自由流動的耳石也支持這一假說。手法復位治療有效也證實了管石癥理論。②耳石器的抑制功能缺乏學說。Gacek[19]曾提出BPPV發病機制中應該包含半規管中的耳石器的抑制機制缺乏，他研究了5例BPPV患者和正常人的顳骨連續切片，發現正常人后半規管存在脫落的耳石，然而在有些BPPV患者的后半規管內卻沒有脫落的耳石。另外在他的研究中還發現：所有的BPPV患者顳骨連續切片中均發現支配上半規管的前庭上神經的神經元細胞缺損達50%；其中有3例前庭下神經的50%神經元缺失，剩下2例神經元缺失約占30%，且含有異常球囊神經節細胞。House和Honrubia[20]在建立的BPPV模型中提出：半規管和嵴頂的耳石數量達到一定值（如果耳石碎屑的直徑平均為10微米，半規管中飄動的耳石數量達到62個，嵴頂耳石達到490個）時才會影響內淋巴的流動，從而出現BPPV的癥狀。這一假說的提出似乎可以解釋為什么正常人的半規管存在有耳石而并無眩暈癥狀發作。Citron等[21]研究提出耳石器官的興奮對半規管是一個抑制性調節。前庭上神經主要支配橢圓囊、水平半規管、上半規管；前庭下神經主要支配球囊、后半規管。Sugi?ta-Kitajima等[22]曾提出可能PC-BPPV因為失去了球囊部分抑制信息，HC-BPPV是失去了橢圓囊部分抑制信息，出現短暫的與位置有關的眩暈，故耳石器官及傳入神經的病變亦可能是BPPV的發病機制。國內馬鑫等[23]通過研究推測部分PC-BPPV可能與耳石器官及球囊神經病變有關。韓琳[24]等在研究具有典型主訴BPPV患者中，其變位試驗陽性或陰性的結論中推斷BPPV的發病機制可能還與耳石器官、球囊、橢圓囊的神經病變有關。③內耳循環障礙學說[25]。內耳循環障礙致耳石碎片脫落，導致內耳微循環障礙或內耳供血不良的原因很多，其中比較公認的因素有后循環缺血、高血壓、高血脂、糖尿病等［26,27,28］。在臨床上BPPV很少見于兒童及青年，說明年齡與發病有直接的關系，老化過程一般都伴有血管改變，內耳的低灌注致使內耳循環或內耳供血不良影響到橢圓囊，致使耳石脫落。橢圓囊和上迷路的供應血管為前庭動脈，其管徑細、為終末動脈，因此橢圓囊和迷路易受椎基底動脈缺血的影響。

4 治療方法的改進和完善

一項前瞻性研究顯示PC-BPPV的自愈時間為39-47天，HC-BPPV的自愈時間為16-7天[29]目前比較接受的自愈機制包括耳石微粒在內淋巴液及前庭暗細胞的吸收，耳石微粒在頭部自然運動中消散，及患者無意中采用健側臥位自行復位。2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會發表的關于BPPV診治臨床應用指南中,認為年長患者、持續存在平衡功能障礙且有因眩暈致摔跤高風險的患者不適合觀察療法,并且將Epley法復位治療作為BPPV的推薦治療方式[30]?；诶碚摵痛罅颗R床研究,醫學科學家發現在BPPV發作期,顆粒復位法（particle repositioning maneuver）是首選的治療方法,即讓患者按一定的順序變動頭位，以使停留在嵴頂或游離漂浮在半規管長臂內淋巴中的碎塊散落后進入橢圓囊。一次耳石復位后, 50%～80%可以完全治愈,兩次復位治愈率達96%[31]

⑴手法復位 蔣子棟[32]認為醫生首先需要明確判斷患者是否為耳石癥，耳石脫落的責任半規管的側別，定位來自上半規管、水平半規管還是后半規管，耳石為單發還是多發，是管結石還是嵴帽結石，Dix-Hallpike試驗針對上半規管和后半規管，而Roll試驗針對水平半規管，通過相對應的復位手法迸行復位治療，才能達到良好效果。后半規管BPPV采用改良的Epley的管石復位法或Semont管石解脫法治療，上半規管采用反Epley管石復位法或深懸頭位。在HC-BPPV治療中，向地眼震型HC-BPPV一般采用Barbecue或Gufoni復位方法，背地眼震型HC-BP?PV復位方法主要采用甩頭治療、強迫體位、Gufoni或改良的Semont方法治療，治療難度明顯高于向地眼震型HC-BPPV，且復位效果明顯低于向地眼震型HC-BPPV。曹效平等[33]提出針對部分不宜行耳石復位治療的HC-BPPV患者或尚未開展耳石復位治療的單位，Brandt-Daroff練習可以作為一個實用、便捷且有效的補充治療手段。

⑵全自動前庭功能診治系統(SRM一Ⅳ)SRM一Ⅳ對肥胖、有頸腰部疾病、年齡較大或者有其他不適合轉頸的患者有應用價值。

⑶耳石復位聯合藥物治療 許多患者在通過規范的耳石復位法（canalith repositioning procedure, CRP)治療后，雖然眩暈和眼震消失，但仍有非特異性的頭暈、行走不穩感和漂浮感。Inagaki等[34]調查出現此種情況的比例為9.43%，這可能是因為脫落的耳石返回橢圓囊后使橢圓囊斑的敏感性發生了改變，造成大腦對雙側前庭神經的沖動信號重新糾正。亦有研究表明，年齡和復位前BPPV持續的時間是患者管石復位術后發生殘余頭暈的獨立危險因素[35]。復位次數≥3次者也易殘留頭暈[36]。PC-BP?PV可以依靠Epley手法復位獲得相對滿意效果[37]，而Epley手法復位聯合甲磺酸倍他司汀治療PC-BPPV的效果更好[38]。黎鵬[39]發現在中國人群中甲磺酸倍他司汀聯合Epley手法復位的效果超過單獨使用甲磺酸倍他司汀。葛利娜等[40]也報道倍他司汀可有效縮短BPPV手法復位成功患者殘余頭暈的持續時間并及時減輕患者殘余頭暈的嚴重程度。內耳供血障礙可以影響前庭橢圓囊斑的血液循環,引起或加重耳石脫落,引起或加重BPPV[41]。甲磺酸倍他司汀具有改善內耳循環和調整內耳毛細血管的通透性的作用，進而消除內耳淋巴水腫。許多老年患者因為各種原因存在腦缺血或血液粘稠度增高,銀杏葉制劑（金納多）可以通過多種途徑改善缺血癥狀,降低血液粘稠度[42],從而緩解或改善眩暈癥狀。溫晗光等[43]提出在準確判斷BPPV分型的基礎上，采用多次手法復位術治療并配合藥物治療，可提高BPPV的短期治愈率，縮短治愈時間。Kansu等[44]研究結果顯示，118例后半規管BPPV患者5年復發率為33.1%，其中53.8%的患者在前兩年內復發。Prokopakis等[45]對965例BPPV患者進行了74個月的隨訪，其中14.4%的患者復發，高齡、顱腦創傷、前庭病變是復發的影響因素。統計表明[46]，眩暈癥患者中37.5%會出現精神癥狀或心理異常，包括焦慮(14%)、軀體化障礙(15%)和抑郁(9%)，心理輔導和藥物干預是精神性眩暈治療最為重要的兩個方面。有文獻明確提出突聾繼發BPPV是影響突聾預后的重要因素，伴有BPPV的突聾患者聽力損失重、治療效果差，伴有BPPV意味著更廣泛和更嚴重的迷路損傷[47-48]。

⑷康復治療早在1992年，Epley[49]就提出，患者進行一些有意識的頭位活動刺激引起頭暈，讓大腦補償從患耳傳來的錯誤信息,但這種方法需要持續幾個星期并且會暫時加重癥狀引起患者抗拒治療。前庭康復治療（vestibular rehabilitation therapy，VRT）就是通過前庭適應、替代和習服，使外周前庭的病變部位產生代償反應，達到對眼動和姿勢控制的功能重塑的過程。該治療方法主要有視覺刺激訓練、習服訓練、替代訓練、平衡與步態練習等。在藥物和手術均無能為力的情況下，VRT成為非常重要的治療手段[50]。VRT可減輕眩暈的發作頻率和程度，還可增強患者的平衡能力，因此，VRT將會越來越受到國內外醫生和患者的重視及應用?？祻陀柧毜脑硎且罁袠猩窠浵到y對前庭系統的損傷具有可塑性適應能力，使機體能適應外周前庭不對稱的傳入信息，并對前庭反射產生適應性控制，從而改變前庭反射的時相和方向，達到治療前庭性眩暈的目的[51]。而VRT標準化和系統化的平衡功能檢測和訓練方法將成為未來康復治療領域的研究熱點。

(5)BPPV的外科治療 外科治療BPPV主要應用于反復發作性BPPV及難治性BPPV，主要包括4種手術方式：后壺腹神經切斷術，開窗術和后半規管填塞(去阻斷錯誤感覺信息的傳輸)及CO2激光半規管填塞術。

5 問題與展望

綜上所述，BPPV的病因及發病機制尚未完全明了，究竟是何種原因引起的耳石脫落，是單純的缺血缺氧造成，還是因老化神經的退行性病變引起的，抑或是多種機制共存，另外內淋巴液中正常的穩態環境被打破，即鈣濃度的增加而形成結石，亦就是說可能“耳石”并非全來自于耳石器官，此種情況是否可以解釋難治性BPPV等，將在今后的研究中找到BP?PV的病因及發病機制的突破口，以使BPPV治療做到有的放矢。

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Advances in research on morbidity and mechanism of benign paroxysmal positional vertigo

SHI Meijuan,MENG Qing,LV Zhe,LU Hong
Department of Otolaryngology,Second Hospital of Hebei Medical University

Benign paroxysmal positional vertigo is becoming increasingly familiar with clinicians.Advanced in studies on the morbidity and mechanism of benign paroxysmal positional vertigo will be reviewed in this paper.

R764.3

A

1672-2922（2016）04-521-5

2016-4-1）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.018

河北省衛計委醫學科學研究基金資助項目（ZL20140118）

時美娟，研究生，研究方向:內耳疾病的基礎研究

路虹，Email:wx_900804@163.com