前庭神經炎的研究進展

李遠軍 徐先榮

空軍總醫院航空航天眩暈診療研究中心（北京 100142）

·眩暈專輯·

前庭神經炎的研究進展

李遠軍 徐先榮

空軍總醫院航空航天眩暈診療研究中心（北京 100142）

前庭神經炎是引起急性眩暈發作的常見原因之一，可導致單側前庭功能障礙。其發病原因可能是潛伏于前庭神經節中的單純皰疹病毒被激活。大多單側發病，且多累及前庭上神經，而極少單獨累及前庭下神經,可能與其解剖結構有關。病史和查體、頭脈沖試驗、溫度試驗、前庭肌源性誘發電位檢測能實現分型診斷。對癥支持藥物只用于急性期緩解眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，類固醇激素(糖皮質激素)等藥物治療的效果還存在爭議，但可以減輕水腫，改善眩暈癥狀和促進前庭功能康復。而早期積極的前庭康復治療是使各類患病人群回歸正常生活、回歸社會不同崗位（包括飛行人員重返藍天）的最有效方法。本文就前庭神經炎在流行病學、臨床特征、病因學、相關檢查、診斷、鑒別診斷、病程、治療、醫學鑒定等方面的研究進展進行綜述。

前庭神經炎；病因學；前庭康復；醫學鑒定

Foundation:“Twelfth Five-Year”National Science and Technology Support Program(No:2012BAI12B02),General Program of PLA Logistics Department(No:CKJ14J013),Major Program of PLA Logistics Department(No:BKJ15J004),Standards-setting Program of PLALogistics Department(No:BKJ15B013).

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

前庭神經炎(vestibular neuritis,VN)又稱前庭神經元炎、病毒性迷路神經炎、急性單側前庭功能減退、急性單側周圍前庭神經病等，是單側前庭神經炎性病變而導致的疾病，典型表現是急性眩暈發作[1]，其臨床特征包括：眩暈、惡心、嘔吐、振動幻視以及身體不穩感等[2]；體征有朝向健側的水平扭轉性眼震；實驗室檢查顯示頭脈沖試驗（head impulse test,HIT）異常、冷熱試驗異常、前庭肌源性誘發電位(vestibu?lar-evoked myogenic potentials,VEMPs)消失或幅度降低等[3]。本文就VN在流行病學、臨床特征、病因學、相關檢查、診斷、鑒別診斷、病程、治療、醫學鑒定等方面的研究進展進行綜述。

1 流行病學

VN在人群中的發病率國內還未見報道，來自日本和歐洲的數據顯示VN的發病率為3.5-15.5/100, 000[4,5]。眩暈或神經內科門診中，VN患者占0.5%-9%[6-8]。一般來說，前庭上神經炎（superior ves?tibular neuritis）最常見（55-100%），同時累及前庭上、下神經少見（15-30%），僅累及前庭下神經更少見（3.7-15%）[9,10]。2-11%的VN患者復發[11,12]，10-15%的VN患者繼發良性陣發性位置性眩暈（BPPV）[13]。

2 臨床特征

VN患者大多表現為急性或亞急性的眩暈發作，伴惡心、嘔吐及不穩感。這些不適癥狀可突然出現，也可在數小時內逐漸發展而來。前驅出現的頭暈不適感可見于8.6-24%的患者[14,15]。VN發病前期或發病期間可能會伴有病毒感染疾病，如病毒性感冒、腹瀉等。其眩暈癥狀可在數小時內逐漸加重，并于發病24小時左右達最高峰[1]?；颊哳^部晃動可導致眩暈等不適感加重，發病后一般會選擇健側朝下閉眼側躺于床上休息。

半規管壺腹嵴受刺激可引起半規管對應平面的眼震，所以可根據VN患者的自發眼震方向來判斷受累的半規管[16]。如果3個半規管都受累，眼震混合呈水平扭轉性，其快相朝向健側。值得注意的是，VN的混合眼震一般都會包含垂直向上的成分，因為前半規管較后半規管更易受累。凝視眼震方向（即凝視健側），眼震幅度增大；而凝視患側，眼震幅度減小，但眼震方向不會變。眼震也會因水平方向搖頭、乳突或前額部的震動或過度通氣而加重[17]。眼震會引起周圍事物晃動的幻覺（即振動幻視）。眼震的慢相會產生轉動錯覺，也就是說左側VN患者的自發眼震方向為右向，會產生周圍事物向左側轉動的錯覺?；颊唠p腳并攏站立或行走時會有向患側傾倒的趨勢，但大腦會通過視覺及本體覺系統來調節這種不平衡感[18]。

3 病因學

前期或同期出現的病毒感染作為VN的誘因被廣大學者接受[15]。然而患者血清病毒抗體檢測結果、癥狀或體征局限，并不支持病毒系統感染這一假說[15]。有研究指出潛伏于前庭神經節中1型皰疹病毒（HSV-1）的再激活，可能是VN的主要發病原因[19]。VN患者尸檢資料表明，2/3的患者前庭神經節細胞中可檢測到HSV-1 DNA的表達，伴隨CD8+T淋巴細胞、細胞因子和炎癥趨化因子的聚集,表明這些患者前庭神經節中存在HSV-1的潛伏感染[20]。更有研究指出，小鼠前庭神經節細胞接種HSV-1后會引起前庭功能障礙[21]。其他可能的發病機制包括自身免疫學說和前庭微循環障礙學說[7]。

前庭上神經炎多發，即VN更易累及前半規管、水平半規管以及橢圓囊[22]，這可能歸因于前庭上神經和前庭下神經的解剖學差異[23]。前庭上神經走行的骨性通道長度是前庭神經總干長度的7倍之多，且其伴行血管走行空間較干支和前庭下神經相對狹窄，所以前庭上神經更易出現受損水腫和伴行血管堵塞缺血[23]。有研究發現，前庭上神經炎和前庭下神經炎發病率的差異并不因HSV-1感染部位的改變而有所變化，從而證實解剖學差異是兩者發病率不同的根本原因[24]。

4 相關檢查

肉眼可見的眼震見于VN急性期。眼震描記圖可以記錄并定量分析眼震強度。三維影像眼震描記已在臨床應用，可記錄眼震方向及速度。HIT可以顯示各個不同半規管的功能狀態，該試驗簡單易行，其診斷準確度也被臨床廣泛接受[25]。但HIT也有假陰性，特別是當病變局限于神經側支[26]，或已被眼球補償性掃視掩蓋時[27]。有研究指出，HIT結果可作為VN痊愈過程的預測指標，大約80%持續存在眩暈癥狀的患者，其HIT結果為陽性；而無眩暈癥狀的患者，其HIT結果為陽性者僅占10%[28]。

冷熱試驗異常常作為VN的診斷依據，但是冷熱試驗僅能評價水平半規管的低頻功能狀態（約0.003Hz）[1]，在不累及水平半規管的前庭上神經元炎患者中，其冷熱試驗結果可無異常[29]。Lee等分析了893名VN患者資料，排除14個單純的前庭上神經元炎及14個缺乏后續檢查資料的患者，發現4名VN患者發病初期（2天內）冷熱試驗是正常的，3-6天后復查冷熱試驗才表現出單側前庭功能減弱。提示我們對于懷疑為VN的患者，其急性期正常的冷熱試驗結果也許并不可信，需要結合臨床和其他前庭功能檢查結果確定診斷[30]。

雖然前庭頸部肌源性誘發電位（cVEMP）和眼部肌源性誘發電位（oVEMP）的參考常值仍存在爭議[31]，但VEMPs已成為評價前庭耳石器功能的重要指標[32]，cVEMP和oVEMP可以分別評估球囊和橢圓囊的功能狀態，從而對VN進行更加精確地分型診斷。cVEMP和oVEMP的異常分離值可以為確定患側提供重要的參考依據，即前庭上神經元炎表現為oVEMP異常而cVEMP正常，可據此對VN做出分型診斷[33]。VN患者的前庭眼反射（VOR）不對稱，在轉動過程中，患側VOR增益降低，正常側不變[34]。

釓造影核磁顯像直接觀察前庭神經病變也是可以考慮選擇的檢查方法[35]。

5 診斷

VN患者臨床表現不盡相同，但其標志性癥狀一般包括：突發性持續性眩暈，伴惡心、嘔吐，站立時有倒向患側的趨勢、朝向健側的水平扭轉性眼震，檢查顯示冷熱試驗異常,主觀垂直視覺異常，患側VEMPs下降或缺失等。隨著各種前庭功能檢查技術的發展，現在已經能夠準確地評估三個半規管、橢圓囊和球囊的功能，并對VN進行亞型劃分。

前庭上神經炎是最常見的類型[22]。其自發眼震一般為水平扭轉性或上升性，眼震的軸線沿水平半規管方向或介于前半規管與水平半規管之間。前庭功能檢查示：視覺扭轉、主觀垂直視覺異常；HIT異常；冷熱試驗異常；oVEMP異常，但cVEMP和聽力正常[1,36]。

前庭下神經炎很少見[37]。特征表現不典型，診斷比較困難，往往易被誤診為中樞病變[38]。其自發眼震是旋轉性、下降性的，其眼震軸線與受累的后半規管方向平行[29]。前庭功能檢查表現為cVEMP異常，而前半規管和水平半規管方向上的HIT無異常，同時冷熱試驗、主觀垂直視覺，及oVEMP大多在正常范圍內[37]。

6 鑒別診斷

前庭神經的外周缺血病變可引起類似的急性期癥狀[39],但現今的影像診斷技術尚不能明確診斷單發的前庭神經供血血管的梗死[40]。一般情況下，引起急性前庭紊亂癥狀的梗死灶位于小腦前下動脈[41]。單純的前庭神經供血血管梗死非常少見，通常伴隨耳蝸血管支病變，導致聽力變化。對于48小時內發生的腦干或小腦的微小梗死灶，即便是彌散加權MRI也存在12-20%的假陰性，因此一系列的鑒別檢查顯得尤為重要[42]。對于中樞性血管梗塞產生的眼震和眩暈癥狀，僅依靠床旁檢查不容易與VN進行鑒別。但是中樞性眩暈的眼震方向會發生變化，可作為簡單的鑒別依據[43]。多發硬化癥或腔隙腦梗累及第八對腦神經，會引起類似于VN的癥狀[44]。同時，還需要考慮到前庭膜迷路病變的可能，其臨床表現和一些檢查結果易與VN混淆，鼓室內注射激素治療有效可作為鑒別依據[45]。VN復發的情況很少見，對于多次出現的疑似VN癥狀，需要考慮其他疾病[46]。

7 病程

對于大多數VN患者，眩暈不適感和靜態異常表現會在發病幾天后顯著改善，并在接下來的數周內逐漸恢復正常[1]。起初，急性期表現消失可能是中樞代償的結果，并不是患側功能恢復。自發性眼震消失是中樞代償的一個標志，該過程大約需要3周[47]。動物實驗研究發現，中樞代償有賴于患側前庭神經核發放神經沖動，使左右兩側前庭神經沖動傳導達到再平衡[3]。之后，損傷側前庭功能得到一定儲備，其眼震可能會改變方向（即朝向患側）[48]。盡管VN患者一些靜態異常表現會很快代償消失，其動態（運動狀態或前庭刺激下）平衡障礙可能會持續很長一段時間或一直存在[36]。有研究發現，靜態前庭功能異常（自發眼震、垂直視覺異?；蛐币暎┐蠖紩诎l病后3個月內消失，而一些動態前庭功能障礙（HIT異常、搖頭眼震、振動眼震以及冷熱試驗代償不良）在發病1年后仍可見于30%的VN患者[36]。兒童，特別是青少年罹患VN，其后遺異常持續時間可能會更長[49]。

VN復發可見于2-11%的患者[12]，同時10-15%的VN患者可于病愈幾周內繼發BPPV[13]，提示耳石可能因前庭迷路炎癥而變松動。也有一些VN患者會持續存在頭暈不適、不平衡感及要跌倒的錯覺等后遺癥狀，但其前庭功能檢查結果可能已恢復正常。

8 治療

VN的臨床處理措施包括：眩暈和惡心、嘔吐等對癥治療；病因學治療；前庭康復治療。

VN患者急性期惡心、嘔吐和眩暈癥狀持續不緩解，可短暫應用前庭抑制劑，但不可長期使用，因該類藥物延遲中樞代償的建立[50]。

根據VN病毒感染學說，臨床上應用抗病毒和甾體類藥物。但是，甾體類藥物的療效存在爭論。一項循證醫學綜述認為：尚無充分的證據支持VN急性期應用激素。其中4項臨床試驗對比分析了口服激素與安慰劑的療效，結果顯示口服激素對VN患者發病1個月后的溫度試驗結果有影響，但對12個月后溫度試驗結果，24小時眩暈改善情況，以及1、3、6、12個月眩暈障礙量表評分無影響[51]。最近一項隨機對照研究發現，地塞米松靜脈滴注可顯著改善VN患者3度眼震及眩暈障礙量表評分結果[52]。但同時也有研究指出，地塞米松靜脈滴注并不能改善VN患者的惡心等不適癥狀[53]。

具有針對性的前庭康復治療可顯著提高前庭中樞代償能力[47]。搖頭固視、交替固視、分離固視和反向固視等外周康復治療可改善受損的凝視功能。頭動訓練、平衡協調訓練、靶向移動訓練和行走訓練可重新建立前庭反射，提高前庭位置覺和視覺反應能力?；颊呙刻煨枰毩?次，每次訓練至少持續30分鐘[54]。

9 醫學鑒定

前庭功能與航空航天飛行的關系極為密切[55]，飛行人員患前庭神經炎并非少見[56,57]，治療結束后還應對其進行職業勝任能力的評價，即職業航空醫學鑒定，簡稱醫學鑒定[58,59]。在周圍性眩暈中，前庭神經炎復發的風險最小，患前庭神經炎的飛行員在治愈后恢復飛行的可能性也較大，在美國空軍特許飛行標準中，對于FC1和FC2類（相當于飛行學員及現役飛行人員）申請特許者，可以飛行合格，前提條件是癥狀消失，前庭功能正常[60]。我軍對患前庭神經炎飛行人員的醫學鑒定原則是：①單次發作型，經3～6個月地面觀察，如前庭功能正常則飛行合格；單側前庭功能減弱但代償良好，雙座機飛行人員個別評定。飛行學員從嚴掌握。②多次發作型，按發作性眩暈結論為飛行不合格[57]。

需要指出的是，前庭神經炎醫學鑒定的難點在于，單座殲（強）擊機飛行員單側前庭功能減弱未恢復正常而對其代償狀況的評價。來自以色列空軍的資料顯示，對18名前庭神經元炎的飛行員進行11-48個月的隨訪，沒有一人有任何癥狀，但經過全面的床邊檢查和實驗室檢查發現，其中60%仍有前庭功能不全的表現[56]。我軍14例患前庭神經炎的飛行人員，均在1-3個月內癥狀消失或改善，但在患病1年后復查前庭功能，有4例仍存在前庭功能減弱[57]。因此，對患前庭神經炎的飛行人員，恢復飛行之前必須進行全面的前庭功能評價，特別是代償狀況的準確評價。此外，由于少部分前庭神經炎繼發BPPV，對于該類飛行人員的醫學鑒定還應結合BP? PV的鑒定原則綜合評定[59,60]。

10 展望

盡管VN的研究取得了長足的進步，包括病因學的認識、HIT和VEMPs等檢測技術的發展為診斷分型提供了可能、影像學檢查在診斷和鑒別診斷中的價值、激素和鎮靜劑在治療中的新認識等，但仍有許多內容，特別是前庭康復基線評估（眩暈問卷量表的合理設計，溫度試驗、HIT、前庭自旋轉試驗、VEMPs、主觀視覺垂直線檢查、動態平衡儀檢測、影像學檢查等的合理應用）、康復方案設計及選擇策略、前庭代償狀況的精確評估等還需深入探討，課題組正在開展此方面的研究，目的是使前庭神經炎患者達到前庭功能代償的良好狀態，使不同人群回歸到正常生活和不同的社會崗位（老年人回歸完全自理的生活狀態、中青年回歸到良好的工作和學習狀態、飛行人員能夠重返藍天）。

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Advances in diagnosis and treatment of vestibular neuritis

LI Yuanjun,XU Xianrong
Aerospace Vertigo Clinical Research Center,PLA Air Force General Hospital,Beijing,China(100142).

Vestibular neuritis is one of the most common causes of acute spontaneous vertigo.Vestibular neuritis is ascribed to acute unilateral loss of vestibular function,probably due to reactivation of herpes simplex virus in the vestibular ganglia.Vestibular neuritis preferentially involves the superior vestibular labyrinth and its afferents.Accordingly,the function of the posterior semicircular canal and saccule,which constitute the inferior vestibular labyrinth,is mostly spared in vestibular neuritis due to the anatomical difference.The clinical features,head impulse test,caloric paresis and cervical/ocular VEMPs can be used for sub-type diagnosis.Symptomatic medication is indicated only during the acute phase to relieve the vertigo and nausea/vomiting.The efficacy of topical and systemic steroids requires further validation.Vestibular rehabilitation is the most effective way for vestibular neuritis patients to return to their own normal life,especially for pilots.This review focuses on the epidemiology,clinical feature,etiology,evaluation,diagnosis,differential diagnosis,disease course, treatment and medical evaluation of vestibular neuritis.

Vestibular neuritis;Etiology;Vestibular rehabilitation;Medical evaluation

R764.41

A

1672-2922（2016）04-515-6

2016-7-30）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.017

“十二五”國家科技支撐計劃課題(2012BAI12B02）、全軍后勤面上項目（CKJ14J013）、全軍后勤重點項目（BKJ15J004）、全軍后勤標準制定項目（BKJ15B013）

李遠軍，學士，住院醫師，研究方向：眩暈疾病。

徐先榮，Email:xuxianrongkz@sina.com