水平半規管良性陣發性位置性眩暈

洪淵 焉雙梅 吳子明 楊旭

航天中心醫院（北京大學航天臨床醫學院）神經內科（100049北京）

·眩暈專輯·

水平半規管良性陣發性位置性眩暈

洪淵 焉雙梅 吳子明 楊旭

航天中心醫院（北京大學航天臨床醫學院）神經內科（100049北京）

良性陣發性位置性眩暈(Benign Paroxysm Positional Vertigo，BPPV)是一種陣發性、由頭位變動引起的伴有特征性眼震的短暫發作性眩暈，是最常見的前庭疾病。后半規管BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Posterior Semicircular Canal，PSC-BPPV)是最常見的BPPV類型，臨床上推薦Dix-Hallpike試驗作為診斷PSC-BPPV的“金標準”，Epley法是目前治療PSC-BPPV最有效的復位方法。水平半規管BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Horizontal Semicircular Canal，HSC-BPPV)發病機制復雜，是僅次于PSC-BPPV的常見BPPV亞型，其實際發病率可能被低估。臨床實踐中，HSC-BPPV其診斷與復位治療方法與PSC-BPPV均不相同。本文即圍繞HSC-BPPV研究的發展史及流行病學、分類、病因、發病機制、診斷及治療復位方法的相關進展做一綜述。

水平半規管；良性陣發性位置性眩暈；診斷；定側

1 研究發展史及流行病學

1985年，McClure[1]報道了7例無中樞損傷證據、Dix-Hallpike試驗發現為向地性眼震（眼震跳向地面）的患者，首次提出水平半規管BPPV的概念和臨床特點，此后HSC-BPPV逐漸受到關注。1995年，Baloh等[2]報道了背地型的水平半規管BPPV，即在仰臥位側向轉頭時，出現的朝向天花板的水平眼震。

HSC-BPPV是僅次于PSC-BPPV常見的BPPV亞型[3]，女性發病率較高[4]，多數患者的發病年齡在50～70歲之間[5]。不同文獻報道HSC-BPPV占BPPV的比例存在較大差異，5%-30%不等[6,7]。2006年，Ca?kir等[8]回顧分析了169例BPPV患者，發現39%的HSC-BPPV患者在接受Dix-Hallpike試驗時誘發出眩暈與水平眼震，此外有1.8%的患者存在后半規管與水平半規管同時受累，這部分不典型的HSC-BP?PV患者容易被誤診或漏診。另外，不少學者[7,9]發現HSC-BPPV在頭暈診所登記的數量，往往與患者從癥狀發作到診斷的平均間隔時間成反比，候診時間過久會導致部分早期自行緩解的病例未能及時納入統計。推測，可能由于HSC-BPPV較其他類型BPPV更易自發緩解?；谏鲜龆喾N因素，HSC-BPPV的實際發病率很可能被低估[6,10]。

2 分類與病因

有關HSC-BPPV的分類:（1）按發病原因分為原發性HSC-BPPV和繼發性HSC-BPPV；（2）根據發生機理分為HSC-BPPV嵴帽結石型和HSC-BPPV管結石型；（3）根據誘發的眼震方向分為：向地性HSC-BPPV和背地性HSC-BPPV。

HSC-BPPV病因尚未完全明確，依據病因可分為原發性和繼發性。原發性HSC-BPPV無明確原因，如勞累、情緒緊張時可誘發。繼發性BPPV常繼發于頭部外傷、前庭神經炎[11]、內耳疾病[12]、服用避孕藥[13]、骨質疏松和骨量減少[10]。以往的研究發現，隨著耳石復位方法的廣泛使用，因復位不當而轉換為的HSC-BP?PV也成為復位治療的常見并發癥之一，據統計在接受Epley法復位治療的PSC-BPPV患者中，轉換為HSC-BPPV或前半規管BPPV的比例約為6%[14]。

3 發病機制

3.1 管結石癥學說

該學說由Hall等[15]于1979年所提出，認為退變的耳石碎片在半規管內淋巴中自由浮動，當處于激發頭位時，耳石的運動引起內淋巴液的流動，牽拉壺腹嵴頂使其產生移位，引起眩暈和眼震。繼續保持頭位不變，內淋巴液流動停止，嵴頂回至中間位，眩暈和眼震停止。反復進行激發頭位時，管石散開，在管內往返移動的次數減少，從而使眩暈感和眼震減弱或不發生。此類患者占HSC-BPPV的大多數。很多學者認為[4,16,17]管結石癥引起的眼震多為向地性一過性眼震，即患者處于仰臥位時頭向左右兩側轉動，誘發出的眼震方向與轉頭方向是一致的。不過當游離耳石懸浮于水平半規管前臂時，由于前臂呈外高內低位，“管石癥學說”同樣也可以用于解釋背地性眼震的產生，一旦前臂耳石移位進入半規管后臂，眼震形式可轉換為背地性眼震。

文獻報道部分患者可表現為持續的向地性眼震[18,19]，其產生機制可能與各種因素造成嵴帽比重下降有關，由于受累側壺腹嵴帽比重低于內淋巴比重，其對重力敏感性變化而產生持續向地性DCPN，即所謂“輕嵴帽”(1ight cupula)理論[20]?！拜p嵴帽”的產生機制尚不明確，研究表明通常見于內耳低灌注等情況，如可逆性的突發感音神經性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL），可能與嵴帽合成分泌至內淋巴液中的大分子物質失調有關[18]。

3.2 嵴帽結石癥學說

該學說由Schucknecht[21]在1969年所提出,該學說往往也稱為“重嵴帽”(heavy cupula)理論，其認為脫落的耳石在橢圓囊囊斑周圍的移行細胞和暗細胞表面，一般被暗細胞吸收，存在病變時，耳石脫落增加及吸收障礙。變性的耳石從橢圓囊斑處脫落，沉積(掉落)于半規管的壺腹嵴頂，打破了壺腹嵴頂與內淋巴液平衡的狀態，使壺腹嵴對重力的敏感性增加。當處于激發頭位時，引起眩暈和眼震。多篇文獻[4,16,17]研究表明嵴頂結石癥引起的眼震為背地性持續性眼震，即患者仰臥位時頭向左右兩側轉動，誘發的眼震方向與轉頭方向相反。

3.3 持續向地性和持續背地性眼震的轉換機制

有關向地性和背地性眼震的轉換機制目前還不明確。國外Jung[22]研究認為持續向地性眼震轉換為持續背地性眼震的機制目前有兩種解釋：1.隨著內淋巴穩態的過度代償，內淋巴特定的比重增加而產生SSNHL側的輕嵴帽；2.輕的耳石碎片粘附在嵴帽上產生了“重嵴帽”。相對地，持續性背地性眼震轉換為持續向地性眼震的機制目前也有兩種解釋：1.由于耳石的退化變性，使粘附在嵴帽上的耳石顆粒退變成輕的耳石碎片；2.內淋巴比重的下降從而導致產生了相對的“重嵴帽”。這種情況見于產生輕嵴帽的內淋巴液體穩態過度代償之后。

4 HSC-BPPV臨床表現

HSC-BPPV發病突然，患者常在在床上轉頭或翻身，也可在床上躺下時誘發眩暈及眼震，常伴有失衡感，走路不穩，惡心、嘔吐，部分患者還可伴有振動幻視。HSC-BPPV患者多數有1～5秒的潛伏期，少數無潛伏期；眩暈及眼震多持續在10～60秒，一般≤2分鐘。

5 診斷

5.1 診斷HSC-BPPV

絕大多數患者都有上述典型的病史，可作為重要的診斷依據。除此之外，在動態位置試驗的過程中，多數患者會出現與受累半規管相對應的特征性眼震，其中管結石癥所致的眼震為向地性；嵴頂結石癥所致的眼震為背地性。

5.1.1 仰臥側頭試驗(supine roll test，SRT)又名Pag?nini–McClure法，該試驗是由Pagnini等[23]在1989年提出，是目前臨床上針對HSC-BPPV使用最廣泛的體位誘發試驗，通過辨別患者從仰臥位向兩側轉頭時誘發出眼震強弱差異來判定患側。具體步驟：患者取平臥位，然后分別向兩側轉頭90°，再回到平臥。水平眼震在患者頭轉向左右其中任一側時出現，并且在兩個位置時患者的眼震要么朝向地面（向地性眼震）要么朝向天花板（背地性眼震）[1,24]。HSC-BPPV管結石型在雙側變位檢查中可誘發眼震持續時間＜1 min的向地性或背地性水平眼震，HSC-BPPV嵴帽結石型在雙側變位檢查可誘發眼震持續時間＞1 min的背地性水平眼震。與PSC-BPPV相比，HSC-BPPV體位試驗誘發出來的眼震通常持續的時間更長，疲勞性更小，潛伏期更短[20]。

5.1.2 Dix-Hallpike試驗 該試驗方法自1952年首次被提出并被用于診斷BPPV，是診斷BPPV的標準之一。具體步驟[25]：患者位于檢查床上取正坐位，檢查者位于患者身旁，雙手把持患者頭部向一側轉45°，保持此頭位不變，使患者快速躺下呈仰臥位，頭懸垂于床下30°，此時注意觀察患者的眼震。如果患者出現扭轉性眼震即為陽性。多數后或者上半規管BP?PV患者在該檢查時會有陽性表現。部分HSC-BPPV患者有時在該檢查時可引出水平性眼震，有助于HSC-BPPV的診斷[26]。

5.2 HSC-BPPV的定側

在實際臨床工作中，HSC-BPPV定側是非常重要的。在詳細地詢問患者病史，并進行SRT等檢查，結合Ewald第二定律，多能明確診斷HSC-BPPV的患側。但仍有部分患者HSC-BPPV患側不能被確定，尤其是在背地性HSC-BPPV患者中，那些進行SRT時所誘發的兩側眼震強度差異并不顯著，有時很難直接判定患側[27]。目前已有的判定HSC-BPPV患側的方法有以下幾種：

5.2.1 Ewald第二定律

Ewald在21世紀初提出該定律，內容為：在水平半規管，運動引起內淋巴向壺腹流動時引起興奮性反應，反之則為抑制性反應。由此可推論出，向地性眼震患者向患側轉頭時眼震強于向健側轉頭，背地性眼震患者向健側轉頭時眼震強于向患側轉頭[28]。

5.2.2 假性自發性眼震(pseudo-spontaneous nystag?mus，PSN)該判定HSC-BPPV患側的新的臨床特征是由Asprella—Libonati[28]在2005年提出，隨后在2008年又對其進行了進一步的闡述[29]，具體步驟：患者保持頭與軀干在同一軸線的正坐位時，水平半規管與水平面約呈30°，此時耳石可在傾斜的半規管中緩慢浮動，出現向地性眼震的患者PSN朝向健側，出現背地性眼震的患者PSN朝向患側。

5.2.3 低頭—抬頭試驗(bow and lean test，BLT)BLT是由Choung等[30]在2006提出，具體步驟：首先確定患者在仰臥位時引起HSC-BPPV的類型：嵴頂結石型或管結石型；之后讓患者坐位時低頭超過90°，觀察眼震方向（低頭位眼震，bowing nystagmus，BN）；患者依然保持坐位，向后仰頭超過45°，觀察眼震方向(仰頭位眼震，leaning nystagmus，LN)。若為嵴頂結石型HSC-BPPV，患耳位于BN的對側，LN的同側；若為管結石型HSC-BPPV，患耳位于LN的對側，BN的同側。

5.2.4 坐—臥位試驗(seated supine positioning test，SSPT)Nuti等[31]在1996年提出SSPT，即當患者由坐位變為仰臥位，且頭部彎曲30°時，可以誘發坐—臥位眼震(seated supine positioning nystagmus，SSPN)，原為向地性眼震的HSC-BPPV患者此時誘發的眼震朝向健側，而原為背地性眼震的HSC-BPPV患者此時誘發出的眼震則朝向患側。

5.2.5 眼震消失頭位(null—point position，NP)：該方法適用于背地性DCPN患者，是由Bisdorff[32]在2001年提出的，具體步驟：患者處于仰臥位并向一側轉頭90°，誘發出背地性眼震后，緩慢向對側轉頭，在距正中頭位10°至20°的位置，若出現眼震消失，則判定同側為患側。

在上述判定HSC—BPPV患側的方法中，Ewald第二定律是最主要的判定患側的方法，是判定患側的首選。PSN、BLT、SSPT、NP等則用于通過SRT和Ewald第二定律不能明確診斷的情況下，屬于輔助的判定患側的方法。這些用于輔助診斷的體征被稱為“次要定位體征”(secondary signs of lateralization，SSL)[27]。

6 治療

目前手法復位仍是目前治療HSC-BPPV的主要方法。國外Kiyoshi[33]研究表明，重嵴帽型HSC-BP?PV患者手法復位效果明顯，而輕嵴帽型運用手法復位則效果不佳。眩暈，惡心，嘔吐等癥狀嚴重、發作頻繁時可以使用一些藥物緩解癥狀，急性發作期必要時給與止暈止吐治療。若經藥物治療與手法復位后患者眩暈癥狀并未明顯好轉且疾病的發作已經嚴重影響了患者的生活質量時可考慮行手術治療。繼發性HSC-BPPV患者相對應的手法復位依然有效但病因治療更為關鍵，HSC-BPPV有兩種類型——其中一種是向地性眼震，另一種是背地性眼震，不同的眼震類型其復位手法也不相同。

6.2.1 針對向地性眼震

（1）翻滾復位法(barbecue roll maneuver，BRM) 20世紀90年代初Baloh等[34]與Lempert[35]先后報道該法用于治療HSC-BPPV。具體步驟：患者由坐位變成平臥位，頭向健側轉90°，軀體由平臥變成俯臥，頭繼續向健側轉90°；頭部繼續向健側轉90°，此時軀體為患側側臥位；再轉90°回到平臥位。每個體位均待眼震和眩暈消失后再進行下一體位，整個過程頭部轉動共360°。(Lempert法轉頭3次共計270°)完成上述動作后迅速坐起。有文獻報道經過第一個循環后，74%的患者癥狀緩解，第二個循環后緩解率提高到80%，第三個循環后提高到85%[36]。

（2）Vannucchi’s強迫長期位置法 由Vannucchi等[37]提出，該法主要針對管石癥患者，具體步驟：讓患者向健耳側側躺持續大約12個小時，以確?；紓人桨胍幑軝E圓囊開口始終向下，使耳石在重力作用下返回橢圓囊。有報道其復位成功率達90%[38]。這種方法適用于有嚴重癥狀的患者，或者連續的位置變化后癥狀又加重的患者，以及不確定側別的患者。如果長期躺向一側未見好轉，患者可以試著躺向另一側，持續12小時。

（3）Gufoni’s法 又名反Gufoni’s法，具體步驟[39]：患者正坐位，目視正前方，患者快速側臥于健側并保持這樣的位置1-2分鐘，直到誘發出來的眼震減弱或者消失。然后頭快速向朝向地板的方向旋轉45°，并保持這樣的位置1-2分鐘，，眩暈消失后讓患者坐起。Gufoni法治療向地性DCPN患者復位效率較高，單次循環成功率可達78.1%-86%，兩次循環成功率可達93%-100%[40-43]。

6.2.2 針對背地性眼震

（1）Appiani法 又名正Gufoni’s法，具體步驟[44]：患者正坐位，目視正前方，然后快速躺向患側，保持這樣的位置1-2分鐘，直到眼震消失或者明顯減弱。然后頭快速向朝向天花板的方向旋轉45°，并保持這樣的位置2分鐘，眩暈消失后讓患者緩慢坐起。這種手法可以把臨近或者粘附在水平半規管長臂上的壺腹嵴帽上的耳石碎片移動至半規管更靠后的位置，這樣耳石碎片就可能會掉入前庭。

（2）搖頭法 具體步驟[45]：左右搖頭15秒，每秒2個回合。一項隨機試驗顯示搖頭法和正Gufoni’s法對癥狀的緩解率分別為62%和73%，而對照組，一項假性手法復位的癥狀緩解率則只有35%。另外，在一個月之內，這些手法的效果（在第一次治療時，每一種手法多達兩次）要比假性手法復位的效果明顯[46]。

7 小結

HSC-BPPV是僅次于PSC-BPPV的常見BPPV亞型，其實際發病率可能被低估。SRT仍是目前診斷HSC-BPPV最常用的位置性誘發試驗，但對于SRT無法判定患側的患者，則可使用SSL進行定側。在臨床工作中，也可以根據患者病史，如一側耳朵有聽力下降或者耳鳴等病變，也可以幫助我們定側。HSC-BPPV復位治療種類眾多，需要根據(向地性或背地性)和患者實際情況選擇復位方法，合適的復位方法不僅能夠提高診療效率，也可減輕患者在復位過程中出現的不良反應，提高治療依從性。

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Horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo

HONG Yuan,YAN Shuangmei,WUZiming,YANG Xu
Department of Neurology,Hospital of Aerospace Center/Aerospace Clinical Medical College of Peking University,Beijing 100049

Benign paroxysmal position vertigo(BPPV)is a paroxysmal short episode of vertigo caused by head position changes accompanied by characteristic nystagmus,and the most common vestibular disorder.Posterior semicircular canal BPPV(-BPPV)is the most common type of BPPV.Dix-Hallpike test has been recommended as a"gold diagnostic standard"for PSC-BPPV and Epley maneuver is the most effective method for treating PSC-BPPV.Horizontal Semicircular Canal BPPV(HSC-BPPV)is second common only to the PSC-BPPV,although its actual incidence may have been underestimated.However,Diagnosis and treatment of HSC-BPPV are not the same as PSC-BPPV.History,research,epidemiology,classification,etiology,pathogenesis,diagnosis and treatment developments relevant to HSC-BPPV are reviewed in this article.

Horizontal semicircular canal;Benign paroxysmal positional vertigo;Diagnosis;Lateralization;

R764.3

A

1672-2922（2016）04-490-5

2016-8-15）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.012

洪淵,研究生在讀,研究方向:眩暈方向

楊旭，Email:xuyanghangtian@163com