中醫對登革熱的研究進展

陳騰飛劉清泉△（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京100010；2.中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京100010）

·綜述·

中醫對登革熱的研究進展

陳騰飛1，2劉清泉1，2△
（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京100010；2.中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京100010）

中醫參與登革熱治療研究歷史悠久，筆者對相關文獻進行了分析研究，從登革熱的病名、病機演變、分期分型、治則治法、方藥選用、護理、科研現狀7個方面總結了登革熱的研究成果，并對研究中存在的一些問題進行了簡單探討。

中醫登革熱溫病研究進展

登革熱的發現已有二百余年歷史，我國于1873年在福建廈門首次發生登革熱流行［1］。此后登革熱每隔數年即在我國東南沿海地區暴發流行一次。2013年廣州、西雙版納兩地曾有登革熱暴發流行，2014年再次出現登革熱暴發流行，此與以往的發病間隔規律不同，而且發患者數達到了近十余年來的最高峰［2］。目前西醫學對于本病至今仍無特效療法［3］，而中醫學在我國已有幾千年歷史，歷史上歷次瘟疫的流行都有中醫藥參與救治，故筆者搜集中醫藥治療登革熱相關報道匯總分析如下。

1　登革熱的中醫病名

登革熱在清代以前中醫文獻中無相對應的中醫病名，多數醫家認為其屬中醫溫病學中的“瘟疫”范疇；何炎燊認為本病屬疫病范疇，而未明確說明屬溫病學中之“瘟疫”，何氏云“按傷寒、溫病治法皆效”［4］；對于個別散發于秋季者，彭勝權認為可稱為“伏暑秋發”［5］。

對于本病更具體的病名，有的醫家根據臨床癥狀特點將之歸為“疫疹”［6-7］；部分醫家根據發病季節和證候特征，分屬于“暑熱疫”“濕熱疫”“暑濕夾癘”“伏暑”等［4，8-9］。當疫邪和濕熱相互交織于中焦，熱邪迫膽汁外溢肌膚而黃疸，則可稱為肝瘟［10］。徐家明認為中醫學未提及此病名，而溫病學專著中有“暑濕”“暑溫”“暑疫”以及“疫疹”的論述，可能在一定程度是也包括登革熱在內［11］。還有醫家將本病歸為溫病范疇，未談及其是否屬于瘟疫［12］，茲不詳述。對于登革熱之中醫病名，歸屬“疫病”已可達成共識，若將疫病再分溫疫、寒疫，登革熱的歸屬似乎歸為溫疫者多。進一步定病名，根據病癥定為“疫疹”者，更為醫界所接收。但筆者認為，登革熱作為時時可能出現暴發流行的疾病，必須有一個準確的中醫病名，而中醫病名的設立一定要謹慎，因為病名會影響到臨床醫家的辨治思路，比如定位為“溫疫”，可能對于《傷寒論》方在此病治療中的意義會被極大地忽視。

2　登革熱的病機演變

對于登革熱的認識，諸多醫家提到了疫毒致病，劉仕昌認為熱毒壅盛、毒瘀交結為主要病機，瘀既是熱毒的病理產物又能成為新的致病因子，從而會阻滯營衛氣血的正常運行并導致發熱，如果毒瘀再進一步深入阻于經絡血脈，會使血溢脈外竄達肌膚而致皮疹及種種出血［9］。一些醫家參考了現代醫學知識，認為登革熱病機特點為疫毒內侵，毒邪內盛而致發熱，熱又與毒邪互結，耗氣傷津迫血妄行，從而出現心、肝、腎、腦、胃腸等臟腑功能失?；驅嵸|損害［7，13］。

對于登革熱傳變規律與傳統衛氣營血傳變的關系不能達成共識。一些醫家認為登革熱的病變發展一般是遵循溫病學中的衛氣營血4個階段來傳變的［10-11，14］。一些醫家認為本病雖有衛氣營血傳變的規律可循，但發病急、傳變快，初起病在衛分，見惡寒發熱，很快就出現熱毒熾盛，深入營血，損傷血絡，出現斑疹，或者發病之始［8，15］，即衛、氣、營、血癥兼見。有的醫家明確提出本病不按衛氣營血傳變，如何養中等認為本病的傳變具有快速性和跳躍性，衛分時間短，氣分之后熱退而入血分，有熱退病進之勢［16］；何炎燊認為其所治療的1985年東莞地區之登革熱不按衛氣營血傳變，亦不屬于伏邪由里出表［4］。

此外，尚有根據登革熱的不同證型而有不同傳變規律之論述，如彭勝權認為歸屬濕熱疫的應是，感受的濕熱疫毒從口鼻肌腠入侵人體，伏藏于半表半里的膜原之間；而屬于暑燥疫的則是由暑燥疫毒引起，暑燥疫毒邪氣從口鼻肌膚侵襲肺胃，而病勢則可充斥機體內外［5］。劉仕昌認為可以按衛氣營血傳變也可以出現表里九傳［9］。

3　登革熱的分期分型

按登革熱病程進展分期的，黃穆成氏分成了四期和二癥，四期分別是發熱、出血、休克、恢復四期（筆者按：出血期和休克期可合為中期），二癥為多尿癥、少尿癥（筆者按：少尿癥、多尿癥是便于把握各期方藥選用的一個經驗指標，而非分期）［6］。根據中醫理論來分證型的，彭勝權［5］、梅廣源［17］、林德生［18］分濕熱和暑熱二型，每型各分輕重。劉仕昌分為衛氣同病、氣分熱盛、氣血兩燔、毒犯心腦、瘀毒交結、余邪未清［9］。何世東分型為衛氣同病、氣分熱盛、濕熱留連、氣血兩燔、內陷心包、瘥后調理［12］。2006年初秋季節廣州中醫藥大學第二附屬醫院急診科共收治登革熱患者31例，張國雄等根據中醫證候標準分析發現，衛氣同病70.97%、邪遏膜原22.58%、氣血或氣營兩燔6.45%［6］。按登革熱病程分期與中醫證候分型結合的，何炎燊分初、中、末3期，每期之下根據不同臨床表現隨證施治，共計10個證型［4］；徐家明分為初期、中期、極期、后期，每期又分證型，共計5型［11］。韓凡、張忠德等對2013年廣州地區257例登革熱患者分析認為，證型以氣分熱盛兼有營血分證為主，且多夾濕［19］。劉南等對2014年本院急診病房所收治的210例登革熱病例分析認為，登革熱可歸屬“濕熱疫”的范疇，證型以衛氣同病和濕熱阻遏為主［20］。

筆者通過對以上文獻分析發現，根據登革熱病程分期時，此病分初、中、末3期，可以達成共識；根據中醫證候分型時，衛氣同病、氣血兩燔、氣陰兩傷、邪陷心包（筆者按：只在極少數重癥患者中出現）、濕熱留連（筆者按：重則叫邪伏膜原）是可以達成共識的。筆者認為，對疾病分期的優勢在于方便宏觀把握疾病變化，其劣勢在于不能直接指導中醫處方用藥；對疾病按中醫證候分型可以直接指導中藥使用，但在反映病程變化上不如分期那樣直接明了，常易出現混亂，所以二者應結合起來。

4　登革熱的治則治法

劉仕昌認為登革熱不論是濕熱疫還是暑燥疫，總以清解疫毒為治療原則［9］。何養中等認為治療此病以清熱解毒為主，但單用此不能減少和防止出血的可能，須早用重用涼血化瘀之藥以安未受邪之地［16］。一些醫家認為本病傳變迅速，宜“先安未受邪之地”，如氣分證候突出時就應考慮邪熱有深入營分的趨勢，用藥當兼顧清營泄熱［6，8］；當營分證候很明顯時就當考慮邪熱有深入血分的趨勢，治療要兼顧涼血散血，這樣就會對控制病情發展，防止進一步出現邪毒內陷有重要意義。何世東認為，本病初起即見衛氣同病，旋即衛分證候消失，故治療時勿拘于“在衛汗之可也”，應在解肌透表的同時加入大劑清熱解毒祛濕之品，個別也可加入大黃等輕下祛邪［12］。超高熱者應采取有力降溫，防止熱邪內陷，里絡就閉，昏厥且痙。何炎燊、徐家明則未提及截斷病勢的治療，多予分期分證型隨證用方［4-11］。

筆者認為，不同醫家的經驗是來自于其臨床觀察與臨床實踐，各醫家所處地區不同，遇到登革熱流行之年份亦不同，病情輕重有很大差異，凡是過分強調某一種治法的，皆應還原到歷史場景中去看，不可盲目照搬。

5　登革熱的方藥選用

登革熱治療的理法確立之后，方藥差異自然不會太大，但目前的文獻提示，不同年份不同地區醫家的治療經驗不盡相同，這必然導致方藥選用的多樣性。

韓凡等整理統計治療登革熱方劑使用情況，發現出現頻率最高的為銀翹散、清瘟敗毒飲、清氣涼營湯、安宮牛黃丸。筆者認為，除了這些常用溫病方劑，還有許多獨特經驗值得參考［15］。如登革熱初期，何炎燊使用人參敗毒散加石膏、葛根替代川芎［4］。登革熱中期出現衛氣同病時，何氏使用白虎桂枝湯［4］，出現濕熱留連時，徐家明使用三仁湯［11］，出現邪伏膜原時，何炎燊、彭勝權使用達原飲［4-5］，出現腹痛時，何養中等使用四逆散加味［16］，出現下利時，何炎燊使用葛根芩連湯合白頭翁湯［4］，出現熱退復熱，胸滿干嘔時，何炎燊使用柴胡溫膽湯并且論述此處柴胡和解少陽之力非青蒿所能替代［4］。登革熱末期，何氏劉氏皆隨證使用五葉蘆根湯、竹葉石膏湯、沙參麥門冬湯［4，9］，黃氏則使用參苓白術散、七味白術散、六味地黃湯［6］，徐氏使用王孟英《溫熱經緯》的清暑益氣湯［11］。黃氏在休克期分陰陽而治，熱盛陰脫用生脈飲合犀角地黃或白虎湯，亡陽四逆則用參附龍牡湯，但二者皆加入丹參、地龍等活血通絡之品，是對中醫絡病理論的應用體現［6］。

除了湯劑的使用，中藥針劑或口服液等使用方便的制劑也在登革熱治療中有所使用。何養中等使用紫地合劑及靜滴丹參注射液［16］；張沛等使用了清瘟敗毒飲加減合血必凈注射液，治療熱入氣分及氣血兩燔［7］。李劍萍等發現痰熱清治療登革熱早期患者有良好效果且未出現明顯副作用［21］。王和權等對復方丹參注射液進行了臨床觀察，發現除了無抗病毒及退熱作用外，對其余癥狀的改善療效廣泛［22］。目前參麥注射液、生脈注射液、參附注射液、醒腦靜、清開靈等針劑已在臨床廣泛使用，登革熱重癥出現脫證或邪陷心包時可以直接配合中藥靜滴。

6　登革熱患者的護理

目前尚無抗登革熱病毒藥物，防蚊、滅蚊，隔離患者為有效預防和控制本病的措施。對于登革熱患者應隔離并使用蚊帳，物理降溫也是護理的主要項目。相比于西醫學較為樸素的冰敷降溫，以中醫理論指導的護理，更有利于控制病情，減輕患者痛苦。

在降溫的護理當面，梁雪芬認為，登革熱患者護理上要注意熱勢過高時及時降溫，但對于衛表之邪未盡者，降溫時須注意使邪有出路，對于兼有濕邪時最好不用冰敷，以免冰伏留邪使濕熱膠結難解，邪熱熾盛時可用冰敷、酒精擦洗及冰鹽水灌腸［23］。

在服藥頻次方面，可以根據病情調整。如黃穆成治一氣血兩燔者，用白虎湯合犀角地黃湯加味，予4劑采取晝夜頻服，熱象減后改為日服3次［6］；羅翌等用清氣涼營湯治療熱入氣分及氣血兩燔，采用日服2劑，分次頻服［10］；劉仕昌于衛氣同病及氣分熱盛時，采取每日服藥2劑，上下午各1劑，熱退疹消之后改為日服1劑［9］。

在飲食護理方面，黃穆成［6］在患者病勢減退時建議清淡飲食并食用燕麥。筆者認為，若能根據中醫理論指導患者恢復期的飲食，會加速康復。尤其在登革熱的高發地區——東南沿海，人們素有煲湯飲食藥膳的習俗，患者易于接受食療調養。

7　登革熱的中醫科研現狀

何養中等用登革清1號方（方藥見上文）治療氣血兩燔證，發現在退熱、縮短血小板恢復時間方面效果優于對照組，對于補體C3的影響無統計學差異，何氏推測機理主要有4個環節：1）病原治療；2）調節免疫以減輕變態反應；3）降低中樞神經介質PGE水平抑制產熱；4）加快血流改善微循環增加散熱［16］。羅翌等發現使用清氣涼營湯具有很好的退熱效果，首次退熱時間為6.2 h，退熱后不會出現明顯的體溫復升，而且大部分患者病毒血癥癥狀如頭痛、肌肉骨節酸痛等也能得到明顯改善，對于DF患者PLT及WBC的恢復也有促進作用［14］。張沛等研究發現在縮短退熱時間、緩解癥狀、提升白細胞、血小板計數，緩解肝臟損害等方面，中西醫結合治療的臨床療效均優于單純西醫治療［7］。張愛民等用中藥配合治療登革熱確診病例并伴有肝功能異常者，發現根據中醫衛氣營血理論辨證組方治療，能促進登革熱并肝功能損害患者的肝功能復常，縮短衛氣同病期、氣血兩燔期、余熱未清期各期持續時間，進而縮短病程［10］。

8　中醫藥治療登革熱所面臨的問題

中醫參與登革熱治療至少有30年歷史，治療中取得了一定經驗，但在中醫界內尚未達成共識，更難以向外推廣。2014年廣東登革熱流行，醫界主力仍是西醫的發熱門診，本病雖是自限性，但在西醫無特效療法的情況下，西醫醫師也很少建議患者就診中醫科服用中藥，說明中醫治療本病還未得到西醫界同道之認可。

中醫對于本病也積極進行科研，就科研現狀來看，中醫的臨床觀察還是針對于氣血兩燔期的治療觀察，而對于衛分和衛氣同病時，怎樣阻斷病情進展，沒有更多研究，這是有悖于中醫未病先防，既病防變理念的。而且在現代科研環境下，都是針對微觀指標。筆者認為，應先做好中醫的臨床觀察，梳理清楚登革熱的規律，以便于更好地解決臨床問題。比如怎么看待熱退病進？出疹在中醫視角下的病理生理意義是什么？解熱鎮痛藥物的使用是否影響了預后？疹子的色質是否對病的預后有參考價值？在中醫界內部達成一致意見之后，再去研究其之所以有效之微觀機制，以便于進一步得到醫學界的認可。

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R512.8文獻標志碼：A

1004-745X（2016）07-1345-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.025

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2015-12-11）