腎移植術后癲癇發作二例診療體會

張善斌，肖勁逐，張國慶，車憲平，陳寧，古軍

(海南省農墾總醫院泌尿外科，海南?？?71300)

腎移植術后癲癇發作二例診療體會

張善斌，肖勁逐，張國慶，車憲平，陳寧，古軍

(海南省農墾總醫院泌尿外科，海南?？?71300)

腎移植；癲癇；左氧氟沙星

據流行病學調查，我國癲癇的患病率為0.70%[1]，活動性癲癇病亡率為3～7.9/10萬[2]，而在腎移植患者中，有文獻[3]報道鈣調神經磷酸酶抑制劑(Calcineurin inhibitor，CNI)類藥物可能引起40%～60%的患者發生神經副作用，6%～36%[4]的患者發生癲癇，死亡率高達30.8%[5]。由于腎移植術后癲癇患者診療存在特殊性，治療效果欠佳，因此本文分析我院腎移植術后癲癇患者成功診治過程，并結合國內外癲癇診治進展，總結相應診治方案。

1 資料與方法

1.1 病例簡介(1)病例1：女性，44歲，體重45 kg，2011年10月行同種異體腎移植術后常規抗排斥治療，使用頭孢曲松鈉防治感染，術后第5天出現血肌酐上升，尿量減少，考慮存在移植物功能延遲恢復(DGF)，術后第7天行血液透析治療，術后第20天出現頭暈、嗆咳并口吐白沫，四肢抽搐，神情淡漠伴喉頭痙攣及雙肺哮鳴音，予以抗癲癇治療，術后27～29 d每日癲癇大發作一次，術后30 d患者尿量增多，停透析，患者未再發生抽搐及癲癇發作，術后34 d逐漸減少抗癲癇藥物，術后53 d停用。(2)病例2：女性，37歲，體重40 kg，2013年6月行同種異體腎移植術后常規抗排斥治療，并使用左氧氟沙星抗感染治療，術后第4天血肌酐恢復正常，術后第6天患者出現神情淡漠，口吐白沫，四肢抽搐，喉頭痙攣，診斷為癲癇發作，查患者血糖偏低，考慮為癲癇誘因，予以積極糾正血糖，術后7～10 d每日癲癇大發作2～3次，腎功能正常，術后第17天停用抗癲癇藥物。

1.2 癲癇發作臨床表現兩例患者均表現為意識突然喪失，嗆咳并口吐白沫，四肢抽搐，神情淡漠或緊張伴喉頭痙攣及雙肺哮鳴音，全身強直收縮，眼睜大，眼球上翻，臉色青紫，瞳孔散大，發作后自覺疲乏，考慮為全身強直陣攣發作(癲癇大發作)；癲癇發作前血壓波動于130～150/80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，發作后血壓均較高，可達200/120 mmHg甚至更高，心率明顯加快，可達170次/min；癲癇發作時血氧飽和度降低，此2例患者最低為70%；兩例患者發作前后均無發熱表現，頭顱MRI均未見異常。

1.3 輔助檢查術后常規監測血尿常規、肝腎功能及Fk506濃度(他克莫司血藥濃度，谷值)，見表1和表2。

表1 病例1輔助檢查結果

表2 病例2輔助檢查結果

1.4 治療方案

1.4.1 抗排斥方案(1)病例1：Fk506——術后前2 d 4 mg/d，術后第3～4天3 mg/d，術后第5天停用，術后第22～28天2 mg/d，術后第29天開始3 mg/d；嗎替麥考酚酯膠囊(MMF)——術后第22天前1 g/d，術后第22～25天1.5 g/d，術后第26天開始1 g/d；甲基潑尼松龍——術前0.5 g，術后3 d 1 g，術后第22～24天共0.625 g；醋酸潑尼松片—使用甲基潑尼松龍期間停用，首劑30 mg/d，后逐漸遞減至15 mg維持；西羅莫司片(SRL)術后第5～22天1 mg/d。(2)病例2：Fk506——術后抗排斥方案為Fk506(3.5 mg/d)+MMF(1 g/d)+激素三聯抗排斥治療，其中激素包括甲基潑尼松龍(術前0.5 g，術后3 d 1 g)及醋酸潑尼松片(使用甲基潑尼松龍期間停用，首劑30 mg/d，后逐漸遞減至15 mg維持)。

1.4.2 抗癲癇方案兩者皆采用丙戊酸鈉口服治療，使用過程中患者癥狀逐漸減輕從而使用劑量逐漸減量，首劑500 mg，2次/d，逐漸減少至500 mg，1次/d，再至500 mg，1次/2 d至完全停藥；其中病例1因癥狀嚴重，單純使用丙戊酸鈉無法控制，于首劑后加用苯巴比妥鈉0.1 g，肌注2次/d，并逐漸改為1次/d至停藥。

1.4.3 抗感染、降壓及利尿等治療病例1術后使用頭孢曲松鈉防治感染，病例2尿培養示左氧氟沙星敏感大腸埃希菌感染而聯合使用左氧氟沙星控制感染，發生癲癇及低血糖時停用左氧氟沙星治療；惡性高血壓時使用硝普鈉泵走控制，發作前后長期聯用各種降壓藥物口服；發生DGF時，每日平均使用呋塞米100 mg利尿治療，密切監測血生化變化，防水電解質及酸堿紊亂；轉氨酶高時使用護肝藥物治療。

2 結果

病例1在術后第53天停用丙戊酸鈉，術后第34天停用苯巴比妥鈉，癲癇未再發作，腎功能恢復良好；病例2于術后第6天停用左氧氟沙星，于術后第17天停用抗癲癇藥物，患者順利恢復。

3 討論

癲癇是由大腦神經元反復過度放電引起的發作性、突然性、短暫性的大腦機能障礙，是一種臨床綜合征，其發生原因復雜，大致包括腦外傷、腦血管病、顱內感染、腦內軟化灶、腦發育不良、圍產期損傷、海馬硬化、腦腫瘤、高血壓腦病、肝性腦病、水電解質及酸堿紊亂及精神心理性原因等[6]。器官移植患者因術后使用抗排斥藥物，癲癇發作更具特殊性。

腎移植術后癲癇病因復雜，涉及各個方面。最主要的危險因素包括CNI類藥物及激素神經毒性、水電解質紊亂、顱內感染、缺血缺氧性腦損害[7]及尿毒癥腦病、其他藥物如左氧氟沙星等副作用。術后早期CNI類藥物所致中重度神經副作用發生率高達21%～32%[8]，如FK506致5.6%～11.6%[9]的肝移植患者出現癲癇。為有效降低器官移植術后癲癇發生率，Chegounchi等[10]推薦在移植術后2個月Fk506濃度維持于10 ng/ml以下，同時腎移植術后大量糖皮質激素的使用，可致大腦皮質過度興奮而發生癲癇。腎移植恢復順利患者，因多尿期的存在，術后水電解質及酸堿紊亂為術后癲癇發作常見原因[11]。DGF患者尿毒癥毒素(如尿素氮、血肌酐及胍類、有機酸等)在體內蓄積，水、電解質代謝紊亂及嚴重的酸中毒等易引起中樞神經代謝紊亂，從而誘導癲癇發作。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋異構體，屬第三代喹諾酮類藥物，對中樞神經系統的刺激作用呈劑量依賴性，且是可逆的，即劑量越大，發生癲癇的可能性也越大，但經過治療可以完全恢復[12]。此外，使用左氧氟沙星易出現低血糖，尤其見于糖尿病患者、腎功能障礙的患者，亦可能為癲癇誘因之一。據以上原因，可對本文所涉及患者病因進行如下分析。

兩例患者術后未出現明顯水電解質及酸堿紊亂，無畏寒發熱等感染征象，首先排除水電解質紊亂及顱內感染原因。其中病例1癲癇發作后血壓高、心率快，為癲癇發作時臨床表現，排除高血壓腦病?；颊甙d癇發作時行FK506血藥濃度檢查，濃度偏低，排除CNI類藥物毒性所致癲癇。進行大劑量甲強龍沖擊治療時未發生癲癇，術后第27～29天口服激素維持治療時，癲癇發作，激素所致癲癇可能性小?；颊咴霈F轉氨酶急劇升高，為FK506急性中毒所致，然其癲癇首次發作及之后發作時，轉氨酶均正常，可排除肝性腦病可能。而患者出現DGF，精神心理壓力大，尿毒毒素積蓄，考慮精神因素及尿毒癥腦病為病例1癲癇發作的主要原因。探討病例2發病原因，首先排除尿毒癥腦病及精神心理性因素，因患者術后腎功能恢復良好，各項指標均快速恢復正常，同時排除高血壓腦病、肝性腦病可能，其術后曾使用左氧氟沙星，并出現低血糖，同一時間段出現癲癇大發作，考慮左氧氟沙星所致癲癇發作可能性較大。

針對上述原因，對病例1予以加強透析，并采用血液透析濾過治療尿毒癥腦病[13]，與患者積極溝通，樹立其恢復信心；對病例2，停用左氧氟沙星更換為頭孢類抗生素治療。兩者在治療期間維持水電解質及酸堿平衡，均予以抗癲癇處理，抗癲癇藥物應盡量采用腎毒性小者，同時注意藥物相互作用，如苯巴比妥鈉本品為肝藥酶誘導劑，提高肝藥酶活性，長期用藥不但加速自身代謝，同時加速其他藥物如FK506代謝，故而需密切監測FK506血藥濃度變化，并在允許情況下加大FK506劑量或盡早停用肝酶誘導劑。由于尿毒癥患者本身基礎血壓偏高，在癲癇發作時容易出現血管痙攣，從而導致惡性高血壓，且往往為難治性高血壓，需積極防治高血壓及其所致一系列并發癥如急性左心衰及腦血管意外。

綜上所述，腎移植術后癲癇原因復雜，需綜合各種因素考慮，逐一排查，明確原因，積極治療原發病，對因對癥處理，用藥時需注意藥物之間作用，防止出現急性排斥反應、感染及心腦血管意外，平穩度過癲癇發作期后，患者可順利恢復。

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R699.2

B

1003—6350（2016）01—0109—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.038

2015-09-16)

海南省重點科研課題(編號：1421320.27A1004)

肖勁逐。E-mail：lvshiwozsb@163.com