腰大池聯合側腦室外引流中“一位雙向”理念護理

吳紹妹　程春梅　靳玉萍

腰大池聯合側腦室外引流中“一位雙向”理念護理

吳紹妹程春梅靳玉萍

目的：探討“一位雙向（‘體位’和‘腰大池側腦室’）”理念在腰大池聯合側腦室外引流治療重型腦室出血護理中的應用。方法：回顧性分析27例采用此法治療的重型自發性腦室出血患者護理資料，在不同診療時期（臥床和翻身）正確體位基礎上，根據病情實時調整“雙向（腰大池側腦室）”引流管引流量，同時積極預防常見并發癥。結果：住院期間無1例患者發生腦室再出血、顱內感染及引流管脫落，取得良好效果。結論：“一位雙向”理念能科學調控腦脊液外引流，有效減少腦室再出血、顱內感染及引流管脫落的發生，提高護理質量。

重型腦室出血一位雙向側腦室外引流腰大池外引流

重型自發性腦室出血具有高死亡和致殘率，傳統單向側腦室外引流易出現引流管置入時間過長、甚至無法拔除，增加顱內感染等風險［1］。我科自2012年6月～2014年6月采用腰大池聯合側腦室持續雙向外引流治療重型自發性腦室出血以來，取得良好臨床療效?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組27例，其中男15例，女12例，年齡為32～73歲。其中，基底節內囊出血破入腦室6例，丘腦出血破入腦室17例，煙霧病并發腦室出血4例。所有患者急診頭顱CT平掃顯示：雙側腦室及第三、四腦室均有積血（Graeb評分≥8分）伴不同程度梗阻性腦積水及意識障礙（GCS≤8分）。

1.2方法所有病例入院經排除明顯手術禁忌，急診行“雙側側腦室額角穿刺外引流和腰大池外引流術”。側腦室引流瓶懸掛額角上10～15cm處，腰大池引流控制速度為3～5滴/min（約200ml/24小時），遵循早期（術后第1周）“少”、后期（術后第2周）“多”的原則，緩慢排放腦脊液。根據復查頭顱CT及試夾管24～48小時病情決定腦室端引流管拔除后，逐步抬高腰大池外引流高度減少腦脊液排除，根據患者癥狀和頭顱CT檢查腦室系統擴大情況決定拔管時機甚或行腦脊液內引流術。

2　結果

本組27例患者，17例治愈，10例好轉，術后療程2～5周。本組27例患者住院期間未出現腦室再出血、顱內感染或引流管脫落，3例患者系腦積水行腦室腹腔分流術、術后恢復良好。

3　護理

3.1密切觀察病情變化嚴密觀察患者神志意識、生命體征及瞳孔等情況。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜、必要時氣管切開等，抗菌藥預防及控制感染。如出現意識障礙、下肢及二便功能障礙等現象，及時匯報醫師遵醫囑處理。

3.2引流管的護理①雙向引流管位置：側腦室外引流裝置固定床頭于最高點距側腦室額角10～15cm。腰大池引流管要用3M醫用敷料帖固定，因引流管細長，在翻身、搬動患者時，由兩人以上共同完成（一人沿脊椎“軸性”翻動患者，另一人完成引流管及常規護理），防止過度牽拉移位甚或拔脫。操作完畢檢查引流管，避免扭曲折疊、受壓及脫落現象發生。②雙向引流管引流量：早期依賴側腦室外引流，后期逐漸增加腰大池外引流量，引流總量一般每日不宜超過300ml。③雙向引流管通暢性：側腦室端引流管內液面隨呼吸、脈搏上下波動提示引流管通暢，否則提示堵塞；腰大池外引流管通過調整高度見腦脊液滴出說明通暢；否則提示不通。④患者搬動護理：遵循“先夾閉再搬動”原則，防止腦脊液返流，結束后需重新開放。

3.3體位護理①翻身體位：遵循沿脊椎“軸性”、“分側翻身”原則，通過叩背和局部按摩改善局部血液循環。②肢體位置：不能自主活動肢體采取生理體位，定期行肌肉及關節活動，防止肌肉萎縮、關節僵硬，改善肢體血液循環防止血栓形成。③引流管高度應與體位同步：更換體位應相應調整引流管高度，以免腦脊液過快過多流出而引起低顱壓［2］。

3.4引流液性狀觀察術后2～3天腦脊液呈血性，后逐漸轉成淡黃色，如由淡黃色變為暗紅或鮮紅色提示腦室出血；如引流液混濁有絮狀物提示中樞神經系統感染［3］。

3.5拔管時機①側腦室端外引流管引流管一般可放置7～10天，最長不宜超過2周，“分側”夾閉管24～48小時且無高顱壓癥狀，復查頭顱CT示腦脊液循環通暢，予以拔管。②腰大池外引流管側腦室外引流管拔除后逐漸抬高腰大池引流管高度直至引流量連續3天小于50ml/d，予以拔除。

4　討論

4.1腰大池聯合側腦室“雙向”外引流意義腦室內積血危害：①解剖學危害：血凝塊堵塞腦室系統形成急性阻塞性腦積水。②生化學危害：血液代謝產物的炎性反應，導致蛛網膜絨毛纖維化、蛛網膜下腔粘連閉塞，引起交通性腦積水［2，4］。鑒于腦室出血后血性腦脊液伴隨腦脊液循環流入脊髓蛛網膜下腔，因而單純側腦室外引流僅從一端引流，而聯合腰大池外引流實現頭尾呼應“雙向”血性腦脊液外排出，有效緩解血性腦脊液對患者的附加影響。

4.2體位和雙向（側腦室聯合腰大池）外引流護理①由帕斯卡定律可知，當腦室循環系統出現障礙，顱內壓與腰大池壓力存在壓力差，少量的腰大池外引流即可加劇壓力差誘發腦疝［5］。因而，應嚴格“分期拔管”實時“調整體位”，關注體位與引流管位置關系。對于體位而言，遵循沿脊椎“軸性”“分側翻身”原則，這樣可減少人為加劇顱內壓及腰大池壓力差。此外，引流管的高度應隨體位進行“動態調整”，保證引流管合理的引流壓力，避免低顱壓綜合征或相對高顱壓現象發生［6］。②側腦室和腰大池外引流管應實行“雙向”管理。腦室內積血導致早期腦室系統與腰大池形成正向壓力差的形成，因而早期以“側腦室外引流”為主、“腰大池外引流”為輔；到后期根據頭顱CT檢查證實腦室系統解剖學通暢時以“腰大池引流”為主。最后根據臨床表現如頭痛、意識變化等和顱腦影像學檢查決定腰大池外引流管是否拔除和拔管時機，如無法拔除可行腦脊液內引流術。此外，護理過程中還應嚴密控制腰大池引流量及性狀，有利于早期發生顱內感染甚或再出血等并發癥，以便及時診治。

4.3“人文和諧醫患關懷”護理的應用在護理中，還應加強患者及其家屬的引流管知識宣教，增強醫療活動的依從性，消除患者及其家人的緊張心理，爭取“醫護-患者-家屬”合作［4］。加強患者及其家屬的無菌意識，避免帶病探視者的接觸?？傊?，不僅要加強引流的術后?？谱o理，亦要加強引流管相關知識的健康宣教；更要加強患者及家屬人文關懷和心理宣教工作；只有“醫護-患者-家屬”共同努力，才能保證持續腰大池引流取得成功。

綜上所述，在常規體位基礎上，側腦室聯合腰大池“雙向”引流可加速腦室腦池和脊髓蛛網膜下腔內血性腦脊液置換體外，縮短了腦室外引流時間，減少了顱內感染的機會，促進患者康復。

1吳立平，張代龍，鄧景陽.腦室外聯合腰大池引流治療腦室出血并發腦積水［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2010，15（7）：304～305.

2Xia Chengyu，Cheng Chuandong，Li Dongxue，Niu Chaoshi.A new protocol to treat moderate to severe intraventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus［J］.Neurol Res，2014，36（11）：955～961.

3姜雪，李瑞剛，李佳，等.神經內鏡結合腦室外引流并顱內壓監測治療腦室出血的護理［J］.護理學雜志，2013，28（12）：47～49.

4陸珊珊，王菊廷，陳東亮，等.改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流術治療腦室出血的護理［J］.護士進修雜志，2010，25（22）：2056～2058.

5李曉琳.單（雙）側側腦室外引流及腦脊液凈化治療全腦室鑄型的護理［J］.護理學雜志，2005，20（16）：8～10.

6周永志，代榮曉，王剛，等.雙側側腦室外引流聯合腰大池持續引流治療腦室出血鑄型（附79例報告）［J］.中華神經外科雜志，2013，29（11）：1149～1151.

/（編審：馮毅）

“Correct position and two-way drainaging”nursing in the lateral ventricle combined with lumbar cistem drainage in the treatment of severe intraventricular hemorrhage

Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui
WU Shao-mei，CHENG Chun-mei，JIN Yu-Ping

Objective:To investigate the effects of lateral ventricle combined with lumbar cistern drainage in the treatment of severe intraventricular hemorrhages by“correct position and two-way drainaging”nusing.Methods:27 patients with the nusing.On the basis of the correct posture，we strictly observed the conditions of patients and adjusted the two-way drainage tubes，while actively prevented complications.Results:During this group，27 cases with cerebral ventricle drainage and lumbar cistern drainage，without hemorrhage，intracranial infection and drain-off of drainage tubes.Good treatment effects were observed.Conclusion:The nursing mode was effective for the severe spontaneous intraventricular hemorrhage patients with lateral ventricle combined with lumbar cistern，effectively reducing the incidences of ventricular rehemorrhage，intracranial infection and drainage tube shedding，and improving the life quality of the patients.

Spontaneous intraventricular hemorrhage；Drainage of lateral ventricle；lumbar cistern drainage；Nursing

R473.6【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0091-02

安徽省立醫院神經外科（現工作于消毒供應中心）合肥230001

2015-12-16收稿，2016-01-20修回