腦電雙頻指數監測老年患者靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉狀態臨床評價

袁 雯，段功香

(1．中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008； 2．南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001)

腦電雙頻指數監測老年患者靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉狀態臨床評價

袁 雯1，段功香2

(1．中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008； 2．南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001)

目的 觀察腦電雙頻指數（BIS）監測老年患者靶控輸注和手控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉狀態的應用效果。方法 將2014年5月至2015年9月行復合靜脈全身麻醉下直腸癌根治手術治療的患者337例，根據隨機自愿原則分為靶控輸注組（T組）168例和手控輸注組（M組）169例，記錄兩組進入手術室后約30 min即麻醉開始前(T0)、置入喉罩時(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后60 min (T3)、手術停止時(T4)、拔除喉罩時(T5)BIS值，術后第1天和第4天隨訪兩組患者有無術中知曉情況發生。結果 T組在T2，T3，T4的BIS值明顯低于M組，差異有統計學意義（P＜0．05）；T組術中出現知曉的發生率低于M組，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論 BIS監測指導靜脈全身麻醉對降低術中知曉發生率有積極作用，值得臨床推廣。

腦電雙頻指數；術中知曉；麻醉；知曉

隨著現代醫療技術的發展及患者對醫療服務需求的提高，相關疾病的手術治療需在全身麻醉（簡稱全麻）狀態下完成的比率也越來越高。麻醉醫生為了在全麻過程中保持患者意識消失、無痛和肌肉松馳等，避免不必要的麻醉傷害和術中知曉，就得熟練掌握麻醉藥物與方法的正確使用，以及有效控制患者麻醉深度，并維持患者術中生命體征的穩定，這都需要臨床麻醉醫生能及時準確地判斷和監控患者術中的麻醉深度[1－2]。在全麻過程中監測好麻醉深度，不僅可節約麻醉藥物用量，還可減少術后的并發癥和后遺癥，特別是老年患者手術時由于其機體生理、心理功能的衰退，麻醉用藥往往不易掌握，麻醉風險提高，麻醉深度的準確監測自然成了臨床麻醉醫生關注的重點問題[3－4]。為研究靶控輸注(TCI)和手控輸注(MCI)丙泊酚不同麻醉狀態與老年患者術中知曉發生的相關性，筆者選用腦電雙頻指數監測(BIS)來評判老年患者的麻醉深度，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2014年5月至2015年9月在醫院進行復合靜脈全麻下直腸癌根治手術治療的患者337例，依照美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉前病情評級均為Ⅰ～Ⅱ級；肝腎功能正常；無心腦血管疾病、糖尿病、神經精神病及服用鎮痛藥、鎮靜藥史，無酗酒史；本研究經醫院醫學倫理委員會討論通過，并獲得患者知情同意。其中男235例，女102例；年齡62～71歲，平均(63．52±7．54)歲；體重47～69 kg，平均(52．73±6．91)kg；病程0．33～1．42年，平均(0．73±0．54)年。根據隨機自愿原則將患者分為靶控輸注組（T組）168例和手控輸注組（M組）169例，兩組性別、年齡、體重和病程等均具有可比性(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 麻醉準備

為了避免抗膽堿能類和苯二氮 類藥物對兩組患者術中知曉能力的影響，除緊急情況搶救用藥外，麻醉術前與術中均不使用此兩類藥物。兩組患者術前常規禁飲禁食8 h，進入手術室后開通靜脈輸液通道，首先輸注復方乳酸林格溶液500 mL，然后連接Dash－4000型監護儀進行心電圖(ECG)、心率(HR)、無創血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)監測，最后連接北京思路高BIS監測儀以持續監測BIS值。T組BIS值設定為(45±5)；M組連接BIS傳感器，但麻醉者僅憑自身經驗和手術需要調控麻醉深度，術中不觀測BIS值(術中遮掩BIS監護儀屏幕)，術后再導出所需時間點BIS數據。BIS監測儀4個電極分別粘貼于患者前額正中鼻跟、右側眉弓上1 cm（2個）、右眼角外1 cm處。1．2．2 麻醉誘導

T組采用BIS監測儀，依據患者年齡和體重閉環靶控泵輸注丙泊酚注射液（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H2013054，規格為每支50 mL），血漿靶濃度設為3．5 μg／mL，后靜脈注射舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171，規格為每支50 μg）0．5 μg／kg，患者意識完全消失時靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨（東英＜江蘇＞藥業有限公司，國藥準字 H20123332，規格為每支 10 mg）0．1 mg／kg，BIS值降至40時置入喉罩，隨即連接Drager Febius型麻醉機輔助呼吸；M組手控輸注丙泊酚，即靜脈注射丙泊酚1．5 mg／kg，其余與T組相同。

1．2．3 麻醉維持

T組患者手術中按麻醉誘導時設定的丙泊酚初始血漿靶濃度(3．5 μg／mL)予以閉環靶控輸注丙泊酚，同時靶控輸注瑞芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格為每支1 mg）4．0 ng／mL，間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨0．05 mg／kg；M組患者按丙泊酚4 mg／(kg·h)微量泵持續泵入的手控輸注方法靜脈輸注，其余與T組相同。術中心率低于50次／分時靜脈注射阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021172，規格為每支1 mL∶0．5 mg）0．5 mg，收縮壓低于基礎值30%時靜脈注射麻黃堿10mg。手術結束前30 min停用靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨，手術結束時停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，待患者意識恢復，呼之睜眼，充分吸痰后拔除喉罩，送入麻醉恢復室觀察。

1．3 觀察指標與療效判定標準

記錄兩組患者進入手術室后約30 min即麻醉開始前(基礎值，T0)、置入喉罩時(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后60 min(T3)、手術停止時(T4)、拔除喉罩時(T5)6個時點的BIS值，并于術后第1天和第4天隨訪2組患者有無術中知曉情況發生。術中知曉類型分為3類[5]，無知曉：患者對手術過程無記憶；可疑知曉：患者訴手術期間做夢，雖無明確、詳細的描述但可能與手術有關或自述對手術過程有模糊的記憶；肯定知曉：患者對手術過程有清晰明確的描述，可判斷是發生于手術期間的事件。2次隨訪如有任意1次評估為肯定知曉，此病例即列為知曉病例；2次隨訪如均為可疑知曉，此病例即列為知曉病例。

1．4 統計學處理

2 結果

2．1 BIS值

T0，T1，T5時，M組與 T組BIS值比較，差異無統計學意義(t＝1．01，1．58，0．00，P＞0．05)；T2，T3，T4時，M組與T組BIS值比較，差異均有統計學意義(t＝15．03，65．80，26．48，P＜0．05)，M組BIS值均大于T組。見表2。

2．2 術中知曉發生率

經術后第1天和第4天2次隨訪2組患者，M組發生術中知曉4例（2．37%），T組無術中知曉患者，組間比較，差異有統計學意義(χ2＝4．02，P＜0．05)。

3 討論

丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉藥，二者復合靜脈全麻在協同麻醉效果、麻醉安全等方面都適用于老年患者手術[6]。TCI是近年發展起來的一種全新的靜脈麻醉技術，是藥代動力學與計算機技術相結合的產物，通過計算機程序根據每個患者年齡和體重預設靶濃度，可自動控制麻醉藥物輸注，以迅速達到并維持靶濃度，實現了靜脈麻醉用藥的個體化，增加了靜脈麻醉的可控性和穩定性，改善了MCI的給藥方式，有助于維持有效、精準和恒定的麻醉藥物濃度[7－8]。

表2 兩組患者不同時點BIS值比較（s）

表2 兩組患者不同時點BIS值比較（s）

組別T組(n＝168) M組(n＝169) t值P T0T1T2T3T4T585．81±7．72 87．47±4．79 1．01＞0．05 40．37±1．03 40．87±1．41 1．58＞0．05 45．83±6．98 66．45±3．04 15．03＜0．05 42．53±1．32 67．38±1．61 65．80＜0．05 44．25±2．89 68．57±4．15 26．48＜0．05 81．03±1．43 81．03±1．66 0．00＞0．05

BIS是目前監測麻醉深度較敏感和客觀的指標之一，對大腦皮層狀態變化能較好地進行監測，并較好地預測患者術中及術后的意識消失與恢復程度，與麻醉深度有較好的關聯性，根據BIS值監測指導臨床麻醉深度能顯著降低患者術中知曉的發生率[9－10]。在閉環靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉過程中，BIS值信號能自動反饋控制患者鎮靜水平和麻醉藥物濃度[11－12]。

本研究中采用TCI復合BIS監測靜脈全麻，將血漿藥物濃度與麻醉深度有機地結合起來，以更客觀地對TCI和MCI丙泊酚的藥效學進行比較研究，結果發現TCI患者術中BIS值及術中知曉發生率均低于MCI患者(P＜0．05)，表明BIS監測指導靜脈全麻對降低術中知曉發生率有積極作用，與有關報道結果相近[13－14]。這可能是由于在BIS監測指導下應用麻醉藥物進行麻醉管理，具有使麻醉平穩、術中躁動少、血流動力學較穩定等優點，能有效地抑制置入喉罩和手術引起的應激反應，原則上通過確?；颊咴谌檫^程中接受足夠量的麻醉藥物可預防術中知曉的發生[15－16]。

綜上所述，BIS監測指導靜脈全麻對降低術中知曉發生率有積極作用，值得臨床推廣。麻醉術中知曉的發病機制目前尚未明了，預防術中知曉也只處于探索階段，預防術中知曉不僅是個醫學問題，同時也是一個值得重視的社會問題，需要多方努力。

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Clinical Evaluation of Bispectral Index Monitoring on Target Controlled Infusion of Propofol and Remifentanil Intravenous Anesthesia State of Elderly Patients

Yuan Wen1,Duan Gongxiang2
(1．Xiangya Hospital of Central South University,Changsha,Hunan,China 410008; 2．Nursing College of Nanhua University,Hengyang,Hunan,China 421001)

Objective To observe the application effect of bispectral index(BIS)monitoring on target－controlled infusion in elderly patients with hand－controlled infusion of propofol and remifentanil intravenous anesthesia state．M ethods 337 cases with undergoing radical operation for rectal cancer treated with combined intravenous anesthesia were selected and divided into target－controlled infusion group(T group)168 cases and hand－controlled infusion group(M)169 cases according to the principle of voluntary．The BIS values were recorded after the two groups entered the operating room about 30 min,i．e．,before the start of anesthesia(T0),when placing the laryngeal mask(T1),at the start of surgery(T2),60 min after the start of operation(T3),when the operation stopped(T4),removal of the laryngeal mask when(T5)．The intraoperative awareness of the two groups were followed up at 1,4 d after operation．Results The BIS values of group T at T2,T3,T4were significantly lower than those of group M(P＜0．05)．The intraoperative incidence in group T was significantly lower than that of group M(P＜0．05)．Conclusion BIS monitoring for guiding intravenous anesthesia to reduce the incidence of intraoperative awareness has a positive effect,which is worthy of clinical promotion．

bispectral index;intraoperative awareness;anesthesia;awareness

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)09－0022－03

袁雯，碩士研究生，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作，（電子信箱）zhangxianhui520＠aliyun．com。

2016－01－10)

湖南省教育廳課題基金，項目編號：14C0984。