強化谷氨酰胺營養支持對老年危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響

裴婷娜

（遼寧省本溪市中心醫院，遼寧 本溪 117000）

強化谷氨酰胺營養支持對老年危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響

裴婷娜

（遼寧省本溪市中心醫院，遼寧 本溪 117000）

目的 探討強化谷氨酰胺營養支持對老年危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響。方法 選擇2014年6月至2015年8月醫院重癥監護室收治的老年危重癥患者98例，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組49例。對照組患者給予營養液治療，觀察組患者給予營養液＋谷氨酰胺（Gln），療程為14 d。于治療前后對患者的腸功能進行評分；比較治療前及治療后15 d患者的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）、二胺氧化酶（DAO）及免疫球蛋白水平；同時，采用流式細胞儀測定外周血中T淋巴細胞數目及T細胞亞群水平；統計分析患者治療后并發癥的發生情況。結果 兩組患者治療后腸功能評分明顯低于治療前（P＜0．05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0．05）；與治療前相比，兩組患者治療后ALB，PA及TRF水平明顯升高，DAO水平顯著下降，差異均具有統計學意義（P＜0．05），且觀察組患者營養指標及DAO水平改善情況明顯優于對照組（P＜0．05）；兩組患者治療后IgG，IgA及IgM水平均明顯高于治療前，而觀察組顯著高于對照組，差異均具有統計學差異（P＜0．05）；觀察組患者治療后的T淋巴細胞數目、CD4＋及CD4＋／CD8＋明顯高于治療前（P＜0．05），而CD8＋水平之間的差異無統計學意義（P＞0．05）；與對照組相比，觀察組患者 T淋巴細胞數目、CD4＋及CD4＋／CD8＋顯著升高（P＜0．05），而兩組患者 CD8＋水平之間的差異無統計學意義（P＞0．05）；觀察組患者并發癥發生率為14．29% (7／49)，明顯低于對照組的26．53%(13／49，P＜0．05）。結論 強化谷氨酰胺營養支持可有效降低老年危重癥患者腸功能評分，改善患者的營養指標及DAO水平，提高患者免疫球蛋白、T淋巴細胞數目及T淋巴細胞亞群水平，降低并發癥的發生率，值得臨床推廣。

谷氨酰胺；老年危重癥患者；腸屏障功能；免疫功能

隨著年齡增長，老年人各項機能退化，尤其是老年危重癥患者在受到手術及創傷等外界刺激時，會對機體的免疫功能造成嚴重損傷，受損最嚴重的是腸黏膜屏障功能[1]。腸黏膜具有防止腸道細菌和毒素易位的作用，危重癥患者處于高代謝狀態，腸黏膜通透性增加，腸道內的細菌毒素入血，會發生“腸源性感染”，易加重病情，引發多器官功能障礙綜合征，從而增加老年危重癥患者的死亡率[1－2]。因此，進行及時有效的干預，對于改善老年危重癥患者的生活質量具有重要意義。

谷氨酰胺（Gln）主要在腸道被吸收，同時作為人體血漿和細胞內含量最高的氨基酸，不僅可以為機體提供氮源，促進蛋白質的合成和維持氮平衡，而且可以合成谷胱甘肽，對于維持小腸黏膜組織的完整性具有重要作用，進而改善免疫功能[3]。機體處于高代謝狀態時，機體內Gln被大量消耗，儲備量顯著下降，如果得不到補充，會引發腸黏膜結構損傷，導致出現免疫功能低下等一系列病癥[4]。有研究證實[5]，Gln可有效改善由于創傷、休克、急性胰腺炎及重型顱腦損傷等應激狀態下導致的腸黏膜損傷，從而改善腸屏障功能和免疫功能。本研究中通過鼻空腸管給予Gln，探討其對老年危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：入住重癥監護室，且年齡大于60歲；入院前無感染現象；不能自主進食；按照營養風險篩查標準（NRS2002）評分[6]≥3分；生存時間大于30 d；能耐受鼻飼飲食。

排除標準：具有胃腸道疾病史；格拉斯哥昏迷評分(GCS)大于8分；接受治療前采用腸內營養液治療或使用Gln；具有免疫性疾病，并使用免疫抑制劑治療；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取2014年6月至2015年8月我院重癥監護室收治的老年危重癥患者98例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組49例。對照組中，男30例，女19例；年齡61～77歲，平均（68．74± 4．23）歲；GCS評分3～8分，平均（5．24±1．04）分；疾病類型包括急性腦出血14例，呼吸衰竭10例，感染性休克8例，多臟器功能障礙8例，重癥顱損傷9例。觀察組中，男29例，女20例；年齡60～75歲，平均（67．82± 6．33）歲；GCS評分3～8分，平均（5．31±1．11）分；疾病類型包括急性腦出血13例，呼吸衰竭12例，感染性休克9例，多臟器功能障礙7例，重癥顱損傷8例。兩組患者一般資料比較，無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1．2 治療方法

所有患者入院后均接受急診手術治療，術后入住重癥監護室，同時給予呼吸機輔助通氣、抗感染、維持水電解質平衡、營養神經及心電功能檢測等綜合治療。兩組患者均于入住重癥監護室24 h內采用鼻空腸管營養支持，具體操作方法是使用超細胃鏡介導，采用Seldinger法將 Flocare鼻腸管置入?；A能量消耗（BEE）參照Harris－Benedict公式計算，能量攝入值根據按照公式“BEE×活動系數×應激系數×體溫系數”計算。對照組患者給予營養液（能全素，紐迪希亞制藥＜無錫＞有限公司，國藥準字J20040077，規格每聽320克），劑量逐漸增加，起初30 mL／h，在患者恢復過程中增加至100 mL／h。觀察組患者在對照組患者治療基礎上增加Gln進行強化治療，劑量為0．6 g／(kg·d)。兩組患者在治療過程中，適當鼻飼給予促消化藥物，如多潘立酮等，療程均為14 d。

1．3 檢測指標

于治療前和1個療程后對患者的腸功能進行評分。于治療前及治療后15 d清晨抽取患者肘靜脈血測定血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）、二胺氧化酶（DAO）及免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)水平。同時，采用流式細胞儀測定外周血中T淋巴細胞數目及T細胞亞群（CD4＋，CD8＋，CD4＋／CD8＋）水平。統計分析患者并發癥的發生情況。

其中,Rm和Tm分別表示平均QRS電軸和平均T波電軸;Rx、Ry和Rz分別表示最大QRS波電軸在x、y和z軸上的投影;Tx、Ty和Tz分別表示最大T波電軸在x、y和z軸上的投影。

腸功能評分標準按照1995年修訂的多臟器功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準[7]。0分：腹部脹氣消失，腸鳴音正常；1分：腹部脹氣，腸鳴音減弱；2分：腹部脹氣明顯，腸鳴音弱??；3分：出現麻痹性腸梗阻或應激性潰瘍出血。分數越低，腸功能越好。

1．4 統計學處理

應用SPSS 18．0軟件對所有數據進行統計分析。計量資料用平均數±標準差（s）表示，行 t檢驗；計數資料用百分比表示，行 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 腸功能評分

兩組患者治療前腸功能評分比較差異無統計學意義（P＞0．05）；兩組患者治療后腸功能評分明顯低于治療前（P＜0．05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0．05）。見表1。

2．2 營養指標及DAO水平

兩組患者治療前營養指標及DAO水平之間的差異無統計學差異（P＞0．05）；與治療前相比，兩組患者治療后ALB，PA及TRF水平明顯升高，DAO水平顯著下降，差異均具有統計學意義（P＜0．05）；且觀察組患者營養指標及DAO水平改善情況明顯優于對照組（P＜0．05）。見表2。

表1 兩組患者腸功能評分比較（s，n＝49，分）

表1 兩組患者腸功能評分比較（s，n＝49，分）

注：與同組治療前相比， P＜0．05；與對照組治療后相比，＃P＜0．05。下表均同。

組別對照組觀察組治療前1．97±0．23 1．93±0．31治療后1．02±0．12 0．65±0．11＃

表2 兩組患者營養指標及DAO水平比較（s，n＝49）

表2 兩組患者營養指標及DAO水平比較（s，n＝49）

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后ALB(g／L) 32．33±3．17 35．26±2．92 32．15±2．86 38．14±1．84＃PA(mg／L) 0．24±0．04 0．33±0．08 0．25±0．03 0．48±0．06＃TRF(g／L) 1．54±0．13 1．83±0．14 1．56±0．09 2．05±0．22＃DAO(mg／L) 4．72±0．44 3．64±0．26 4．68±0．35 2．02±0．31＃

2．3 免疫球蛋白水平

治療前，兩組患者免疫球蛋白水平之間的差異無統計學意義（P＞0．05）；兩組患者治療后IgG，IgA及IgM水平均明顯高于治療前，且觀察組患者免疫球蛋白水平顯著高于對照組，差異均具有統計學差異（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較（s，g／L，n＝49）

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較（s，g／L，n＝49）

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后IgG 10．23±1．42 12．03±1．59 10．35±1．31 14．53±1．44＃IgA 1．67±0．22 1．99±0．23 1．70±0．24 2．73±0．22＃IgM 1．25±0．17 1．77±0．25 1．27±0．19 2．31±0．26＃

2．4 T淋巴細胞數目及T淋巴細胞亞群水平

治療前兩組患者T淋巴細胞數目及T淋巴細胞亞群之間的差異無統計學意義（P＞0．05）；對照組患者治療后T淋巴細胞數目及T淋巴細胞亞群與治療前之間的差異無統計學差異（P＞0．05）；觀察組患者治療后的T淋巴細胞數目、CD4＋及CD4＋／CD8＋明顯高于治療前，且差異均具有統計學意義（P＜0．05），而CD8＋水平之間的差異無統計學意義（P＞0．05）；與對照組相比，觀察組患者 T淋巴細胞數目、CD4＋及 CD4＋／CD8＋顯著升高，且差異均具有統計學意義（P＜0．05），而兩組患者CD8＋水平之間的差異無統計學意義（P＞0．05）。見表4。

表4 兩組患者T淋巴細胞數目及T淋巴細胞亞群水平比較（s，n＝49）

表4 兩組患者T淋巴細胞數目及T淋巴細胞亞群水平比較（s，n＝49）

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后T淋巴細胞數目(×10－9／L) 1．76±0．37 1．80±0．42 1．77±0．34 2．06±0．51＃CD4＋(%) 27．98±3．16 28．62±4．64 28．05±4．24 34．13±5．12＃CD8＋(%) 19．73±5．03 20．13±4．81 20．12±4．87 21．54±4．26 CD4＋／CD8＋1．40±0．31 1．42±0．42 1．39±0．33 1．59±0．27＃

2．5 并發癥發生情況

對照組患者并發癥發生率為26．53%(13／49)，其中腹瀉3例，便秘3例，腹脹2例，消化道出血3例，腸源性感染2例；觀察組患者并發癥發生率為14．29%(7／49)，其中腹瀉2例，便秘2例，消化道出血2例，腸源性感染1例。觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

腸道是人體主要的消化和免疫器官，存在著復雜的神經系統，具有維持機體的營養及免疫功能保持正常狀態的作用，也是老年危重癥患者應激反應的中心器官之一，也是最早出現病理變化的器官之一[8]。腸黏膜是實現腸屏障功能的主要結構，腸黏膜屏障是一種機械、化學、生物及免疫的復合型屏障[9]。危重癥患者處于應激狀態時，胃腸道出現缺血，從而破壞腸黏膜，增加腸黏膜的通透性，細菌及內毒素出現易位現象，導致大量炎癥因子的釋放，進而致使患者的免疫功能紊亂[8，10]。老年危重癥患者的分解代謝高于合成代謝，氮大量損失，體內出現水鈉潴留，臨床常采用營養支持進行綜合性治療，可以有效增加營養底物，防止代謝紊亂，參與支持機體的免疫平衡，降低應激反應[11]。

近年來研究表明，Gln在營養支持中起著重要作用，作為一種條件必需氨基酸，可提高腸黏膜上皮細胞及免疫細胞等的快速增殖，促進蛋白質的合成，有效調節患者的腸屏障功能和免疫平衡[12]。Gln是人體中含量最豐富的游離氨基酸，機體在正常狀態下，組織中含有豐富的Gln；但在應激狀態下，Gln處于供不應求的狀態，影響蛋白質的合成，進而影響免疫功能，所以適當補充Gln非常重要[11]。由于老年危重癥患者不易活動、胃腸動力不足等原因，宜采用鼻空管技術進行營養支持。

腸功能評分是反映腸整體生理狀態的指標之一，可有效快速地評價腸功能。由表1可知，兩組患者治療后腸功能評分明顯低于治療前，觀察組患者腸功能評分顯著低于對照組（P＜0．05），提示營養支持有助于改善老年危重癥患者的腸功能。其中添加Gln的營養支持方法效果增加明顯，主要是由于Gln可有效降低腸壁通透性的增加趨勢，為腸黏膜提供能量和營養物質，促進腸黏膜細胞的增殖[12]；另外，還能抑制腸黏膜細胞的過度凋亡，維持腸黏膜屏障的完整性[4，13]。由表2可知，兩組患者治療后ALB，PA及TRF水平明顯升高，其中觀察組患者營養指標改善情況優于對照組（P＜0．05），表明營養支持特別是添加Gln的營養支持對維持老年危重癥患者的蛋白質代謝及氮平衡具有積極作用，可改善患者的高分解代謝狀態，促進機體組織愈合[14]。

DAO主要存在于哺乳動物的小腸黏膜上層，具有高度活性，其含量高低可以反映小腸黏膜的完整性及修復程度，是判斷腸黏膜屏障功能的敏感指標之一[1]，機體處于正常狀態下，血液中DAO含量很低，受到刺激后，DAO水平明顯升高[13]。由表2可知，與治療前相比，兩組患者的DAO水平顯著下降，而觀察組患者下降趨勢更加明顯，且差異均具有統計學意義（P＜0．05），提示營養支持或添加Gln可以加速老年危重癥患者的腸屏障功能，Gln的修復效果更加顯著，可能是由于Gln為腸黏膜細胞的增殖提供主要能量來源，且可以維持腸道黏膜結構的完整性[2]。

隨著分子生物學和免疫學的快速發展，人們越來越意識到免疫平衡的重要性，老年危重癥患者的免疫功能受到重大損傷，進行及時有效的修復具有重要意義[5]。由表3可知，兩組患者治療后IgG，IgA及IgM水平均明顯高于治療前，而觀察組顯著高于對照組（P＜0．05），表明營養支持可以改善老年危重癥患者的免疫功能，添加Gln后其改善效果顯著，主要是由于Gln可以為分泌型免疫球蛋白的漿細胞提供能量，減少附著在腸黏膜上的腸道細菌，維護機體的免疫系統[13]。

T淋巴細胞是免疫功能的效應細胞和調節細胞，包括兩個亞群輔助性T淋巴細胞（CD4＋）和抑制性T淋巴細胞（CD8＋），這兩類細胞的平衡對機體的免疫功能具有重要影響，機體在正常狀態下，CD4＋和CD8＋比值處于平衡狀態，當比值下降表明機體免疫功能受到抑制[5]。由表4可知，對照組患者治療后T淋巴細胞數目及T淋巴細胞亞群與治療前之間的差異無統計學差異（P＞0．05），提示營養支持對T淋巴細胞及其亞群沒有影響，而觀察組患者治療后的 T淋巴細胞數目、CD4＋及CD4＋／CD8＋明顯高于治療前（P＜0．05），而 CD8＋水平之間的差異無統計學意義（P＞0．05）；與對照組相比，觀察組患者T淋巴細胞數目、CD4＋及CD4＋／CD8＋顯著升高（P＜0．05），而兩組患者CD8＋水平之間的差異無統計學意義（P＞0．05），表明Gln可有效維持機體的細胞免疫功能，可能是由于Gln通過調淋巴細胞、巨噬細胞等免疫細胞的功能來增強機體的免疫功能，同時，Gln還可以為免疫細胞提供能源[1，14]。觀察組患者并發癥的發生率明顯低于對照組（P＜0．05），可能與Gln可以減輕胃腸道損傷，修復腸屏障功能，防止病原菌和內毒素易位，提高機體的免疫功能有關[15]。

綜上所述，對老年危重癥患者進行強化Gln營養支持可有效改善患者腸功能，提高患者的營養和免疫指標水平，改善其腸屏障功能，提高免疫力，降低并發癥發生率，可作為治療老年危重癥的方案之一。

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Influence of Nutritional Support Enhanced by Glutamine on Intestinal Barrier and Immune Function of Elderly Patients with Critical Illnesses

Pei Tingna
(Benxi Central Hospital,Benxi,Liaoning,China 117000)

Objective To investigate the influence of nutritional support enhanced by glutamine on intestinal barrier and immune function of elderly patients with critical illnesses．M ethods 98 cases of elderly patients with critically illnesses from June 2014 to August 2015 admitted in intensive care unit were divided into the control group and the observation group according to the random number table method,49 cases in each group．The control group was treated by nutrient solution,while the observation group was treated by nutrient solution＋glutamine(Gln)．The course of treatment for both groups was 14 d．The bowel function of patients was scored respectively before and after treatment,and the serum albumin(ALB),prealbumin(PA),transferrin(TRF),diamine oxidase(DAO)and immunoglobulin of the patients were detected before and after treatment of 15 d．At the same time,the T lymphocytes in peripheral blood and T cell subgroup were tested by flow cytometry instrument．In addition,the incidence of complications of patients after treatment situation was analyzed．Results The bowel function score of two groups after treatment were significantly lower than before treatment(P＜0．05), while the intestinal function score of the observation group was significantly lower than control group(P＜0．05);compared with before treatment,the levels of ALB,PA and TRF after treatment in both groups rose obviously,and the level of DAO decreased significantly (P ＜0．05);the levels of nutrition indicators and DAO of observation group were observed obviously better than those of control group (P＜0．05);the levels of IgG,IgA and IgM in the two groups after treatment were significantly higher than those of before treatment, and immunoglobulin of observation group patients were significantly higher than that of control group(P ＜0．05);the number of T lymphocytes,CD4＋and CD4＋／CD8＋in the observation group after treatmently were significantly higher than those of before treatment (P＜0．05),while the difference of the level of CD8＋had no statistically significant difference(P＞0．05);compared with control group,the number of T lymphocytes,CD4＋and CD4＋／CD8＋in the observation group increased significantly(P＜0．05),while the difference between the level of CD8＋of the two groups showed no statistically significant difference(P＞0．05);the incidence of complications in the observation group was 14．29%(7／49),which was significantly lower than 26．53%(13／49)of the control group(P＜0．05)．Conclusion Nutritional support enhanced by glutamine can effectively reduce bowel function score of elderly patients with critically illness,improve the level of nutrition and DAO of patients,and improve the level of immune globulin and T lymphocyte number and T lymphocyte subsets of patients．It can reduce the incidence of complications,which is worthy of popularization and application in clinic．

glutamine;elderly critically illnesses patients;intestinal barrier function;immune function

R969．4；R977．4

A

1006－4931(2016)09－0041－05

裴婷娜（1968－），女，大學本科，副主任醫師，主要從事臨床營養工作，（電子信箱）656417090＠qq．com。

2015－10－11)