更昔洛韋聯合強的松和人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹42例

雷田兵，羅模桂，劉官智

（四川省自貢市第四人民醫院，四川 自貢 643000）

更昔洛韋聯合強的松和人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹42例

雷田兵，羅模桂，劉官智

（四川省自貢市第四人民醫院，四川 自貢 643000）

目的 探討更昔洛韋聯合強的松和人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的療效。方法 將帶狀皰疹患者按就診順序隨機分為兩組，觀察組42例，予以更昔洛韋和強的松（0．5 mg／kg·d）聯合小劑量丙種球蛋白（2．5～5 g）治療；對照組38例，僅予更昔洛韋和強的松治療。觀察兩組患者的止皰時間、開始結痂時間、完全脫痂時間、住院時間，治療第4天、第8天及1個月、2個月時的疼痛情況[疼痛視覺模擬（VAS)評分]及療效。結果 觀察組較對照組在皮損止皰時間、開始結痂時間、完全脫痂時間、住院時間均明顯減少（t＝4．93，6．12，2．82，3．20，P＜0．05)；觀察組較對照組在治療第4天、第 8天、1個月、2個月時的 VAS評分明顯減少（t＝2．40，3．34，3．12，3．31，P＜0．05)，后遺神經痛減少；觀察組有效率明顯高于對照組（2＝3．90，P＜0．05）。結論 更昔洛韋聯合強的松和小劑量人免疫球蛋白可明顯提高中老年重癥帶狀皰疹患者的療效，促進皮損的恢復，減少后遺神經痛發生。

更昔洛韋；強的松；人免疫球蛋白；帶狀皰疹

帶狀皰疹為皮膚科十分常見的疾病，患者年齡越 大，病情越重，恢復越慢，治療效果越差，越易遺留瘢痕、后遺神經痛等相關后遺癥。如何在早期采取積極有效的治療尤為重要，但目前國內關于更昔洛韋聯合人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的報道不多?，F將我科采用更昔洛韋加強的松聯合人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的療效總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年10月至2015年6月在我科收治的50歲以上、出疹前3 d就診、病情較重的住院患者80例。排除標準:嚴重心、肝、腎疾患或全身衰竭；活動性胃潰瘍；嚴重糖尿病、高血壓等糖皮質激素使用禁忌證；中性粒細胞計數少于500／μL，血小板計數少于25 000／μL；既往有阿昔洛韋、更昔洛韋過敏。采用前瞻性分析方法按患者就診順序隨機分為2組。觀察組 42例，年齡50～91歲，平均74．3歲；平均病程(1．5±1．1)d；平均疼痛視覺模擬(VAS)評分(6．52±1．37)分。對照組38例，年齡50～97歲，平均72．5歲；平均病程(1．4±1．3)d；平均VAS評分(6．75±1．52)分。兩組患者性別、年齡無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

觀察組采用更昔洛韋注射液（山西亞寶藥業集團股份有限公司，國藥準字H20063087，規格為每支5 mL∶0．25 g）0．25 g靜脈滴注，每12 h 1次，同時住院當天加用靜注人免疫球蛋白（貴州泰邦生物制品有限公司，國藥準字S20023034，規格為每瓶2．5 g∶50 mL）2．5～5 g，每日1次，靜脈滴注。對照組采用更昔洛韋0．25 g靜脈滴注，每12 h 1次，抗病毒療程為7～10 d。年齡較大、腎功能輕度異常者根據肌酐清除率調整用量，體重較輕者根據情況酌情減量。兩組均予強的松片(0．5 mg／kg，每日1次)口服5～7 d。兩組患者在此基礎上加用甲鈷胺、維生素B1肌肉注射營養神經，同時予紅光、窄波理療等處理。1．3 觀察指標及療效判定標準

皮損恢復時間及住院時間：記錄2組患者皮損止皰時間、開始結痂時間、完全脫痂時間及住院時間。

疼痛評估：采用國際通用的VAS法進行評定。分別觀察兩組患者在治療第0，4，8天及1個月、2個月時的VAS評分及后遺神經痛情況（VAS評分＞4分為后遺神經痛）。

療效判定[1]：痊愈為皮損和疼痛全部消失；顯效為皮損消失，疼痛減輕70%以上或僅有皮膚感覺異?；蚵槟靖?；好轉為皮損消失，疼痛減輕30%以上，自覺癥狀好轉；無效為皮損消失，自覺癥狀及疼痛無好轉?？傆行В饺@效。記錄并比較2組患者2個月后臨床療效情況。監測患者不良反應發生情況及治療前后血常規、肝腎功及尿常規。

1．4 統計學處理

采用SPSS 17．0軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，采用 t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 皮損恢復時間及住院時間

觀察組多數患者在第2天病情開始控制，新發皮損較對照組明顯減少；對照組多數患者在第3至4天病情開始控制。觀察組較對照組在皮損止皰時間、開始結痂時間、完全脫痂時間、住院時間均明顯減少（P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者皮損恢復時間及住院時間比較（s，d）

表1 兩組患者皮損恢復時間及住院時間比較（s，d）

組別觀察組（n＝42）對照組（n＝38）t值P止皰時間1．36±0．66 2．36±1．10 4．93＜0．05開始結痂時間2．40±0．83 3．68±1．02 6．12＜0．05完全脫痂時間9．52±2．48 11．16±2．68 2．82＜0．05住院時間8．21±1．85 9．82±2．58 3．20＜0．05

2．2 疼痛評估

觀察組多數患者在第2天疼痛開始緩解，對照組多數患者在3至4 d開始緩解。治療后4 d，8 d，1個月、2個月觀察組較對照組VAS評分明顯降低（P＜0．05）。治療1個月后后遺神經痛觀察組8例，對照組15例（χ2＝4．06，P＜0．05），2個月后觀察組 4例，對照組11例（χ2＝4．84，P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(s，分)

表2 兩組患者VAS評分比較(s，分)

2．3 臨床療效

觀察組有效率總明顯高于對照組（χ2＝3．90，P＜0．05）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2．4 不良反應

觀察組有2例頭昏、頭痛，2例發熱（低熱、中度發熱各1例），2例胃腸道不適，1例心悸；對照組有1例頭昏，1例惡心，1例腰痛。兩組不良反應發生率比較，χ2＝0．82，P＞0．05。經對癥處理后好轉，均不影響患者治療。治療前后所有患者未見明顯血液分析、肝腎功能、尿常規異常。

3 討論

帶狀皰疹是由水痘－帶狀皰疹病毒引起的皮膚和神經炎癥，患者不僅存在細胞免疫功能低下，而且存在體液免疫功能低下[2]。帶狀皰疹患者年齡越大，免疫功能越低，水痘－帶狀皰疹病毒特異性抗體的滴度越低，修復功能越差，越易遺留相關后遺癥，尤以后遺神經痛最為難治[3－4]。早期針對病因治療、減輕神經的炎癥、促進神經的恢復是治療帶狀皰疹和減少后遺神經痛的基本思路[5]。

更昔洛韋為阿昔洛韋的衍生物，其體外抗病毒活性是阿昔洛韋的25～100倍，起效更迅速，療效更顯著，安全性較好，不易耐藥，目前已越來越多的用于治療帶狀皰疹。強的松可加快皮損的控制，減少神經的粘連和瘢痕的形成，但有引起病毒擴散的風險[6－7]。目前關于二者聯用的報道越來越多。

人免疫球蛋白為健康人血提取而得的血清蛋白被動免疫制劑，含有健康人群血清中所具有的各種抗體，目前廣泛應用于自身免疫性疾病和感染性疾病，輸入人體后即刻100%的進入血液循環發揮作用。其可能通過以下機制產生作用：直接提供中和性抗體和抗毒素，其Fc端與體內抗體、病毒表面的Fc受體結合，形成免疫復合物，易于被機體的單核吞噬細胞系統吞噬和清除[8]；阻斷Fas／FasL復合物的合成，終止角質形成細胞凋亡的異常循環，維持角質形成細胞的穩定[9]；阻止補體攻擊細胞靶點、抑制膜攻復合物的合成，從而抑制補體介導的組織損傷[10]；含“抗獨特型”抗體，可結合和中和致病性抗體，保持免疫內環境的平衡和穩定[11]；抑制自體反應或異常反應的單核巨噬細胞、T淋巴細胞的活化及增殖，引起免疫細胞功能的下調[12]；在膠質細胞及其前體細胞的抗體介導性的補體損傷過程中起保護作用，間接使神經髓鞘修復，減輕疼痛[13]。此外，人免疫球蛋白和激素聯用還可提高糖皮質激素受體的敏感性，減少使用激素時引起病毒全身播散的風險。人免疫球蛋白在體內的半衰期為16～24 d，而帶狀皰疹的自然病程為3周，兩者恰好相符，故人免疫球蛋白單劑量用藥就可有效。從臨床角度看，發病后越早應用療效越好，這樣人免疫球蛋白中的大量抗體就可在早期介入，更有效地中和病毒抗原，封閉免疫介導的免疫反應[14]。

綜上所述，老年患者免疫功能低下，神經一旦受損很難修復。對于中老年重癥帶狀皰疹患者，早期在抗病毒治療的同時加用強的松聯合小劑量人免疫球蛋白可明顯提高帶狀皰疹的療效，促進皮損修復，減少后遺神經痛的發生和患者住院時間。雖然人免疫球蛋白費用較高，但其療效肯定，值得中老年重癥帶狀皰疹患者使用，對于特別嚴重者還可考慮使用人免疫球蛋白沖擊治療。

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Ganciclovir Combined with Prednisone and Human Immunoglobulin in the Treatment of Serious Herpes Zoster in M iddle－Aged and Elderly Patients

Lei Tianbing,Luo Mogui,Liu Guanzhi

(Zigong Fourth People′s Hospital,Zigong,Sichuan,China 643000)

Objective To evaluate the efficacy of ganciclovir combined with prednisone and human immunoglobulin for treating serious herpes zoster in middle－aged and elderly patients．M ethods Patients with herpes zoster were randomly divided into two groups in accordance with the order of treatment patients,the observation group with 42 patients was treated with ganciclovir plus prednisone (0．5 mg／kg·d)combined with low dose of human immunoglobulin(2．5－5 g),and the control group with 38 patients was treated without using human immunoglobulin．The blister stop time,scab beginning time,complete decrustation time and hospitalization time,as well as the visual analogue scale(VAS)4,8 d,1,2 month after treatment were observed in the two groups．Results The blister stop time, scab beginning time,complete decrustation time and hospitalization time of the observation group were obviously lower than those of the control group(t＝4．93,6．12,2．82,3．20,P＜0．05)．The VAS scores 4,8 d,1,2 month after treatment of the observation group were obviously lower than the control group(t＝2．40,3．34,3．12,3．31,P＜0．05),the neuralgia incidence was also obviously reduced,and the effective rate in the observation group was obviously higher than that of the control group(χ2＝3．90,P＜0．05)．Conclusion Ganciclovir plus prednisone combined with low dose human immunoglobulin can significantly improve the treatment of elderly patients with severe herpes zoster,and promote the recovery of skin lesions,reducing the incidence of postherpetic neuralgia．

ganciclovir;prednisone;human immunoglobulin;herpes zoster

R969．4；R978．7

A

1006－4931(2016)09－0084－04

雷田兵（1980－），男，重慶璧山人，碩士研究生，主治醫師，研究方向為銀屑病、帶狀皰疹、皮膚外科，（電子信箱）ltbsuccess＠163．com；劉官智，男，四川自貢人，博士研究生，副主任醫師，研究方向為毛囊細胞生物學和組織工程皮膚，本文通訊作者，（電子信箱）13909006201＠139．com。

2015－08－13)