急性失代償型心力衰竭患者三尖瓣收縮期位移與腎小球濾過率的關系

李邵琳，張菲斐（鄭州大學第一附屬醫院心血管內科，河南鄭州450052）

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急性失代償型心力衰竭患者三尖瓣收縮期位移與腎小球濾過率的關系

李邵琳，張菲斐
（鄭州大學第一附屬醫院心血管內科，河南鄭州450052）

摘要：目的探討急性失代償型心力衰竭患者三尖瓣收縮期位移（TAPSE）變化及其與腎小球濾過率的關系。方法選取慢性收縮性心力衰竭急性失代償入院患者102例，經胸超聲心動圖檢測TASPE、左室射血分數（LVEF）及肺動脈收縮壓（PASP），靜脈采血測定B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）、電解質、血尿素氮（BUN）及血肌酐，采用改良的MDRD方程計算腎小球濾過率（eGFR），將eGFR<60 ml/（min·1.73m2）定義為腎功能不全，根據eGFR是否低于60 ml/（min·1.73m2）將患者分為兩組，腎功能正常組（n =54）和腎功能不全組（n=48）。分別比較兩組上述超聲心動圖指標及血液指標，并進行相關性分析。結果腎功能不全組TASPE值（16.4±4.0）mm顯著低于腎功能正常組（18.9±3.8）mm，差異有統計學意義（P<0.01），兩組患者其他指標NT-proBNP、PASP、LVEF值對比均無統計學意義（P>0.05）。在腎功能不全組中腎小球濾過率分別與TASPE、NT-proBNP、PASP、LVEF進行相關性分析，顯示只有TASPE與腎小球濾過率呈顯著相關（r =0.62，P<0.05）。結論急性失代償心力衰竭患者TAPSE下降與其腎功能惡化密切相關，有可能成為心腎綜合征的臨床預測標志。

關鍵詞：急性失代償型心力衰竭；三尖瓣收縮期位移；腎小球濾過率；腎功能不全

Keywords:acute decompensated heart failure; tricuspid annular plane systolic excursion; glomerular filtration rate; renal dysfunction

急性失代償型心力衰竭（acute depensated heart failure，ADHF）是心力衰竭（心衰）患者最常見的住院類型。臨床研究表明約30%～50%ADHF患者住院期間發生急性腎功能減退[1]，即心腎綜合征（cardioneral syndrome，CRS）。CRS常使ADHF患者治療復雜化，且與死亡率增加密切相關[2]。因此，早期識別CRS高?；颊呔哂兄匾R床價值，但迄今尚無準確實用預測指標。以往認為CRS發生機制主要是腎灌注減少，但新近研究發現體循環靜脈系統淤血也與CRS發生密切相關[3]，表明右室功能減退可能促發ADHF患者發生腎功能損害。本研究采用三尖瓣收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）作為反映右室收縮功能的指標[4]，探討TAPSE與腎功能之間的聯系，旨在尋找CRS早期臨床預測因子。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月-2015年7月鄭州大學第一附屬醫院心內科收治的慢性收縮型心衰急性失代償患者共102例。其中，男性53例，女性49例；平均（58.0±29.4）歲；病因分別為缺血性心肌病57例，擴張型心肌病23例，酒精性心肌病15例，圍產期心肌病7例；均符合歐洲心臟病學會（european society of cardiology，ESC）心衰指南診斷標準；按紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準Ⅲ-Ⅳ級；結合患者的臨床癥狀、X線胸片（肺淤血征象）以及超聲心動圖對心臟結構和功能綜合評價后進行診斷。病例排除標準：①左室單純舒張性心衰或無癥狀的收縮性心衰；②肥厚性心肌病、瓣膜病及原發于心包疾病的心衰患者；③單側或雙側腎動脈狹窄；④既往有腎小球腎炎等腎??；同時排除入院時肌酐值>707μmol/L；⑤有嚴重脫水，消化道出血及休克等血容量嚴重不足者，入院后行外科手術或有其他創傷者；⑥重度三尖瓣反流。

1.2研究方法

1.2.1一般臨床資料收集入選病例于入院6 h內采血測定電解質、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）。B型氨基端利鈉肽原（type B N-terminal natriuretic peptide，NT-proBNP）（由美國Roche公司Elecsy2010全自動免疫分析儀）采用雙向側流免疫法測定。Korotkoff聽診法測量右上肢肱動脈的收縮壓。記錄全部入選患者院外心衰藥物使用情況。

1.2.2超聲心動圖檢測所有入選患者入院24h內采用美國GE公司生產的Vivid7型數字彩色多普勒超聲診斷儀，取標準四腔心切面，采用M型超聲在右房室瓣與右室游離壁交界處取樣測量TAPSE，其正常參考值為>20 mm，<16 mm為右室功能不全[5]。繼而采用Simpson法測得左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、將LVEF值<50%定義為左心功能不全。常規測量左室舒張末內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDd）、右室舒張末內徑（right ventricular end diastolic dimension，RVDd）、三尖瓣返流壓差法測得肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）。

1.2.3腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）的計算采用改良的MDRD方程計算，eGFR=175×Scr-1.234×年齡-0.179×0.79（女性）。根據腎小球濾過率將患者分為兩組：腎功能正常組[eGFR≥60ml/（min·1.73m2）]和腎功能不全組[eGFR< 60ml/（min·1.73m2）]。

1.3統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，顯著水平設置為P=0.05（雙側）。計量資料以均數±標準差（±s）表示；組間比較采用均值獨立樣本t檢驗分析；計數資料采用χ2檢驗。腎功能不全組數據間相關性采用線性回歸分析，非正態定量資料行線性分析前需將其數值型對數轉化。

2　結果

2.1一般臨床資料比較

除NYHA功能分級外腎功能不全組和腎功能正常組之間年齡、性別、心率及收縮壓，采用χ2檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）。腎功能不全組IV級心功能患者比例高于腎功能正常組（P<0.05）。腎功能不全組ACEI、β-受體阻滯劑用量略低于腎功能正常組，但差異未達統計學意義（P>0.05）。地高辛用量在兩組間采用χ2檢驗，未見差別（P>0.05）。呋塞米每日使用平均量>80 mg在腎功能不全組略高于腎功能正常組，螺內酯使用量在腎功能不全組略低于腎功能正常組，但差異均未達統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2血液學指標比較

兩組血清鈉、血清鉀、BUN及Cr采用t檢驗，差異無統計學意義（P>0.05），腎功能不全組NT-pro BNP雖略高于腎功能正常組，但差異未達統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3超聲資料比較

腎功能不全組TASPE（16.4±4.0）mm顯著低于腎功能正常組（18.9±3.8）mm，差異有統計學意義（P<0.001）；兩組間LVDd、RVDd及PASP差異無統計學意義（P>0.05）；腎功能不全組組LVEF平均值雖低于腎功能正常組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4相關性分析

腎功能不全組中eGFR分別與NT-proBNP、PASP、LVEF和TAPSE進行相關性分析，顯示只有eGFR與TAPSE呈顯著正相關（r =0.62，P<0.05），而與NT-proBNP、PASP及LVEF無明顯相關性（P> 0.05）。見附圖。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

表2　兩組血液資料比較（±s）

表2　兩組血液資料比較（±s）

組別　　血清鈉/（mg/dl）　BUN/(mmol/L)　　血肌酐/（μmd/L）　NT-PROBNP/(ng/L) EGFR<60 ml/（min·1.73m2）　138±4.6　9.3±2.5　93.9±26.2　6588±3567 EGFR≥60 ml/（min·1.73m2）　140.5±5.2　8.1±2.4　81.8±25.4　3648±3875 t值　-1.517　1.492　1.794　1.908 P值　0.136　0.169　0.079　0.062

表3　兩組超聲資料比較（±s）

表3　兩組超聲資料比較（±s）

組別PvPd/mm　PASP/mmHg　TASPE/mm EGFR<60 ml/（min·1.73m2）　19.6±5.7　40.1±11.2　16.4±4.0 EGFR≥60 ml/（min·1.73m2）　18.1±7.3　39.3±11.7　18.9±3.0 t值　1.859　1.264　-4.269 P值　0.067　0.216　<0.001 LVEF/%　LvDd/mm 36.5±8.2　58.3±11.1 38.7±7.8　59.2±16.4 -1.768　-0.316 0.083　0.712

附圖　EGRF與TASPE的相關性分析

3　討論

本研究結果顯示入選患者中腎小球濾過率降低所占比例為47.0%，與Rudski等[5]研究相一致。表明急性失代償心衰患者中腎功能受損常見。以腎小球濾過率是否降低進行分組并進行對比研究發現：腎功能不全組TASPE顯著低于腎功能正常組，而兩組一般臨床資料及其他各項指標如NT-proBNP、PASP 及LVEF值對比均未存在明顯差異。同時，對腎功能不全組患者以腎小球濾過率與TASPE及其他血液及超聲學指標進行相關性分析，結果顯示只有TASPE與腎小球濾過率呈顯著正相關，而NT-proBNP、PASP及LVEF與腎小球濾過率相關性不顯著，說明TAPSE降低較之其他指標更能準確地預測CHF患者腎功能不全的發生。目前認為，TAPSE可作為右心室收縮功能的良好指標，其嚴重下降表明右室收縮功能下降[6]。因此，本研究結果顯示右室功能減退與ADHF患者發生CRS密切相關。

以往觀點認為，由泵衰竭所致心排量降低、腎血流減少是AHDF患者發生腎功能惡化的決定性因素，即“前向衰竭”理論[7]。但Waldum等[8]回顧性研究發現心衰患者腎功能惡化與心指數、體循環血管阻力無關，繼而證實了右房壓升高是與腎功能惡化的唯一指標，這是右室功能受損的直接后果，即引發CRS的“后向衰竭”理論[9]。這些研究提示需高度重視右心功能狀態在CRS發生發展中的作用。

正常的右心功能對于維持較低的靜脈壓力及合適的心輸出量至關重要，任何一項的異常都會成為右心功能不全發展至腎功能減退的原因[10]。右心功能不全（本研究中反映為TAPSE嚴重減低）通過兩條途徑使腎灌注壓減低，這已被Canda等[11]所證實：①體循環靜脈壓升高，后向傳遞至腹腔內壓及腎靜脈壓力升高，導致腎小球濾過凈壓力梯度降低，并升高腎間質及腎小管靜水壓力，使GFR降低。同時，腎靜脈壓升高使腎實質缺氧及腎小管受壓閉塞、纖維化壞死，進一步降低GFR。一項研究中證實對腹部施加壓力使腹壓達到20 mmHg可顯著降低腎小球濾過率。右房壓升高使腹腔臟器淤血，腹內高壓壓迫腎實質導致腎間質水腫（腎間隔綜合征）也可使腎功能惡化[12]；②右心功能不全使肺循環血量相對減少，左心室有效充盈不足，絕對心排量減少，直接導致腎灌注減少，也使GFR降低。因此，不僅前向心衰引起的心排量降會使腎灌注減低，后向心衰所致右心功能不全升高了腎臟后負荷及腎靜脈壓力同樣會導致腎灌注壓減低。本研究顯示腎功能不全的發生與TAPSE關系最密切，而與LVEF、收縮壓和NT-proBNP等無明顯相關性也印證了右室功能不全與心腎綜合征的關系。

綜上所述，盡管對于心衰時心腎交互作用已積累了很多認識，但是缺乏特異的早期預測因子。本研究證實急性失代償心衰患者TAPSE（≤16 mm）與出現急性腎損傷（腎小球濾過率降低）密切相關；也進一步證實了Damman等[13]關于心衰患者發生CRS的病理生理學機制中后向心衰所致的全身靜脈淤血與前向心衰引起的心排量降低同樣重要的理論。且因其檢測簡便，易于在臨床推廣，可能作為ADHF患者CRS早期臨床預測因子。

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（張西倩編輯）

Correlation between tricuspid annular plane systolic excursion and glomerular filtration rate in patients with acute decompensated heart failure

Shao-lin Li,Fei-fei Zhang
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhenzhou,Henan 450052,China)

Abstract:Objective To explore the change of tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) and its correlation with glomerular filtration rate (GFR) in patients with acute decompensated heart failure (ADHF).Methods One hundred and two consecutive patients with acute decompensated heart failure and left ventricular ejection fraction (LVEF) below 50% on echocardiogram were enrolled.The value of TASPE,LVEF and pulmonary arterial systolic pressure (PASP) were measured by the transthoracic echocardiography.Blood test was conducted to determine NT-proBNP,electrolytes,BUN and creatinine.The estimated GFR (eGFR) was calculated on the basis of simplified Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).According to the eGFR,the patients were divided into preserved renal function (PRF) group[eGFR≥60 ml/（min·1.73m2）,n= 54] and renal dysfunction (RDSF) group[eGFR＜60 ml/ （min·1.73m2）,n = 48].The echocardiographic parameters and serum indexes were compared between the two groups.The correlations between TASPE and echocardiographic parameters,serum indexes in the RDSF group were analyzed.Results TASPE in the PRF group[(16.4±4.0) mm] was significantly lower than that in the RDSF group[(18.9±3.8) mm,P＜0.001],but no significant difference in NT-proBNP,PASP or LVEF was observed between the two groups (P＞0.05).In the PRF group TAPSE was positively correlated with eGFR (r = 0.62,P＜0.05).Conclusions The decrease of TASPE is closely correlated with renal dysfunction in ADHF patients,and it may be a useful marker of predicting cardiorenal syndrome.

收稿日期：2015-10-20

文章編號：1005-8982（2016）06-0127-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.027

中圖分類號：R541.6

文獻標識碼：B