血清直接膽紅素與2型糖尿病腎病的相關性分析

高珊　張艷　李輝

?

血清直接膽紅素與2型糖尿病腎病的相關性分析

高珊張艷李輝

【摘要】目的研究2型糖尿病腎病與血清直接膽紅素的相關性。方法收集248例2型糖尿病住院患者，按尿微量白蛋白肌酐比值分為無蛋白尿組82例，微量蛋白尿組(尿微量白蛋白肌酐比值: 30～300 mg/g) 76例，蛋白尿組(尿微量白蛋白肌酐比值＞300 mg/g) 90例，無蛋白尿組作為對照組，記錄3組性別、年齡、病程、身高、體重，計算體重指數(BMI)，測定血壓、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清直接膽紅素、低密度脂蛋白膽固醇，分析3組間血清直接膽紅素的差異及尿微量白蛋白肌酐比值的影響因素。結果微量蛋白尿組和蛋白尿組的血清直接膽紅素與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。微量蛋白尿組和蛋白尿組的血清直接膽紅素比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。Pearson相關分析顯示，尿微量白蛋白肌酐比值和和血清直接膽紅素呈負相關(r=－0.375，P＜0.05)，偏相關分析顯示，控制血糖、血壓、低密度脂蛋白膽固醇、性別、病程、年齡、體重指數因素后，血清直接膽紅素和尿微量白蛋白肌酐比值呈負相關(r=－0.238，P＜0.05)。采用多元線性回歸分析，直接膽紅素為因變量，其余為自變量，逐步回歸顯示，血清直接膽紅素、病程和收縮壓對尿微量白蛋白肌酐比值有顯著性影響(P＜0.05)。以是否有糖尿病腎病為因變量，以性別、年齡、病程、血壓、體重指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血清直接膽紅素為自變量，采用二分類Logistic逐步回歸分析，血清直接膽紅素、收縮壓、病程進入回歸方程(P＜0.05)，血清直接膽紅素升高，糖尿病腎病的風險降低，OR值為0.715。結論血清直接膽紅素和尿微量白蛋白肌酐比值相關，是糖尿病腎病的獨立危險因素，高水平的血清直接膽紅素是糖尿病腎病的保護性因素。

【關鍵詞】血清;直接膽紅素;糖尿病，2型;糖尿病腎病

糖尿病腎病是由糖尿病引起的微血管病變而導致的腎小球硬化，是2型糖尿病常見的并發癥，是終末期腎病的主要病因之一，其發病機制有糖代謝紊亂、微血管病變、遺傳因素、免疫反應、氧化應激等，而氧化應激是糖尿病腎病發病的關鍵因素［1］。尿微量白蛋白肌酐比值是反應糖尿病腎損害的重要指標，檢測簡便，被用于糖尿病腎病的早期篩查。膽紅素是紅細胞的代謝產物，是肝膽系統損害的標志性指標，以往就有許多研究表明膽紅素與氧化應激、炎性反應有關［2，3］，能保護冠狀動脈血管內皮［4］，近期也有一些報道膽紅素與頸動脈粥樣硬化、血脂、視網膜病變、腎小球濾過濾的關系［5－8］，本文對2型糖尿病患者尿微量白蛋白肌酐比值與血清直接膽紅素的關系進行分析，探索二者間的關系。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月至2014年10月我院內分泌科住院的248例T2DM患者，其中男140例，女108例;年齡23～81歲，平均年齡(60±13)歲。根據尿微量白蛋白肌酐比值分為無蛋白尿組82例，微量蛋白尿組(尿微量白蛋白肌酐比值: 30～300 mg/g) 76例，蛋白尿組(尿微量白蛋白肌酐比值:＞300 mg/g) 90例，無蛋白尿組作為對照組。

1.2診斷標準2型糖尿病的診斷符合WHO 1999年診斷標準，即糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或靜脈空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。需另一天重復1次確認。糖尿病腎病診斷參考2013版中國2型糖尿病防治指南［9］，微量蛋白尿指尿微量白蛋白肌酐比值:30～300 mg/g，蛋白尿組指尿微量白蛋白肌酐比值:＞300 mg/g。

1.3排除標準(1)大量飲酒、肝膽疾病史，非糖尿病腎病史。(2)目前正處于心、肝功能能衰竭的患者。(3)在近三個月內有手術、感染、創傷、酮癥等處于應激狀態者。(4)孕婦或者哺乳期者。

1.4方法記錄性別、年齡、病程，計算體重指數(BMI)，測定血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用全自動生化分析儀測定膽紅素、血脂、尿酸;采用葡萄糖氧化酶法進行空腹血糖測定;采用陽離子交換HPLC法測定HbA1c。

1.5統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析和獨立樣本t檢驗，多變量相關分析采用Pearson相關及偏相關分析，危險因素分析采用多元線性逐步回歸分析，危險度分析采用logistics逐步回歸分析，用比值比(OR)及其95%可信區間(CI)表示相對風險度，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.13組患者基本資料比較3組患者的性別比、年齡、BMI、空腹血糖、HbA1c、低密度脂蛋白比較，差異均無統計學意義(P＞0.05) ; 3組患者的病程和收縮壓比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。微量蛋白尿組和蛋白尿組患者的血清直接膽紅素與無蛋白尿組患者比較，差異均有統計學意義(t=2.129、4.234，P＜0.05)。微量蛋白尿組和蛋白尿組的血清直接膽紅素比較，差異有統計學意義(t=2.192，P＜0.05)。見表1。

表1　3組患者基本資料比較

2.2尿微量蛋白肌酐比值的相關性分析Pearson相關分析顯示，尿微量白蛋白肌酐比值和血清直接膽紅素呈負相關(r=－0.375，P＜0.01)，偏相關分析顯示，控制性別、病程、年齡、血糖、血壓、低密度脂蛋白、BMI因素后，血清直接膽紅素和尿微量白蛋白肌酐比值呈相關(r=－0.238，P＜0.05)。采用多元線性回歸分析，尿微量白蛋白肌酐比值為因變量，性別、病程、年齡、血糖、血壓、血脂、BMI自變量，分析顯示，血清直接膽紅素、收縮壓和病程對尿微量白蛋白肌酐比值有顯著性影響(r2=0.143、0.199、0.224，F=17.733、13.006、11.297，P＜0.05)。

2.3糖尿病腎病影響因素的Logistic回歸分析以是否有糖尿病腎病為因變量，以性別、年齡、病程、血壓、BMI、空腹血糖、HbA1c、低密度脂蛋白、血清直接膽紅素為自變量，采用二分類Logistic逐步回歸分析，血清直接膽紅素、收縮壓、病程進入回歸方程(P＜0.05)，血清直接膽紅素升高，糖尿病腎病的發病風險降低，OR值為0.715。見表2。

表2　糖尿病腎病影響因素的Logistic逐步回歸分析

3　討論

本研究顯示，蛋白尿組及微量蛋白尿組直接膽紅素低于無蛋白尿組，差異有統計學意義(P＜0.05)。膽紅素是紅細胞的代謝產物，衰老的紅細胞裂解，釋放出血紅蛋白，與清蛋白結合生成間接膽紅素，間接膽紅素入肝后，與葡萄糖醛酸結合形成直接膽紅素。機體的抗氧化系統包括抗氧化酶及非酶抗氧化劑，膽紅素屬于非酶抗氧化劑，直接膽紅素作為膽紅素各種形式中最有效的作用形式，可清除自由基，減輕和消除機體的氧化損傷［3］。Kumar等［10］對新生兒高膽紅素血癥進行研究，以無黃疸的新生兒作為對照，發現高膽紅素新生兒血漿中氧化應激相關指標丙二醛(MDA)水平顯著降低，抗氧化應激酶如超氧化物歧化酶(SOD)，過氧化氫酶和谷胱甘肽過氧化物酶(GPX)等水平較高，提示膽紅素與氧化應激有密切聯系。近年來，膽紅素作為抗氧化劑，對心腦血管疾病、糖尿病及其并發癥的保護作用被廣泛報道。一項研究表明，直接膽紅素與冠狀動脈鈣化積分(CACS)呈獨立負相關，說明直接膽紅素對冠脈有保護作用［11］。Kimm等［12］發現，高水平的膽紅素與男性卒中發生率下降有關; Yasuda等［13］報道了膽紅素升高與糖尿病視網膜病變的關系;一項橫斷面研究表明，在女性人群中，高膽紅素對于糖尿病腎病具有保護作用［14］。

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發癥，Brownlee［15］提出了糖尿病并發癥的統一機制學說，認為氧化應激是高糖損傷的共同基礎，高糖環境下線粒體呼吸鏈中氧自由基(ROS)生成過多，通過經典的多元醇途徑、糖基化終末產物(advanced glycation end products，AGES)途徑、蛋白激酶C(prote in k inase C，PKC)途徑和氨基己糖途徑導致糖尿病并發癥的發生。在高糖狀態下，糖代謝紊亂等多種致病因素，促使腎臟組織的ROS生成增多［16］，近端小管細胞線粒體超氧化物產生增多［17］，抗氧化物質生成減少，損傷腎臟足細胞、系膜細胞，改變腎小球血流動力學，上調TGF-β等活性物質，調節細胞外基質蛋白代謝，破壞了腎小球基底膜完整性，導致細胞外基質合成增加，促進基質重構及間質纖維化，進而參與糖尿病腎病的發生發展。其可能機制，氧化應激通過還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶通路和血管內皮生長因子(VEGF)對糖尿病腎病的發生發展發揮關鍵作用［18］。慢性高血糖產生ROS，主要由線粒體呼吸鏈產生［19］。在小鼠實驗中，靶向線粒體治療可以預防糖尿病腎?。?0］。膽紅素可以抑制糖尿病大鼠的血管內皮細胞死亡［21］。外源性膽紅素也可以保持線粒體的完整性［22］。在動物實驗中，膽紅素可以通過下調NADPH氧化酶來延緩糖尿病鼠的腎病進展［23］。

Pearson相關分析顯示，尿微量白蛋白肌酐比值和血清直接膽紅素相關(P＜0.01)，偏相關分析顯示，控制性別、病程、年齡、血糖、血壓、低密度脂蛋白膽固醇、BMI因素后，血清直接膽紅素和尿微量白蛋白肌酐比值相關(P＜0.05)。采用多元線性回歸分析，尿微量白蛋白肌酐比值為因變量，性別、病程、年齡、血糖、血壓、血脂、BMI為自變量，逐步回歸顯示，血清直接膽紅素、收縮壓和病程對尿微量白蛋白肌酐比值有顯著性影響(P＜0.05)。以是否有糖尿病腎病為因變量，以性別、年齡、血壓、BMI、空腹血糖、HbA1c、血脂、尿酸、血清膽紅素為自變量，采用二分類Logistic逐步回歸分析，血清直接膽紅素、收縮壓、病程進入回歸方程(P＜0.05)，血清直接膽紅素升高，糖尿病腎病的發病風險降低，OR值為0.715。Riphagen等［24］前瞻性地研究了膽紅素是否和糖尿病腎病向終末期腎臟疾病(ESRD)進展相關，他們對血管緊張素Ⅱ拮抗劑洛沙坦減少2型糖尿病終點試驗(RENAAL)和厄貝沙坦糖尿病腎病試驗(IDNT)的結果進行了事后分析，終點事件為肌酐翻倍或進展為ERSD，結果顯示膽紅素與終點事件呈反相關，且獨立于年齡、性別、種族、BMI、吸煙、總膽固醇、舒張壓、HbA1c、治療情況、預估的腎小球濾過率、尿微量白蛋白肌酐比值和AST，推斷直接膽紅素作為強效的內源性抗氧化劑，對2型糖尿病患者腎病的發生發展有保護作用。有研究顯示，血清膽紅素和預估的腎小球濾過率相關［25］。在2型糖尿病患者中，高水平的血清膽紅素水平是糖尿病腎病的保護性因素［26］，與本研究結果一致。

參考文獻

1 Singh A，Ramnath RD，Foster RR.Reactive oxygen species modulate the barrier function of the human glomerular endothelial glycocalyx.PLoS ONE，2013，8: e55952.

2Nakagami T，Toyomura K，Kinoshita T.A beneficial role of bile pigments as an endogenous tissue protector: anticomplement effects of biliverdin and conjugated bilirubin.Biochimicaet Biophysica Acta(BBA)，1993，1158:189-193.

3Stocker R，Yamamoto Y，McDonagh AF.Bilirubin is an antioxidant of possible physiological importance.Science，1987，235:1043-1046.

4 Satoshi Y，Shuichi H，Sanemasa I.Characterization of the effect of serum bilirubin concentrations on coronary endothelial function via measurement of high-sensitivity C-reactive protein and high-density lipoprotein cholesterol.Heart and Vessels，2013，28:157-165.

5 Yasud M，Kiyohara Y，Wang JJ，et al.High serum bilirubin levels and diabetic retinopathy; Hisayama Study.Ophthalmology，2011，118: 1423-1428.

6 Hwang HJ，Kim SH.Inverse relationship between fasting direct bilirubin and metabolic syndrome in Korean adults.Clin Chin Acta，2010，411: 1496-1501.

7徐矅，劉濤，明潔，等.2型糖尿病患者頸動脈硬化與總膽紅素的關系.中華全科醫學雜志，2011，10:209-211.

8趙然，常寶成，單春艷.2型糖尿病患者預估腎小球濾過率與血清膽紅素的相關性.中華糖尿病雜志，2014，6:241-244.

9中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志，2014，6:467-468.

10 Kumar A，Pant P，Basu S，et al.Oxidative stress in neonatal hyperbilirubinemia.J Trop Pediatr，2007，53: 69-71.

11 SUNG KC，Shin J，Lim YH，et al.Relation of conjugated bilirubin concentrations to the presence of coronary artery calcium.Am J Cardiol，2013，112:1873-1879

12 Kimm H，Yun JE，Jo J，et al.Low serum bilirubin level as an independent predictor of stroke incidence: a prospective study in Korean men and women.Stroke，2009，40: 3422-3427.

13 Yasuda M，Kiyohara Y，Wang JJ，et al.High serum bilirubin levels and diabetic retinopathy: the Hisayama Study.Ophthalmology，2011，118: 1423-1428.

14 Han SS，Na KY，Chae DW，et al.High serum bilirubin is associatedwith the reduced risk of diabetes mellitus and diabetic nephropathy.Tohoku J Exp Med，2010，221: 133-140.

15Brownlee M.The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism.Diabetes，2005，54: 1615-1625.

16 Evans JL，Goldfine ID，Maddux BA，et al.Oxidarive stress and stress-activated signaling pathways: a unifying hypothesis of type 2 diabetes.Endocr Rev，2002，23:599-622.

17Munusamy S，MacMillan-Crow LA.Mitochondrial superoxide plays a crucial role in the development of mitochondrial dysfunction during high glucose exposure in rat renal proximal tubular cells.Free Radic Biol Med，2009，46:1149-1157.

18 Nam SM，Lee MY，Koh JH，et al.Effects of NADPH oxidase inhibitor on diabetic nephropathy in OLETF rats: the role of reducing oxidative stress in its protective property.Diabetes Res Clin Pract，2009，83: 176-182.

19 Giacco F，Brownlee M.Oxidative stress and diabetic complications.Circ Res，2010，107:1058-1070.

20 Chacko BK，Reily C，Srivastava A，et al.Prevention of diabetic nephropathy in Ins2(+/) -(AkitaJ) mice by the mitochondria-targeted therapy MitoQ.Biochem J，2010，432:9-19.

21 Rodella L，Lamon BD，Rezzani R，et al.Carbon monoxide and biliverdin prevent endothelial cell sloughing in rats with type I diabetes.Free Radic Biol Med，2006，40:2198-2205.

22 Adin CA，Croker BP，Agarwal A.Protective effects of exogenous bilirubin on ischemia-reperfusion injury in the isolated，perfused rat kidney.Am J Physiol Renal Physiol，2005，288: F778-F784.

23Fujiii M，Inoguchi T，Sasaki S，et al.Bilirubin and biliverdin protect rodents against diabetic nephropathy by downregulating NAD(P) H oxidase.Kidney Int，2010，78:905-919.

24 Riphagen IJ，Deetman PE，Bakker SJ，et al.Bilirubin and Progression of Nephropathy in Type 2 Diabetes: A Post Hoc Analysis of RENAAL With Independent Replication in IDNT.Diabetes，2014，8: 2845-2853.

25 Mashitani T，Hayashino Y，Okamura S，et al.Correlations between serum bilirubin levels and diabetic nephropathy progression among Japanese type 2 diabetes patients: A prospective cohort study.Diabetes Care，2014，37:252-258.

26吳景程，李曉華，彭永德.2型糖尿病患者血清膽紅素水平與糖尿病腎病的關系.上海交通大學學報(醫學版)，2013，33:813-817.

·論著·

(收稿日期:2015－07－13)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.008

【中圖分類號】R 587.24

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0669－03

項目來源:國家自然科學基金項目(編號:81100208)

作者單位: 710068西安市，陜西省人民醫院內分泌科