特殊感染的顱內多發病灶1例

龐其軍　趙穎　段世博　郗艷國　劉永杰　王志峰　李國京

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特殊感染的顱內多發病灶1例

龐其軍趙穎段世博郗艷國劉永杰王志峰李國京

【關鍵詞】特殊感染;病灶感染，顱內

作者單位: 061001河北省滄州市中心醫院

近年來，隨著影像學技術的發展以及人們健康意識的提高，顱內多發病灶的發現率也呈上升趨勢。臨床上的顱內多發病灶以膠質瘤、轉移瘤和中樞神經系統感染較為多見［1］。其中中樞神經系統感染中又以病毒感染居首位，結核菌和隱球菌感染也有所增加［2］，所以，此類疾病也越來越受到人們的重視。因為病毒、結核菌、隱球菌、細菌、真菌等各種病原一旦造成感染往往后果嚴重，致殘或致死率較高，而且各種病原體的感染途徑、發病機制及病理生理過程千差萬別，具體處理措施也各有不同，所以對顱內多發病灶的鑒別，特別是中樞神經系統感染的鑒別至關重要。除去病原體檢查之外，許多專家提出了各種各樣的鑒別指標［3－7］，包括CT、磁共振、腦脊液檢查、血清特異蛋白及免疫指標等，但因為種種原因，在臨床上仍然有一些患者難以最終確診，給治療造成較大困難［8，9］。對此類患者的診治無疑困難重重，我院神經外科曾診治特殊類型感染的顱內多發病灶1例，預后良好，報告如下。

1　臨床資料

患者，男，7歲，因頭痛伴惡心嘔吐2 d入院。2 d前無明顯誘因出現頭痛，為壓榨性鈍痛，自服止痛藥(布洛芬懸液)可緩解。6個月前有視物不清病史。查體:神情語利，雙瞳孔無明顯異常，四肢活動自如。神經系統查體未見明顯異常。顱MRI示多發散在類圓形結節樣混雜信號影，邊界可辨，信號不均，以長T1長T2為主。局部病變呈分層狀明顯不均勻強化。病變周圍可見多發不規則長T1長T2信號影，占位效應不明顯。入院診斷:顱內脫髓鞘病變。入院后查補體常規，自身抗體未見明顯異常。給予甲強龍沖擊療法2周后復查MRI示雙側顳頂枕葉皮層及皮層下多發異常信號，較前進展。遂于導航下行左額頂病灶切除術，明確病變性質。術中可見腫瘤組織呈淺紅色團塊狀，大小2 cm×2 cm，質地較軟，與周圍腦組織邊界不清，血供中等。術后病理診斷:送檢為變性壞死的腦組織，膠質細胞增生，血管周淋巴細胞套狀浸潤，大量組織細胞反應。腦組織邊緣及組織細胞內可見少許嗜堿性顆粒，髓鞘片狀脫失，感染性疾病可能性大，組織化學染色:軸索(+)，髓鞘可見脫失; PAS、Warthin-Starry及普魯士蘭染色未見明確病原結構;血管壁網織染色(+)，彈力纖維(+) ;一步法免疫組化標記:膠質細胞GFAP(++)，Olig-2(+++)，S-100(+++)，P53 (+)，NF(－)，EMA(－)，WT-1(－) ;淋巴細胞LCA (+++)，CD20個別細胞(+)，CD3(++)，Bc1-2 (+)，Bc1-6 (－)，Mum-1 (－)，Ki-67標記指數約70%;組織細胞CD68(+) ;神經元Neu-N(+)，Syn (+) ;血管內皮CD34(+) ;分子病理學標記: EBER(－)。術后行弓形蟲IgG抗體、弓形蟲IgM抗體、弓形蟲循環抗原、肝包蟲IgG抗體、曼氏裂頭蚴IgG抗體等各項檢查均為陰性。經宣武醫院病理科會診考慮為特殊感染。術后應用抗炎、激素、止血、脫水等各項治療，術后8 d患兒病情平穩，癥狀消失，出院。術后2個月隨診，復查MRI示: T1T2均為低信號為主，大部分病變軟化皺縮，周圍水腫消失。見圖1～4。

圖1　患者入院時影像:多發散在類圓形結節樣混雜信號影，邊界可辨，信號不均，以長T1長T2為主。局部病變呈分層狀明顯不均勻強化。病變周圍可見多發不規則長T1長T2信號影，占位效應不明顯

圖2　激素治療2周后影像:雙側顳頂枕葉皮層及皮層下多發異常信號，較前進展

圖3　術后病理:送檢為變性壞死的腦組織，膠質細胞增生，血管周淋巴細胞套狀浸潤，大量組織細胞反應。腦組織邊緣及組織細胞內可見少許嗜堿性顆粒，髓鞘片狀脫失。感染性疾病可能性大

圖4　術后2個月影像: MRI示T1W1及T2W1均為低信號為主，大部分病變軟化皺縮，周圍水腫消失

2　討論

顱內多發病灶臨床上并不少見，比較常見的有多發膠質瘤、顱內轉移瘤、淋巴瘤、多發脫髓鞘病變、顱內感染、原發性血管炎、靜脈竇血栓形成、線粒體腦病、Rosai-Dorfman病、放射性腦病等。而顱內感染中革蘭陽性菌多見，隨著醫院感染病原學的變化，近年來革蘭陰性菌，特別是泛耐藥的不動桿菌逐漸增多［10，11］，而且其他特異型感染也呈上升趨勢。

顱內多發病灶的診斷還是主要依靠臨床表現、影像學特點等，必要時可行病理活檢以確診。本例患兒發病急，既往有視物不清等眼部癥狀，符合脫髓鞘腦病中多發性硬化(MS)的發病特點:發作性的視神經、腦和脊髓的功能障礙，并有緩解后再發。所以入院后首診為脫髓鞘，給予激素沖擊，半月后復查影像學示較前進展。為明確診斷在導航下行表淺病灶切除術，病理回報為感染性疾病。完善各項檢查后，考慮為特殊感染?；仡櫡治霰静±?，患兒MRI示多發散在類圓形結節，位于雙側額頂顳枕葉皮層及皮層下，且為明顯不均勻強化，似乎又與典型的MS影像表現不符，所以對于此類“是似而非”的病例，我們要想到顱內感染中的特殊感染的可能性。

筆者總結顱內多發病灶鑒別診斷如下: (1)多發膠質瘤: MRI表現為稍長或等T1稍長T2為主的混雜信號，病灶呈明顯不均勻團塊狀強化，少數呈啞鈴狀強化，大多有囊性壞死且瘤周多為中度水腫，且有占位效應，這與本例的影像表現為輕度水腫及無明顯占位效應不甚相符。(2)轉移瘤:多位于灰白質交界區，呈針狀、實性或環形強化，水腫明顯，常有原發帶瘤病史，多見于老年人。(3)淋巴瘤: MRI表現為T1加權像為稍低或等信號，T2加權像為等或稍高信號，強化明顯且均以，但形狀不規則，有學者形容為“火焰狀”強化，多數腫瘤較大且有占位效應，但瘤周水腫較輕。該腫瘤經激素治療后影像學會出現明顯變化，稱為“鬼影”腫瘤。(4)多發脫髓鞘病灶:廣義的脫髓鞘指多種原因造成的中樞神經系統中髓鞘的損害，產生脫髓鞘或類似脫髓鞘的病變，而狹義的脫髓鞘是特指一組病因不明，通常認為與免疫相關的中樞神經系統炎癥性疾病。多發性硬化是其最典型的代表，本患者所誤診之視神經脊髓炎就屬于該病的亞型。影像學上多位于側腦室旁及胼胝體中隔，T2呈高信號，可呈結節狀、環狀或半月形強化，不完整環狀或馬蹄形強化是其特征性表現。(5)腦囊蟲病:大腦凸面蛛網膜下腔的囊伴頭節是其典型表現，囊泡期時無強化，可見散在的偏心性頭節強化，教養囊泡期為厚壁強化，伴邊緣結節強化。肉芽腫性結節期可出現結節狀或環狀強化，鈣化結節期是為小鈣化灶，呈典型的“滿天星”表現，呈輕度強化。(6)多發腦膿腫: DWI高信號，囊壁T2為低信號，環形強化，且多有前驅病史及臨床癥狀。(7)感染性疾病:①結核菌感染:有前驅病史及臨床表現，位于幕上腦實質的實行或環狀強化，若伴基底池腦膜炎則要高度懷疑本病?？尚薪Y核菌素試驗明確診斷。②單純皰疹病毒性腦炎: MRI?？梢婏D葉、島葉、額葉眶面長T1長T2異常信號，累及繪制，病毒抗體滴度升高或IgM抗體陽性有診斷意義［12］。③進行性灶性白質腦病:由乳頭多瘤空泡病毒引起，MRI可見T1低或等信號，T2均質高信號，一般無強化。檢測腦脊液中病毒DNA可確診。④曲霉菌病:多發，邊界不清，實質性或邊緣強化，可有出血。⑤弓形蟲感染:多累及基底節及灰白質交界區，多為光滑的環狀強化，也可呈典型靶征(中心結節及邊緣強化)，周圍有水腫。⑥中樞神經系統血管炎:臨床表現多為頭痛，癡呆，癲癇及錐體外系癥狀。⑦非特異性炎癥性肉芽腫:以膿腫為多見，臨床以癲癇為首發癥狀，增強掃描可見腦回強化。⑧泡狀棘球蚴肉芽腫:為人畜共患的寄生蟲病，CT為實質性高密度占位病變，中心有鈣化。⑨急性播散性腦脊髓炎(ADEM) :多發生在病毒感染或接種疫苗1～2周后，MRI上示皮質下白質多發T2高信號，多為針狀、環狀或邊緣強化，不完整環狀強化為其典型影像表現。⑩急性出血性白質腦炎(AHLE) :可快速進展至意識障礙甚至昏迷，是一種致死性疾病，MRI的T1加權像表現為多發白質低信號，T2為高信號，部分可有強化，病灶周邊有水腫。少數可有斑點狀出血灶。(8)其他罕見疾病:結節病，Lyme病，Suas綜合征，靜脈竇血栓形成，放射性腦病等，臨床上不常見，鑒別診斷較困難。

對于診斷困難的顱內多發病灶，立體定向活檢取病理可幫助確診［13］。目前許多單位采用MRI引導下進行穿刺。此手術中需要注意以下幾點: (1)手術要慎重，術前各項準備要全面，綜合神外、神內、麻醉、影像各專業制定手術方案。(2)非功能區特別是位置表淺者可行開顱切取病變組織，保證足夠標本量，條件允許可應用導航技術。若位于功能區或深部腦組織者，可行立體定向下活檢，但要盡量多點取材。(3)術中盡量行冰凍切片檢測，確?；顧z的準確性。本例即行術中冰凍，考慮為感染性病變。(4)必要時上級醫院病理會診。

中樞神經系統感染的主要病理改變表現為神經元或(和)神經膠質細胞的壞死變性，其中最常見的是化膿性腦膜炎(化腦)、結核性腦膜炎(結腦)、病毒性腦炎(病腦)，其余的如曲霉菌病、弓形蟲感染、泡狀棘球蚴肉芽腫、結核、隱球菌等臨床上相對較少。確診為感染性疾病后需行進一步實驗室檢查以明確具體感染類型。目前的相關實驗室檢查包括: (1)腦脊液C-反應蛋白、神經元特異性烯醇化酶、γ-干擾素含量的測量。此三者與血腦屏障的損傷密切相關，并始終作用于中樞神經系統感染的發生與發展中。此三者聯合應用可提高診斷的靈敏度及準確性［14］。(2)血清及腦脊液降鈣素原的測定。降鈣素在體內、體外穩定，在細菌性腦膜炎時升高顯著，較其他炎性因子出現早，發病后治療2～3 d內的血清仍可用于診斷并且優于病原學診斷所需的時間，這些特征使得它成為鑒別細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎的最佳指標。(3)血液及腦脊液中S100β蛋白的測定。S100β蛋白在細菌性感染時顯著升高，可作為化膿性腦膜炎的輔助檢測手段。(4)其他檢查。包括細菌培養、弓形蟲IgG抗體、弓形蟲IgM抗體、弓形蟲循環抗原、肝包蟲IgG抗體、曼氏裂頭蚴IgG抗體、腦脊液細菌基因學檢查、腦脊液細胞學檢查、腦脊液病毒抗酸檢測、病毒培養、腦脊液細胞因子檢查等。以上各項實驗室檢查均有其局限性及臨床應用的不足，多項聯合應用能提高其診斷準確率。關于該病的實驗室檢查，因為條件所限，我們僅查了弓形蟲IgG抗體、弓形蟲IgM抗體、弓形蟲循環抗原、肝包蟲IgG抗體、曼氏裂頭蚴IgG抗體等幾項。雖經上級醫院會診，未明確其具體感染類型。

顱內感染一經確定，應立即采取相應治療。(1)化膿性腦膜炎:若病原體明確時可針對病原菌選用敏感抗生素，若一時無法明確則應按發病規律選用藥物，雖然目前革蘭陽性菌感染較多見，但是革蘭陰性菌特別是廣泛耐藥的不動桿菌的發病率逐年上升，所以選用藥物時要二者兼顧。我們習慣于頭孢曲松鈉+萬古霉素聯合應用2周以上，同時可腰穿置管持續引流腦脊液，并適當鞘內注射等處理，效果不錯。若出現腦膿腫，可行立體定向下膿腫引流并藥物注射。(2)腦結核瘤:異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素聯合應用，必要時可行開顱腦結核瘤切除術。(3)腦霉菌性肉芽腫:藥物可選用兩性霉素B、5-氟尿嘧啶、雙氯苯咪唑等，有占位病變且有顱內高壓及局灶癥狀者可開顱手術切除。(4)腦寄生蟲感染:腦豬囊蟲病可用吡喹酮口服，必要時開顱摘取;腦型肺吸蟲病口服硫雙二氯酚，必要時可行顳肌下減壓或手術摘除;腦型血吸蟲病殺蟲可用銻劑，同樣必要時可手術切除;腦包蟲病無特效藥物，手術為根治的唯一療法。(5)病毒性腦膜炎:應用抗病毒治療可見明顯縮短病程及緩解癥狀。針對單純性皰疹病毒及EB病毒可用阿昔洛韋，對于巨細胞性病腦可用更昔洛韋。本例因病因未明，術后未采取特殊藥物治療。術后2個月病變組織軟化皺縮，且周圍水腫消失，考慮為以下原因: (1)激素治療的延期效應。(2)術后抗生素的應用或許起到一定作用。(3)術后甘露醇的應用，可能起到脫水及破壞血腦屏障，可促進抗生素作用。(4)該病的自然演變過程，有自愈傾向。

總之，關于顱內多發病灶，病例較常見，但因應鑒別的疾病種類繁多，使得診斷及治療困難，應綜合臨床表現，實驗室檢查，影像所見綜合診斷。而病變組織活檢可明顯增加其確診率，但對于一些未明確病因的特殊感染病例，因其罕見且無明顯特異性，更應引起我們注意，提高對本病的認識。

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(收稿日期:2015－11－12)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.057

【中圖分類號】R 651.15

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0797－04