翼狀胬肉切除聯合“H”型結膜瓣成型術治療初發翼狀胬肉的研究

張曉紅　陳忠飛　黃靜　劉紅偉　王月　潘葉

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翼狀胬肉切除聯合“H”型結膜瓣成型術治療初發翼狀胬肉的研究

張曉紅陳忠飛黃靜劉紅偉王月潘葉

【摘要】目的探討翼狀胬肉切除聯合“H”型結膜瓣成型術治療初發翼狀胬肉的手術效果。方法選擇翼狀胬肉患者163例(169眼)，隨機分為對照組50例(51眼)和改良組113例(118眼)。對照組采用常規胬肉切除術，改良組采用翼狀胬肉切除聯合“H”型結膜瓣成型術，比較2組術后癥狀消失時間、上皮愈合時間、復發情況和并發癥。結果改良組癥狀消失時間、上皮愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05) ;改良組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05) ;2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論翼狀胬肉切除聯合“H”型結膜瓣成型術可提高初發翼狀胬肉的臨床治療效果，降低復發率。

【關鍵詞】翼狀胬肉;翼狀胬肉切除術;“H”型結膜瓣成型術

翼狀胬肉是臨床上比較常見的一種慢性炎癥性多發病變［1］。病變組織的發展過程從幾年到幾十年，患者以農民及戶外工作者居多，常累及角膜直至瞳孔區，輕者引起眼部干澀不適和眼部充血以致妨礙外觀。而且隨著胬肉組織的不斷增多和蔓延患者可出現不同程度的散光和視力障礙，嚴重者可造成眼球運動障礙。目前手術治療作為治療翼狀胬肉的最有效方法已達成共識，但手術后的復發問題一直困擾著臨床手術醫師們。通常采用的手術方式有單純切除術、切除聯合羊膜移植術、切除聯合自體移植術，手術復發率因不同手術方式的選擇也不一樣。翼狀胬肉單純切除術為臨床常用術式，但其復發率高達20%～70%［2，3］。自體結膜移植和羊膜移植是目前應用較多的胬肉切除后有利于眼表重建的手術方式［4］。近年來翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術為翼狀胬肉手術的治療開辟了新的途徑，現將行翼狀胬肉切除聯合“H”型結膜瓣成型術治療的初發翼狀胬肉治療效果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年3月至2014年3月阜德醫院共收治初發翼狀胬肉163例(169眼)，其中女67例(68眼)，男96例(101眼) ;年齡36～72歲，平均年齡(50.7±4.5)歲。發病時間1～20年，胬肉浸入的角膜緣內2～5 mm，平均(3.4±0.7) mm，基底寬度在角膜緣2∶30～3∶30?；颊唠S機分為改良組和對照組。改良組113例(118眼)，其中男67例(70眼)，女46例(47眼) ;年齡36～68歲，平均年齡(49.3±3.9)歲;胬肉浸入的角膜緣內2～5 mm，平均(3.2±0.6) mm。對照組50例，其中男30例(31眼)，女21例(21眼) ;年齡45～72歲，平均年齡(51.3±4.4)歲;胬肉浸入范圍為角膜緣內2～5 mm，平均(3.5±0.8) mm。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手術方法對照組:常規胬肉切除術。改良組: 2%利多卡因和0.1%鹽酸腎上腺素混合液麻醉，聯合鹽酸艾爾卡因滴眼液表面麻醉。在顯微鏡下自胬肉頭部角膜面浸潤邊緣用圓刀刃背分離胬頭部。距胬肉頭部0.5 mm處用圓刀刃背面劃一淺界達角膜前彈力層，胬肉頭部用眼科有齒鑷夾住以固定，以此為界從胬肉頭頂部的前面、上和下兩邊各0.5 mm處開始分離，盡量給予鈍性分離，如果胬肉組織與角膜粘連較重或者剝離后還有殘留組織可用刀刃分離。分離整個胬肉與角膜粘連部分時，手術操作要輕柔，避免粗暴操作，在保證胬肉組織切除干凈的同時盡量減少對健康角膜緣組織的破壞，避免術后角膜上皮修復遲緩［3］。手術要求以角膜表面光滑、透明為準，術中要去除結膜下所有的纖維增生組織，包括Tenon氏囊的部分筋膜組織和鞏膜表層的瘢痕減除，使健康鞏膜組織暴露。防止損傷內直肌。沿角膜緣缺口處分別向順、逆時方向剪開球結膜，做1.5～2.5 mm寬的結膜瓣，用10-0的進口縫線將結膜瓣兩端拉緊對端縫合，拉平結膜根據鼻側結膜缺失的大小及結膜的松弛程度去除胬肉頭頸部組織及多余的結膜組織，將淚阜側結膜與縫合好的角膜緣結膜瓣對端縫合。見圖1～3。

1.3統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1　胬肉切除后做角膜緣處結膜瓣

圖2　結膜瓣做H型縫合

圖3　縫合后外觀

2　結果

2.12組癥狀消失、上皮愈合時間比較改良組的癥狀消失時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。改良組上皮愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組癥狀消失、上皮愈合時間比較　d，±s

表1　2組癥狀消失、上皮愈合時間比較　d，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別　癥狀消失　上皮愈合改良組(n=113)　1.21±1.54*　3.98±1.41*對照組(n=50)1.83±1.01　5.37±1.96

2.22組術后復發及并發癥情況改良組的復發率明顯比對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后2組并發癥比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組術后復發率及并發癥發生情況　例(%)

3　討論

胬肉是由變性增生的異常結膜組織逐漸向角膜緣和角膜生長所形成。翼狀胬肉的發生與眼部的遺傳、分子基因突變、營養、病毒感染等身體因素和風沙、煙塵、紫外線、炎癥等外在因素密切相關［4，5］。角膜干細胞是一種具有自我更新能力非常強的細胞。在一定條件下能復制和增殖，能產生很多的細胞因子和生長因子，通過母干細胞不斷產生的干細胞沿角膜樣上皮細胞在角膜上皮缺損后起到修復作用。成纖維細胞基底膜向心性移行，并在那里分化為角膜基底細胞。這樣保證了角膜在正常的生理條件下，角膜緣干細胞的高增殖能力能夠抑制結摸上皮細胞的長入，并防止角膜緣部結摸血管的侵入。完整的角膜緣結構是阻止結摸向角膜生長的屏障，此屏障遭到破壞后，角膜緣干細胞一旦缺失或功能低下就可以造成角膜上皮細胞增殖能力喪失，增生活躍的結膜就會向角膜方向浸潤，侵入角膜上皮下，導致結膜上皮的長入和新生血管的形成。改變細胞基質、生長刺激、構建新的血管網等因素的共同作用，導致了新的血管纖維組織的形成。胬肉的形成是內因(遺傳)和外因(環境)共同作用的結果。目前治療胬肉的方法雖然眾多，但根治的主要方法仍然是手術治療。手術的方式受患者的經濟條件和醫院醫療條件的制約。因此選擇一種適當的手術方式，無論是對患者還是術著都相當重要。單純的胬肉切除術術后因為不能保留眼表的正常結構病灶仍具有較強的增殖和復發趨勢，治療效果不理想。在翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術的基礎上我們采用翼狀胬肉切除后鞏膜暴露區兩側角膜緣周圍做上下雙側帶蒂結摸瓣滑行，雙側拉緊縫合后恢復并且能夠改善球結摸的松弛癥狀，相比與單純的翼狀胬肉切除術有明顯的優勢。

胬肉復發的關鍵因素主要為術中病變組織不能徹底切除，殘留的病變組織會使炎性反應加重，導致異常組織的血管細胞和成纖維細胞增生。手術中應該將結膜下所有的纖維增生組織去除干凈，包括Tenon氏囊的部分筋膜及鞏膜表層瘢痕組織的剪除，此過程可以保證最大程度的切除病變組織，減少術后復發的幾率。有學者主張手術中應該將病變的筋膜及其邊緣的健康球結膜1～2 mm以內的所有組織切除干凈［6－8］。再者手術中的頻繁刺激也是導致手術失敗的重要因素，胬肉的復發是由于手術的創傷加快了成纖維細胞的增生所致［9］。我們的體會是在手術過程中盡量減少對手術區正常組織有的燒灼和切割以免術后炎性反應重增加復發的機會，如果鞏膜上有擴張增粗的血管在不妨礙縫合的情況下可以不予燒灼，用腎上腺素棉片壓迫局部止血。因為鞏膜本身的血管組織很少，鞏膜基質層基本上不含有血管，僅有少量的血管組織分布于外層鞏膜組織中。術中如果對角膜緣和鞏膜暴露區過度刮除和燒灼，可以造成鞏膜的缺血和損傷，為術后鞏膜外層的壞死提供了條件。翼狀胬肉切除聯合“H”型結膜瓣成型術由于恢復了眼表的重建，能夠及時保證暴露區鞏膜和受損傷的角膜緣組織的營養供給。有利于創面的修復。故術后刺激癥狀和鞏膜并發癥的發生率明顯降低。另外，術中保持角膜創面的光滑也是應該引起手術醫師要注意的問題。角膜創面的光滑平整還有利于正常的角膜緣干細胞分裂、增殖、移行，從而使得角膜創面迅速上皮化，抑制了創面的結膜上皮化。在手術進行的過程中，在進行整個胬肉的角膜病變區剝離時要避免損傷健康的角膜基質層，用銳利刀片分離胬肉組織為傳統的方法，這種方法的缺點為不易控制剖切深度。如果切的太淺會殘留病變組織，給手術的復發增加了機會;切的過深則正常的角膜組織也會被損傷導致手術后角膜水腫和角膜癍翳的形成。本研究改用圓刀刃背部先在胬肉頭部劃一淺界達角膜前彈力層，再在此界面分離，分離時采用刀刃背部鈍性剝脫，既可以保證能充分切除病變組織又不易損傷角膜基質層，保持了角膜表面的光滑性，為角膜緣上皮干細胞的增長提供了良好的微環境，避免了因切削過深而導致角膜神經受損傷，使的術后角膜知覺減退，瞬目減少，淚液量少，影響了淚膜的穩定性。不利于術后角膜的修復，淺層肅離角膜上的異常組織，手術后炎性反應輕，還有利于角膜的創面迅速上皮化，由于創面的快速修復從而減少了胬肉的復發率。本手術中我們所采用的是雙向在帶蒂結膜組織瓣，血運豐富的瓣膜易予成活，因此而保證了角膜緣結膜的完整性，恢復了眼表的正常解剖結構，即可以起到美容效果，另外角膜緣的雙向結膜瓣還可以作為抑制異常組織和淺層新生血管浸入角膜起到一種屏障作用，同時因手術重建了眼表的正常結構有利于淚液的均勻分布，促進了創面的愈合。從而可有效地防止翼狀胬肉的復發［10，11］，針對以上影響復發的關鍵因素，我們在常規胬肉切除術的基礎上聯合了“H”型結膜瓣成型術來治療翼狀胬肉。該手術方式取材方便、手術時間相對較短，自體雙側帶蒂結膜瓣血運好，術后修復快，這樣既為患者減輕了痛苦又為患者減輕了經濟負擔。手術唯一的不利因素是該手術具有選擇性，胬肉范圍較大的情況下不宜采用此方法，因為過多面積的病變組織切除后就會造成結膜組織缺損過多，結膜瓣取材不足或結膜瓣過緊，導致術中或術后結膜瓣撕裂，鞏膜暴露，角膜緣結膜的屏障作用消失，同時由于結膜瓣的撕裂導致眼表失去正常結構，眼淚分布不均勻，淚膜不穩定，影響了手術區的修復。眼表失去正常的解剖結構也會促使纖維血管的過度增生［12］，鞏膜表面的新生血管及增生組織就會向角膜方向浸潤，這也是本研究中導致手術失敗的主要原因。

翼狀胬肉造成的眼屈光狀態改變會出現散光視力下降等情況［13］。隨著胬肉的增長，本來球面的角膜會因為受其壓迫并牽引而逐漸變平，角膜的曲率半徑會增加。從而出現水平方向的遠視散光。單純切除術后，由于角膜緣缺乏正常的眼表結構，角膜各個經線的拉力不同，術后仍會殘留散光。翼狀胬肉聯合“H”型結膜瓣成型術由于術后的角膜緣周圍重建了正常的結膜結構，恢復了眼表的正常結構。使角膜各個經線的拉力無明顯差異，消除了由于角膜緣缺乏正常的眼表結構，角膜各個經線的拉力不同造成有散光問題。另外翼狀胬肉手術時機的選擇對術后的復發也有一定的影響。翼狀胬肉的長時間及過大的生長引起的角膜組織形態的改變，致使角膜地形圖發生變化，波前像差增加，當翼狀胬肉侵入角膜達半徑的45%以上時，變會使散光的程度明顯加重。這時會由于散光的增加而影響到裸眼的視力。嚴重影響了患者的視覺質量。并且由于翼狀胬肉長時間的生長浸潤過深，導致角膜癍翳，也會造成視力下降。翼狀胬肉對屈光的影響是隨著胬肉侵入角膜內范圍的不斷增加而變的越來越嚴重。有研究指出胬肉侵入角膜2 mm以上時即可以考慮手術［14］。過大的胬肉由于組織增生嚴重，相對增加了手術的難度，因此也就增加了術后的復發幾率。對于翼狀胬肉比小，角膜緣內侵入范圍小于3 mm，充血不明顯，不肥厚的初發者，采用翼狀胬肉聯合“H”型結膜瓣成型術這種手術方式均能取得良好手術效果。

綜上所述，本研究針對胬肉復發的關鍵因素在手術過程中進行了改善，降低了胬肉的術后復發率，且該手術操作簡單，取材方便面，植片為自體組織，自體的結膜瓣組織融性好，不產生排斥反應，易成活。并且結膜瓣平整，外觀與正常組織無差別。還可起到很好的美容效果。

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·論著·

(收稿日期:2015－10－02)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.031

【中圖分類號】R 777.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0732－03

作者單位: 061300河北省鹽山縣阜德醫院眼科(張曉紅、劉紅偉、王月) ;河北省滄州眼科醫院(陳忠飛) ;河北省鹽山縣人民醫院(黃靜) ;天津市眼科醫院(潘葉)