右美托咪啶與丙泊酚在小兒心臟術后機械通氣中的應用對比研究

柳磊　杜博英　李濱　李召彬　徐貫杰　王園園

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右美托咪啶與丙泊酚在小兒心臟術后機械通氣中的應用對比研究

柳磊杜博英李濱李召彬徐貫杰王園園

【摘要】目的對比小兒體外循環心臟術后機械通氣時應用右美托咪啶與丙泊酚的鎮靜效果及安全性。方法選擇100例體外循環心臟直視術后常見簡單先心病患兒，隨機分為右美托咪啶組和丙泊酚組，每組50例。入監護室后分別以右美托咪啶0.2～0.7 μg·kg(－1)·h(－1)和丙泊酚0.5～3 mg·kg(－1)·h(－1)靜脈泵入，根據患兒鎮靜分級(Ramsay分級)調整藥物劑量。記錄2組患兒鎮靜效果(Ramsay分級)、機械通氣時間、停藥至拔除氣管插管時間及用藥期間心動過緩、低血壓、躁動及譫妄等不良事件發生次數。結果2組患兒鎮靜效果差異無統計學意義(P=0.5)，右美托咪啶組患兒平均機械通氣時間(P=0.019)、停藥至撤除氣管插管時間(P=0.002)較丙泊酚組明顯縮短，躁動及譫妄發生率低于丙泊酚組(P=0.036)，低血壓(P=0.795)及心動過緩(P=0.741)發生率2組差異無統計學意義。結論右美托咪啶在小兒心臟術后機械通氣期間應用鎮靜效果可靠，與丙泊酚相比可降低機械通氣時間，躁動及譫妄發生率低。

【關鍵詞】兒童;深度鎮靜;右美托咪啶;二異丙酚;通氣機，機械;心臟缺損，先天性

體外循環心臟直視手術后多需要機械通氣支持治療，因此必須配合適當的鎮靜、鎮痛以使患者能夠耐受氣管插管機械通氣等各種有創治療。然而過度的鎮靜鎮痛又會影響患者自主呼吸功能恢復，延長呼吸機使用時間。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜鎮痛抗焦慮作用，且無呼吸抑制的作用，在成人心臟外科術后鎮靜已得到廣泛應用，然而在小兒心臟術后應用情況有待進一步深入研究［1］。本研究觀察右美托咪啶應用于小兒體外循環心臟術后鎮靜鎮痛效果的安全性及有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年5月在河北醫科大學第三醫院行體外循環下先心病矯治手術的常見簡單先心病患兒100例，男49例，女51例;心功能ASAⅠ級;年齡1～3歲;體重8～21 kg，平均體重(15±4) kg;其中房間隔缺損21例，室間隔缺損70例，肺動脈瓣狹窄9例。100例患兒隨機分為右美托咪啶組和丙泊酚組，每組50例。2組患兒年齡、性別比、體重、疾病種類、體外循環時間、主動脈阻斷時間等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性?；純杭覍賹χ委熅橥?。見表1。

1.2納入與排除標準

表1　2組一般資料比較　n=50，±s±s

表1　2組一般資料比較　n=50，±s±s

注: ASD房間隔缺損; VSD室間隔缺損; PS肺動脈瓣狹窄

組別　男/女(例)年齡(月)體重(kg)手術種類(例) ASD/VSD/PS (21/70/9)體外循環時間(min)升主動脈阻斷時間(min)右美托咪啶組　23/17　25.1±5.5　15.6±4.5　11/34/5　55.28±15.7835.27±8.65丙泊酚組　26/14　24.3±6.2　14.9±2.5　10/36/4　53.36±16.57 36.53±9.87 P值0.647　0.595　0.225　0.898　0.617　0.756

1.2.1納入標準: 1～3歲簡單先心病行體外循環下修補術后患兒，包括單純房間隔缺損、室間隔缺損、中度肺動脈瓣狹窄患兒。

1.2.2排除標準:心、腦、肝、腎功能障礙，合并肺動脈高壓、多發畸形、凝血功能障礙、回監護室后引流多需要輸血、使用臨時心臟起搏器、入監護室時心率或血壓超出相應年齡患兒術后正常范圍的均不列為研究對象。

1.3麻醉方法采用靜吸復合麻醉，咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg和維庫溴銨0.2 mg/kg誘導氣管插管，接麻醉機機械通氣。靜脈間斷給予咪達唑侖、芬太尼和維庫溴銨維持。體外循環使用Sarns 8000型人工心肺機，泰爾茂膜式氧合器。預充液用醋酸鈉林格液及琥珀酰明膠，另加入適量庫存紅細胞、20%人血白蛋白等，維持紅細胞壓積在25%左右。

1.4鎮靜方法鎮靜效果評估采用Ramsay氏分級標準，分為6級:Ⅰ級，患者煩躁不安;Ⅱ級，安靜合作，定向準確;Ⅲ級，僅對指令有反應;Ⅳ級，入睡，輕扣眉間反應敏捷;Ⅴ級，入睡，輕扣眉間反應遲鈍;Ⅵ級，入睡，對刺激無反應?；純喝氡O護室后入監護室后右美托咪啶組給予右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司) 0.5 μg·kg－1·h－1靜脈泵入，丙泊酚組以丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司) 1 mg·kg－1·h－1靜脈泵入作為起始用量，其后根據患兒鎮靜分級情況對鎮靜藥物劑量進行調整，右美托咪啶用量0.2～0.7 μg·kg－1·h－1，丙泊酚用量0.5～3 mg·kg－1·h－1。2組患兒均于病情恢復，達到撤除呼吸機指標時停用鎮靜劑，待自主呼吸功能恢復、意識徹底清醒時撤離呼吸機并拔除氣管插管。

1.5觀察指標連續監測記錄呼吸機參數、心電圖、心率、血壓、呼吸脈搏血氧飽和度，并進行血氣分析、記錄兩組患兒鎮靜評分、機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、停鎮靜藥至拔管時間。并計算鎮靜效率(維持RamsayⅢ～Ⅴ級的時間占總鎮靜時間的百分比)，觀察2組患兒機械通氣過程中，在鎮靜目標范圍內血壓下降、心動過緩和躁動及譫妄發生率。

1.6統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組鎮靜效果和臨床指標比較2組患兒鎮靜效率差異無統計學意義(P=0.5)。右美托咪啶組患兒平均機械通氣時間較丙泊酚組顯著縮短(P=0.019)、停藥至撤除氣管插管時間較丙泊酚組亦顯著縮短(P=0.002)，2組血管活性藥物使用時間差異無統計學意義(P=0.465)。見表2。

表2　2組鎮靜效果和臨床指標比較　n=50，±s

表2　2組鎮靜效果和臨床指標比較　n=50，±s

組別　鎮靜效率［例(%)］機械通氣時間(h)血管活性藥物使用時間(h)停鎮靜藥至拔管時間(h)右美托咪啶組　49(98.0)6.2±3.3　32.2±3.4　2.6±5.4丙泊酚組　48(96.0)　8.6±4.5　34.2±3.8　3.1±2.6 P值0.5　0.019　0.465　0.002

2.22組不良事件發生率比較2組低血壓(P=0.795)及心動過緩(P=0.741)不良事件的發生率差異無統計學意義，右美托咪啶鎮組鎮靜期間躁動及譫妄發生率明顯低于丙泊酚組(P=0.036)。見表3。

表3　2組不良事件發生率比較　n=50，例(%)

3　討論

小兒體外循環心臟手術后多需一定時間的機械通氣治療，期間常規使用的傳統鎮靜劑包括咪達唑侖、丙泊酚等，能達到足夠的鎮靜效果，但是也容易因呼吸抑制、過度鎮靜導致機械通氣時間延長，呼吸機相關肺炎發生率增加［2］。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用且無呼吸抑制作用，在成人心臟外科圍術期得到廣泛應用［3］。研究表明，右美托咪啶可以降低手術室及ICU患者血流動力學紊亂的發生率［4，5］，縮短術后蘇醒時間，降低蘇醒期躁動發生率［6］，而且能降低機械通氣患者譫妄的發生率［7］。本研究結果顯示小兒心臟術后應用右美托咪啶鎮靜與丙泊酚相比較鎮靜效率無明顯差異，且右美托咪啶組機械通氣時間明顯縮短。此結果與Prasad等［8］報道一致，不同之處在于Prasad等［8］的研究選擇患兒主要病種包括法洛四聯癥、室間隔缺合并肺動脈高壓、完全性肺靜脈畸形引流等復雜畸形，術后預期機械通氣時間較長，而本研究病例選擇研究對象病種較為一致，均為常見簡單先心病，不合并復合畸形、肺動脈高壓等，手術及術后管理簡單，術后預期拔管時間較為一致，無過多的術后循環波動過程，無影響術后撤離呼吸機拔除氣管插管的其他影響因素，更突出了鎮靜藥物選擇對機械通氣時間的影響。我們發現機械通氣時間的縮短主要獲益于右美托咪啶沒有呼吸抑制作用，在患兒達到脫機指標停鎮靜劑后自主呼吸功能恢復時間較丙泊酚組時間明顯縮短，臨床工作中也體會到在心臟術后使用丙泊酚鎮靜患兒經常在意識已經很清楚，但自主呼吸次數不足，而不能盡快拔管的情況發生。

本研究結果也提示右美托咪啶鎮靜組躁動及譫妄發生率要低于丙泊酚組，因入選患兒均為簡單先心病患兒，術后患兒躁動不至于影響手術預后，然而在危重患兒，比如全腔靜脈肺動脈吻合術、法洛四聯癥根治術后或合并肺動脈高壓患兒術后躁動勢必會影響患兒肺循環阻力，從而可能對循環造成嚴重影響。右美托咪啶鎮靜無呼吸抑制作用，甚至在拔管期間無需停藥，從而減少患兒躁動，有利于循環穩定。實際上早期右美托咪啶應用于小兒心臟術后正是基于這種考慮，在危重患兒比如四聯癥、Fontan術后對鎮靜要求比較高的患兒中應用顯示了滿意的臨床效果［9－11］。

由于右美托咪啶存在血壓下降和心率減慢等不良反應，之前用于小兒心臟圍術期治療還有一些顧慮，因為小兒對心血管不穩定性的調節能力明顯較成年人差［12，13］。我們體會右美托咪啶常見不良反應心動過緩和血壓降低，多見于注入速度過快。因此在本次研究中，患兒心臟術后回監護室后，并不給首劑的負荷劑量，直接以右美托咪啶0.2～0.7 μg·kg－1·h－1靜脈泵入的使用方法可有效維持患兒在RamsayⅢ～Ⅴ級的鎮靜深度，而心率減慢、血壓降低情況、血管活性藥物使用時間與丙泊酚組無明顯區別。有研究顯示在復雜先心病術后靜脈泵入右美托咪啶有助于減少患兒房性心律失常和室上性心動過速發生率［14，15］。本研究結果證實在小兒體外循環心臟術后中持續靜脈泵入方法使用右美托咪啶鎮靜是可以安全耐受的。

綜上所述，右美托咪啶對小兒心臟術后鎮靜療效確切，與丙泊酚相比效果相當，且患兒躁動及譫妄發生率降低，加之可縮短停鎮靜藥至拔管時間，可作為小兒心臟術后機械通氣安全有效的鎮靜治療藥物。但本研究也存在不足之處，所有研究對象均為1～3歲簡單先心病，研究結果否適用于1歲以下及復雜先心病患兒還有待進一步研究。

參考文獻

1 Hasegawa T，Oshima Y，Maruo A，et al.Dexmedetomidine in combination with midazolam after pediatric cardiac surgery.Asian Cardiovascular Thoracic Annals，2015，23:802-808.

2Short J.Use of dexmedetomidine for primary sedation in a general intensive care unit.Critical Care Nurse，2010，30:29-38.

3 Le Bot A，Michelet D，Hilly J，et al.Efficacy of intraoperative dexmedetomidine compared with placebo for surgery in adults: a meta-analysis of published studies.Minerva anestesiologica，2015，81:1105-1117.

4 Shehabi Y，Ruettimann U，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients: sedative and cardiovascular effects.Intensive Care Medicine，2004，30:2188-2196.

5 Venn M，Newman J，Grounds M.A phase II study to evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in the medical intensive care unit.Intensive Care Medicine，2003，29:201-207.

6羅軍，譚興福，鄧軒凱，等.鹽酸右美托咪啶在機械通氣患者中的應用.河北醫藥，2012，34:989-990.

7王舜堯，祝利華.右美托咪啶和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者鎮靜的影響.實用藥物與臨床，2014，43:308-310.

8 Prasad SR，Simha PP，Jagadeesh AM.Comparative study between dexmedetomidine and fentanyl for sedation during mechanical ventilation in post-operative paediatric cardiac surgical patients.Indian Journal of Anaesthesia，2012，56:547-552.

9 Chrysostomou C，Dexmedetomidine M.Should it be standard after pediatric cardiac surgery.Pediatr Crit Care Med，2012，13:696-697.

10 Hosokawa K，Shime N，Kato Y，et al.Dexmedetomidine sedation in children after cardiac surgery.Pediatr Crit Care Med，2010，11:39-43.

11 Potts A，Brian J，Nick HG，et al.Dexmedetomidine hemodynamics in children after cardiac surgery.Pediatric Anesthesia，2010，20:425-433.

12 Munoz R，Berry D.Dexmedet omidine: promising drug for pediatric sedation.Pediatr Crit Care Med，2005，6:493-494.

13 Berkenbosch JW，Tobias JD.Development of bradycardia during sedation with dexmedetomidine in an infant concurrently receiving digoxin.Pediatr Crit Care Med，2003，4:203-205.

14 Turan A，Bashour CA，You J，et al.Dexmedetomidine sedation after cardiac surgery decreases atrial arrhythmias.Journal of Clinical Anesthesia，2014，26:634-642.

15 Delwadia S，Naguib A，Tobias JD.Dexmedetomidine controls supraventricular tachycardia following cardiac surgery in a child.World Journal for Pediatric Congenital Heart Surgery，2012，3:406-409.

·論著·

(收稿日期:2015－09－27)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.010

【中圖分類號】R 654.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0676－03

項目來源:河北省醫學科學研究重點課題計劃(編號:20150731)

作者單位: 050051石家莊市，河北醫科大學第三醫院心臟外科(柳磊、李濱、李召彬、王園園)，麻醉科(徐貫杰) ;河北省石家莊市第二醫院兒科(杜博英)