高齡機械通氣患者呼吸機相關性下呼吸道感染的影響因素分析

鄭喜文

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高齡機械通氣患者呼吸機相關性下呼吸道感染的影響因素分析

鄭喜文

【摘要】目的分析高齡機械通氣患者呼吸機相關性下呼吸道感染(VAP)影響因素。方法回顧性分析2011 年1月至2014年12月行呼吸機機械通氣的高齡患者下呼吸道感染率及病原菌分布，并分析該類患者下呼吸道感染影響因素。結果175例高齡機械通氣患者發生VAP 76例，發生率為43.43%，分離出126株病原菌，VAP患者革蘭陰性菌感染率為65.08%明顯高于革蘭陽性菌的20.63%，真菌的14.29%，差異有統計學意義(P＜0.05) ;＞70歲、上機時間＞7 d、氣道濕化、插管前吸痰、半臥位通氣、住院時間＞15 d、血糖水平≥7.8 mmol/L高齡機械通氣患者VAP發生率明顯高于≤70歲、上機時間≤7 d、未行氣道濕化、插管后吸痰、平臥位通氣、住院時間≤15 d、血糖水平＜7.8 mmol/L的患者，氣管切開VAP發生率＞氣管插管＞面罩通氣，基礎疾病3種及以上患者VAP發生率＞2種＞1種，組間比較VAP發生率差異有統計學意義(P＜0.05) ;年齡、上機時間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時間、血糖水平是導致高齡機械通氣患者VAP的關鍵因素(P＜0.05)。結論高齡機械通氣患者VAP發生率較高，年齡、上機時間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時間、血糖水平是其關鍵影響因素，需臨床高度重視。

【關鍵詞】高齡;機械通氣;呼吸機相關性下呼吸道感染;菌群分布

呼吸機相關性下呼吸道感染又稱呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，是呼吸機機械通氣常見、并發癥之一，一旦發生VAP，常導致患者病情加重，延長住院時間，增加醫療費用，也是導致患者死亡的關鍵誘因［1］，據報道VAP發生率、達9%～40%，病死率達15%～45%［2］，尤其高齡患者VAP發病率更高，預后更差，已成為呼吸內科重點防治疾病。筆者對2011至2014年行呼吸機機械通氣高齡患者VAP感染菌群分布特征及影響因素進行研究分析，以期指導采取有效措施預防VAP的防治，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2014年12月我院收治的呼吸機機械通氣高齡患者175例，其中男97例，女78例;年齡61～79歲，平均年齡(70±79)歲;機械通氣時間3～30 d，平均(11±8) d?；A疾病包括腦出血5例，腦梗死52例，慢性阻塞性肺病(COPD) 92例，惡性腫瘤20例，急性心肌梗死4例，腎功能不全2例。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準:①符合機械通氣指證［3］，且首次使用呼吸機;②年齡＞60歲;③上機時間＞48 h;④患者及家屬知情同意，配合治療。

1.2.2排除標準:①上機時間≤48 h;②機械通氣前合并下呼吸道感染者;③轉院或死亡者。

1.3VAP診斷標準參考李穎霞等［4］報道的相關診斷標準:機械通氣時間48 h后及撤機后48 h內出現以下癥狀: (1)體溫≥38.5℃; (2)血白細胞計數＞10× 109，或雖然處于正常值內，但較前日檢查明顯增高; (3) X線胸片顯示肺內出現新發浸潤性高密度病變; (4)炎性支氣管分泌物，聽診可聞及濕性啰音; (5)痰培養發現新的病原菌。以上5項條件中具備4項即可診斷為VAP。

1.4感染菌群檢測采用一次性痰液收集器收集呼吸機機械通氣高齡患者痰液或呼吸道分泌物，依照《全國臨床檢驗操作規程》［5］進行病原菌的培養和檢測。

1.5下呼吸道感染相關因素調查參照相關文獻［6，7］，自制下呼吸道感染調查表，主要項目包括:一般項目:姓名、性別、年齡;醫療相關項目:上機時間、通氣模式、通氣方式、氣道濕化、吸痰方式、口腔護理方式、營養方式、體位、住院時間、血糖水平、基礎疾病等。

1.6統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1高齡機械通氣患者VAP菌群種類分布情況175例高齡機械通氣患者共發生VAP 76例，發生率為43.43%，分離出126株病原菌，VAP患者革蘭陰性菌感染率為65.08%明顯高于革蘭陽性菌的20.63%、真菌的14.29%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1　VAP患者菌群種類分布情況　n=126

2.2高齡機械通氣患者VAP相關因素＞70歲、上機時間＞7 d、氣道濕化、插管前吸痰、半臥位通氣、住院時間＞15 d、血糖水平≥7.8 mmol/L高齡機械通氣患者VAP發生率明顯高于≤70歲、上機時間≤7 d、未行氣道濕化、插管后吸痰、平臥位通氣、住院時間≤15 d、血糖水平＜7.8 mmol/L的患者，通氣方式VAP發生率，氣管切開＞氣管插管＞面罩通氣，基礎疾病3種及以上患者VAP發生率＞2種＞1種，組間比較VAP發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3高齡機械通氣患者VAP多因素分析年齡、上機時間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時間、血糖水平是導致高齡機械通氣患者VAP的關鍵因素

表2　ICU感染相關因素分析　n=175

表4　ICU住院患者醫院感染多因素分析

3　討論

下呼吸道感染是常見的醫院感染之一，臨床研究證實侵入性診療操作，尤其是應用呼吸機的患者其發病率更高，是醫院感染的獨立危險因素［8］，李穎霞等［4］報道機械通氣過程中VAP發生危險性平均每天增加約1%。高齡機械通氣患者一旦發生VAP，病情將進一步惡化，極易造成脫機困難，而延長住院時間，增加醫療費用，增加病死率［9］，因此分析導致高齡機械通氣患者VAP影響因素，為臨床制定防治方案提供幫助，具有重要的意義。

本研究發現高齡機械通氣患者VAP發生率為43.43%稍高于常規機械通氣患者VAP發生率，考慮與本研究以高齡老年人群為主有關，同時發現VAP的菌群種類分布以革蘭陰性桿菌感染為主，其構成比高達65.08%，明顯高于革蘭陽性菌的20.63%，真菌的14.29%，符合醫院感染的病原菌分布特征。值得注意的是，高齡VAP患者真菌感染較常規醫院感染構成比相對增高，分析原因認為與長期應用抗生素導致菌群失調有關，提示高齡老年應用抗生素須堅持盡量窄譜，足量，高效的原則，盡量縮短應用時間，避免菌群失調與產生耐藥性［10］。

本研究對高齡機械通氣患者VAP影響因素進行Logistic回歸分析證實，年齡、上機時間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時間、血糖水平是導致高齡機械通氣患者VAP的關鍵因素，分析其原因: (1)年齡因素:隨著年齡增長，患者臟器功能明顯減退，尤其是高齡老年不同程度出現肺氣腫，免疫力下降，排菌、排痰能力下降，易發生呼吸系統感染［11］。(2)通氣時間:機械通氣對呼吸道纖毛系統具有顯著抑制，纖毛運動相應減弱，呼吸道自身保護機制減弱，易于感染。同時該類患者病情通常較重，多半須長期臥床治療，或處于昏迷狀態，痰液、胃內容物排出困難，甚至導致誤吸，也對VAP的發生有一定影響，時間越長，機械通氣對呼吸道損傷越重，同時痰液蓄積越重，誤吸發生越頻繁，更容易導致VAP發生［12］。(3)氣道濕化:機械通氣破壞了呼吸道正常的濕化功能，呼吸道水分大量蒸發、丟失，如未及時進行呼吸道濕化，可導致呼吸道內分泌物黏稠度增加，纖毛運動減弱而不易排出，因此機械通氣應重視氣道濕化［13］。(4)吸痰:氣道分泌物是VAP病原菌的主要來源之一，及時呼吸道內分泌物對預防呼吸道感染具有重要意義，通氣前吸除滯留的分泌物，然后行氣管插管吸痰，對預防VAP的發生有積極效果［14］。(5)通氣方式:氣管插管與氣管切開繞過了上呼吸道屏障，纖毛運動與咳嗽反射明顯被削弱，另外氣管插管易導致氣管黏膜損傷，致病菌更容易直接侵入肺內，增加VAP的機會［15］。(6)臥床體位:長期臨床研究充分證實平臥位時，尤其是昏迷患者胃腸內容物、分泌物反流與口腔分泌物誤吸的機會增加，對VAP有一定促進作用，因此盡量適時變換患者體位，采取半臥位通氣，可減少VAP發生率［16］。(7)血糖水平增高，VAP發生率相應增高，高血糖狀態是血液處于高滲狀態，中性粒細胞趨化、吞噬、殺菌能力顯著下降，機體的免疫力受損，感染率相應增加，因此對糖尿病機械通氣患者應高度重視其血糖水平的控制。

綜上所述，高齡機械通氣患者VAP具有較高發生率，其中以革蘭陰性菌感染為主，年齡、上機時間、氣道濕化、吸痰方式、通氣體位、住院時間、血糖水平是導致其高發病率的關鍵影響因素，需臨床高度重視。

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·論著·

(收稿日期:2015－07－18)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.017

【中圖分類號】R 183.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0695－03

作者單位: 510300廣東省廣州新海醫院呼吸科