戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經期取環對手術時間、疼痛程度和取環成功率的影響

姜澤允

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戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經期取環對手術時間、疼痛程度和取環成功率的影響

姜澤允

【摘要】目的探討戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經后取環的臨床效果。方法觀察組口服戊酸雌二醇3 mg/次，1次/d，連服7 d，對照組及觀察組均術前晚陰道置米索前列醇片200 μg，次日上午行取環術，比較2組療效。結果觀察組比對照組手術時間短，宮頸軟化好、疼痛程度輕，取環成功率達到100%，顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經后取環成功率高。

【關鍵詞】戊酸雌二醇;米索前列醇;絕經期;宮內節育器

宮內節育器(IUD)是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆的避孕工具，為我國育齡女性的主要避孕措施［1］。統計20世紀90年代衡水地區IUD放置率達93%以上。而當女性過了育齡期，IUD就失去了價值［2］。早期放置節育環的女性相繼絕經，絕經期取環連年增多。如果節育環作為異物長期存在不取，對女性身心健康有害而無利。會有節育環變形、嵌頓甚至損傷子宮，絕經期出現不規則出血，小腹下墜腹痛，腰痛等，所以絕經后取環是必須的。絕經后卵巢功能衰竭，雌激素水平低下，子宮宮頸萎縮，變硬質脆，宮頸管縮小閉塞，陰道穹窿消失，手術夾持操作極為困難，絕經女性恐懼取環，使IUD取出存在一定的難度。有的往往取環失敗，個別出現并發癥，絕經期取環成為婦科醫生棘手的問題。為降低絕經后取環的手術風險與難度，取環成功率更高，減少副損傷。對絕經后取環女性術前給予口服戊酸雌二醇片聯合米索前列醇可軟化宮頸增加彈性，減少女性手術痛苦，顯著提高取環成功率、改善宮頸軟化程度，并可縮短手術時間和減少出血量，其作用機制與其改善女性激素水平有關。本文研究2014年7月至2015年3月將戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經期取環，效果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年7月至2015年3月我院婦科門診取環的96例絕經女性，年齡45～65歲，平均年齡(54±6)歲;帶環時間10～30年，平均時間(15.5±5.3)年，絕經時間1～20年，平均絕經時間(10.5±5.8)年;足月分娩次數1～4次，平均足月分娩次數(2.5±1.5)次?；颊唠S機分為觀察組和對照組，每組48例。2組患者年齡、帶環時間、絕經時間、足月分娩次數差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準:①IUD位置正常，未發現移位或異常。②婦科檢查無異常，白帶常規正?；蛑委熀鬅o異常。③凡絕經1年及以上的帶環女性，排除使用戊酸雌二醇、米索前列醇禁忌證，無嚴重心腦疾患。

1.2.2排除標準:①有取環的禁忌證。②用藥前排除禁忌，詢問既往病史，既往有高血壓＞150/90 mm Hg、嚴重哮喘、青光眼、嚴重心肝腎疾病禁用。③有生殖系統惡性腫瘤除外。

1.3術前評估所有受術者術前B超檢查(德國西門子S2000)，除外乳腺腫瘤，了解環位置、種類，有無嵌頓，充分了解環的形狀便于選擇取環器械。嵌頓環嵌入肌層深度，距漿膜層厚度，選擇器械取環鉤或取環鉗。必要時子宮造影明確位置，或宮腔鏡檢查治療。積極處理陰道炎癥，化驗血常規及凝血功能，體溫＜37.5°。充分評估患者身體狀況是否耐受取環術。長期服用抗凝藥物的，注意術后出血。

1.4方法常規簽署服用戊酸雌二醇配伍米索前列醇及取環知情同意書。戊酸雌二醇片(商品名:補佳樂，先靈藥業有限公司生產)，米索前列醇(由華潤紫竹藥業有限公司)。觀察組戊酸雌二醇片3 mg，1次/d，口服7 d，術前晚2組均陰道置米索前列醇片200 μg，次日上午取環。執行IUD取出術無菌操作常規。常規碘伏消毒鋪巾，用探針探測宮腔深度及環的質感，金屬環采用傳統取環鉤，如果是T形環，母體樂采用取環鉗。如宮頸內口較緊致取環困難時，則擴張宮頸至5號擴張器。記錄每1例受術者宮頸外觀形狀，軟化程度，取器難易，環完整度，手術時間、疼痛程度、取環成功率、出血量及不良反應。

1.5判定標準

1.5.1宮頸軟化程度: 1級:宮頸軟化好，5號擴宮棒順利通過;2級:宮頸部分軟化，3.5號擴宮棒順利通過;3級:宮頸軟化差，探針難度進入。

1.5.2疼痛判定:按WHO疼痛分級標準:①0級無痛及無腰酸腹脹，稍感不適;②1級輕微疼痛，腰酸腹脹可忍受，微汗或不出汗;③2級明顯腰酸腹脹伴出汗，呼吸急促，仍可忍受;④3級劇烈疼痛，不能忍受煩躁不安喊叫。

1.5.3取環成功率判定:①順利:節育環一次性取出，受術者沒有明顯痛感沒有出現變形或輕度變形;②難度:不能一次性取出節育環，擴宮后取出，節育器出現斷裂、變形等;③失敗:困難不能取出。

1.6統計學分析應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組取環情況2組共取出圓環36個，圓宮型環16個，宮形環14個，T形環13個，母體樂10個，圓形麻花環(雙環) 3個。圓形麻花環由于體積大是最難取出來的金屬環。對照組失敗4例。

2.2術中出血觀察組出血量3～7 ml，平均(4.0± 1.5) ml;手術時間為1～6 min，平均(3.54± 1.25) min;對照組出血量5～14 ml，平均(10.4± 2.5) ml;手術時間為1～10 min，平均(7.42± 2.16) min。

2.3不良反應觀察組中26例程度不同的乳房脹感，術日晨起陰道出血少許6例。96例術前晚陰道給米索前列醇后，程度不同的腹墜腰酸痛，2例出現腹瀉。

2.42組宮頸擴張情況比較觀察組1級為75.00%高于對照組的37.5%，差異有統計學意義(χ2=13.714，P=0.000)。見表1。

表1　2組宮頸擴張情況比較　n=48，例(%)

2.5手術時間比較手術時間1～5 min的比例觀察組95.83%高于對照組的70.83%，差異有統計學意義(χ2=10.800，P=0.001)。見表2。

表2　2組手術時間比較　n=48，例(%)

2.62組疼痛情況比較0級和1級的比例觀察組91.67%高于對照組52.08%，差異有統計學意義(χ2=18.602，P=0.000)。見表3。

表3　2組疼痛情況比較　n=48，例(%)

2.72組手術成功率比較觀察組順利程度為93.75%高于對照組的62.5%，差異有統計學意義(χ2=13.714，P=0.000)。觀察組取環成功率達到100%，顯著高于對照組的91.67% (P＜0.05)。見表4。

表4　2組取環成功率比較　n=48，例(%)

3　討論

IUD因為方法簡便、安全性高、經濟、易于接受，已經成為一種有效的避孕措施之一［3］。我院自2000年以來門診統計育齡女性上環率達70%。IUD是育齡女性使用覆蓋率最高的的避孕工具，如今絕經后面臨取環的問題。由于絕經后女性卵巢功能衰退、體內雌激素水平降低，生殖器官隨之發生一系列的改變，導致取環困難。給臨床醫師增加手術難度及手術風險，同時增加了患者的痛苦。戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經后取環效果好，降低了醫生手術難度，增加取環成功率，極大減輕患者痛苦。使絕經女性樂于接受，提高老年期生活質量。

3.1取環困難程度與年齡、宮頸萎縮程度以及絕經時間呈正相關［4］，隨著年齡增大、絕經期的延長，取環的困難程度增加，如果患者宮頸萎縮嚴重，取環時宮頸質硬脆，宮頸口閉塞，宮頸鉗夾持都困難，更談不上取環。故圍絕經期、絕經期女性應及早取環，針對生殖系統萎縮比較嚴重的患者，可以采用戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經后取環軟化宮頸，增加組織彈性，保證順利取環。

3.2絕經后取環困難的主要原因: (1)宮腔粘連，致粘連因素較多，多次流產刮宮、分娩后安環，子宮內膜炎，內膜結核可增加粘連風險。(2)宮頸萎縮、傾斜。(3)節育器異常是致取環困難常見原因之一［5］。(4)子宮萎縮存在不同程度環嵌頓。絕經期越長，子宮萎縮越著，萎縮后的子宮變小與節育環不相適宜。故絕經6個月至1年取環較佳，因為雌激素水平下降不著，內外生殖器稍有萎縮，取環成功率較高，患者痛苦也小。

3.3戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經后取環成功率高。本研究觀察組取環成功率達到100%。本文結論與國內學者的前期報道一致。在戊酸雌二醇(補佳樂)聯合米索前列醇使用的觀察組中，取環成功率可達100%［6］。所有患者宮頸全部軟化，比單用米索前列醇的對照組取環效果明顯改善。對絕經后取環婦女在術前給予戊酸雌二醇口服可顯著提高取環成功率，縮短手術時間和減少出血量，其作用機制與其提高女性激素水平相關。

米索前列醇片應用于取環手術中時，選擇陰道給藥，使其直接作用于靶器官，宮頸軟化效果更為良好［7］。本藥品不良反應比較少，深受歡迎。戊酸雌二醇是天然合成的雌激素，同時米索前列醇為前列腺素E的衍生物，能夠刺激纖維細胞，使得膠原酶及彈性蛋白酶對膠原的分解能力得到加強［6］，口服戊酸雌二醇聯合米索前列醇陰道上藥，使陰道及宮頸局部軟化，宮頸恢復形狀，彈性增加，萎縮的子宮得以改善，緊縮宮口利于擴張，促使取環順利完成。

戊酸雌二醇溶解性好，口服后迅速水解為雌二醇及戊酸，戊酸代謝為二氧化碳和水，排出體外。雌二醇能促進子宮肌細胞增生和肥大，使肌層增厚，子宮內膜腺體及間質增生，修復，使宮頸口松弛、擴張，有利于節育器取出［8］。還能改善絕經女性諸多絕經期癥狀，焦慮，郁悶，泌尿道不適，陰道干灼，上窺器疼痛等。觀察組取環成功率達到100%，成功率高。積極有效地開展取環術前藥物預處理，能夠改善生殖器官的局部條件，充分擴張宮頸，降低取環阻力，減少對女性宮頸損傷、子宮穿孔等情況的發生［9］。取環術最關鍵的是要把宮口擴開，絕經后宮頸管緊小或萎縮消失，夾持或探入十分困難，口服戊酸雌二醇，萎縮的宮頸及陰道穹窿形態恢復，彈性改善，配伍米索前列醇陰道給藥，擴宮充分，手術難度小，患者痛苦降低。適合門診應用。故我們認為，戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經后取環簡單易行。既減輕患者痛苦，又提高了取環術的成功率，值得臨床推廣應用。尤其是在基層醫院，不需要昂貴設備，藥物價廉，老年女性便于接受，這為老年期體檢如:核磁共振檢查創造了條件。

3.4戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經后取環療效好，有確切理論依據，選擇患者要依從性好，與醫生保持聯系。本研究結果顯示，戊酸雌二醇聯合米索前列醇用于絕經取環成功率高達100%。宮頸軟化程度好、疼痛輕痛苦小，手術時間短，患者樂于接受。此方案安全、有效、方便、經濟，不需住院那么繁瑣，節省珍貴的醫療資源，值得醫療機構推廣應用，患者可以在家里用藥，門診取環，把珍貴的床位留給更需要的患者。戊酸雌二醇(補佳樂)聯合米索前列醇用于絕經后女性取環是一種安全、簡便、有效、經濟的取環術前準備方法，可以提高取環的成功率，降低取環疼痛、取環綜合征的發生，適合于基層醫療機構，值得臨床推廣［6］。

3.5本研究沒有涉及宮內節育器嵌頓及異位，斷裂及殘留的處理。對此，建議采取宮腔鏡聯合B超的方式取環，有效減少子宮的損傷，提高了取環的成功率［10］。宮腔鏡下可以直視節育器種類，質地，形狀，嵌頓位置、深度。節育器異位到宮腔外，腹腔鏡下取出更方便快捷，創傷小。臨床應用較多。

加強女性的健康教育，義務普查普治、定期免費婦科檢查，讓圍絕經期女性都有健康意識，絕經后及早取環，避免不必要的身心痛苦。同時積極對育齡女性健康宣教，跟蹤隨訪，無論節育環異常與否按時更換。宮內節育器使用年限:金屬單環20年以上，金塑混合環5年，各種T形環5～10年［11］。圍絕經期穩定或絕經6個月至1年及時取環，基本不會妊娠，子宮的萎縮還不嚴重，即使有節育器嵌頓也較淺，比較容易取出，降低醫療風險，保障女性身心健康。絕經后取環應盡早，以絕經后0.5～1.0年為宜［12］。呼吁加大媒體宣傳教育力度，讓圍絕經期女性充分認識到絕經后取環的必要性和重要性，并明確最佳的取環時間［11］。

參考文獻

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12劉華.戊酸雌二醇配伍米索前列醇用于絕經后婦女取環臨床體會.中國現代藥物應用，2015，14:478-480.

·論著·

(收稿日期:2015－10－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.030

【中圖分類號】R 979.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0729－03

作者單位: 053000河北省衡水市第五人民醫院