老年2型糖尿病合并社區獲得性肺炎的臨床特征

賈曉利李會東

?

老年2型糖尿病合并社區獲得性肺炎的臨床特征

賈曉利李會東

【摘要】目的探討老年2型糖尿病合并社區獲得性肺炎(CAP)患者的臨床特征及進一步防治措施。方法選擇年齡在65～85歲住院治療的235例患者分為單純CAP組，2型糖尿病合并CAP且HbA1c＜7.0%為血糖控制良好組(A組)，2型糖尿病合并CAP且HbA1c≥7.0%為血糖控制差組(B組)，從病原學、實驗室檢查、抗生素使用及治療轉歸方面回顧性分析其臨床特征及影響因素。結果病原學檢查有129例檢出致病菌。B組實驗室指標明顯高于A組及CAP組，差異有統計學意義(P＜0.05)，B組聯合用藥例數明顯高于CAP組及A組，B組較CAP組及A組住院時間長，人均住院費用高，預后較差，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論老年2型糖尿病合并CAP患者的臨床表現不典型，炎性反應較重，應盡早、足量、聯合應用抗菌藥物，控制好血糖的同時加強支持對癥等綜合措施，以縮短住院日數，減少性住院費用，改善臨床預后，提高治愈率。

【關鍵詞】老年人;2型糖尿病;社區獲得性肺炎

糖尿病是一種慢性代謝紊亂性疾病，其治療過程大部分時間是在社區中完成，隨著人口老齡化趨勢的發展，老年2型糖尿病患者的諸多合并癥也受到關注，由于代謝紊亂、免疫功能低下，易發生各種感染，呼吸道感染尤其是下呼吸道感染是糖尿病患者最常見的感染性疾病之一［1］。糖尿病合并社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)需要住院應用抗生素治療，血糖控制水平的差異會導致不同的疾病轉歸，本研究通過回顧性分析老年2型糖尿病合并CAP患者感染指標變化與抗生素選用的關聯性及有效性，探討其臨床特點及進一步防治措施。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年9月至2015年3月在我院內分泌科及呼吸科住院治療診斷為CAP或2型糖尿病合并CAP的患者，年齡65～85歲，且2型糖尿病診斷符合WHO1999年制定的糖尿病診斷標準［2］，CAP診斷符合2006年中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準［3］。共獲得資料完整病例235例，其中單純CAP組患者72例，男42例，女30例;平均年齡(76±9)歲; 2型糖尿病合并CAP組患者163例，以HbA1c＜7.0%為血糖控制良好組(A組，n=70)，HbA1c≥7.0%為血糖控制差組(B組，n=93)。A組70例:男42例，女28 例;平均年齡(77±9)歲;病程(220±40)個月; B組93 例:男60例，女33例;平均年齡(78±9)歲;病程(206±42)個月。合并癥包括高血壓、動脈硬化癥、腎囊腫、腦萎縮等，病原學檢查有129例檢出致病菌，其中肺炎克雷伯菌35例，肺炎鏈球菌29例，銅綠假單胞菌16例，流感嗜血桿菌31例，埃希菌5例，大腸桿菌9例，卡他莫拉菌4例。治療措施有平喘、祛痰、改善通氣、霧化稀釋痰液、M膽堿受體激動劑或β2受體激動劑擴張支氣管，使用胰島素控制血糖在4.0～11.0 mmol/L，未使用激素類藥物。排除嚴重肝腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲綜合征、低血糖昏迷、急性腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、急性冠脈綜合征及心功能不全患者。

1.2方法所有患者入院前2周無其他原因住院和接受抗生素治療病史，均在社區中正常生活，使用EXCEL表格建立數據庫，人口學資料包括年齡、性別等，住院信息包括臨床診斷、合并癥、糖尿病病程、抗生素使用種類及劑量、降糖治療措施、對癥治療情況、臨床轉歸及住院日數等，輔助檢查包括實驗室指標如血常規、血糖、HbA1c、超敏-C反應蛋白(Hs-CRP)，影像學資料和痰液或咽拭子的微生物學資料，入院時有血常規、血生化或影像資料支持診斷，入院3 d內有Hs-CRP、HbA1c、血糖結果，入院7 d后和出院前有復查結果。分析患者感染存在依據及病原學特點，分析不同血糖控制水平患者Hs-CRP與臨床抗生素使用情況，分析影響轉歸的因素。

1.3統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.13組實驗室檢查指標比較CAP組與A組在入院時HbA1c水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05) B組在入院時HbA1c、WBC計數與Hs-CRP均明顯高于CAP組及A組，差異有統計學意義(P＜0.05) ;治療7 d、14 d后WBC計數與Hs-CRP均呈下降趨勢，B組與CAP組及A組比較差異有統計學意義(P＜0.05) ; A組與CAP組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　3組患者實驗室檢查指標比較　±s

表1　3組患者實驗室檢查指標比較　±s

注:與CAP組比較，*P＜0.05;與A組比較，#P＜0.05

指標　CAP組(n=72)　A組(n=70)　B組(n=93) HbA1c(%)　5.3±1.8　6.0±1.0　9.3±2.2*#入院時WBC(×109/L)　9.5±4.9　11.8±7.4　13.5±5.6* #Hs-CRP(mg/L)　21.3±10.9　25.6±11.3　34.3±10.7* #治療7 d WBC(×109/L)　8.6±3.4　9.7±5.3　10.4±4.5* #Hs-CRP(mg/L)　13.6±10.0　15.8±10.3　22.4±11.5* #治療14 d WBC(×109/L)　6.3±2.6　7.2±3.7　8.4±3.2* #Hs-CRP(mg/L)　3.7±1.7　4.0±1.6　4.6±1.9*#

2.2抗生素使用情況與轉歸所有患者住院過程中均使用了抗生素，其中頭孢菌素類35.85%，β-內酰胺類及其酶抑制藥復合制劑26%，喹諾酮類18.5%，林可霉素類、抗真菌類和碳青酶烯類各5.54%，大環內酯類、肽類及氨基苷類各3.48%，聯合用藥方案以頭孢菌素類或β-內酰胺類及其酶抑制藥復合制劑聯合喹諾酮類或林可霉素類或大環內酯類為多，B組聯合用藥例數明顯高于CAP組及A組，住院時間長，人均住院費用高，預后較差，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　抗生素使用情況與轉歸比較

3　討論

老年2型糖尿病患者由于生理功能的衰退和非特異免疫能力的降低，一方面增齡導致其呼吸道黏液纖毛清除功能減弱和呼吸系統抵御感染的能力下降，另一方面長期高血糖狀態延緩淋巴細胞分裂，抑制中性粒細胞和單核細胞系統的吞噬功能，進一步加重肺部感染的概率［4］。CAP作為老年人肺部感染的常見類型，其起病常隱匿，缺乏特異性表現，以消化道、心血管系統、神經、精神癥狀為首發表現，或者原有基礎疾病不明原因加重，早期肺部感染實變體征少見，同時很多老年患者輔助檢查結果不典型，老年CAP的發病率隨年齡增長而增加。

老年CAP患者的痰培養陽性率不高，混合感染多見。調查顯示在住院治療過程中，老年2型糖尿病合并CAP且血糖控制差組患者的初始HbA1c、WBC及Hs-CRP水平均明顯高于血糖控制良好組及單純CAP組，WBC及Hs-CRP水平在治療過程中及出院前也存在明顯的差異［5］，提示長期的體內高血糖環境會助長細菌的滋生，代謝紊亂又會降低患者對感染的抵抗力，因此必須通過控制患者的血糖及感染來減少病死率，進而改善老年2型糖尿病患者的生活質量。

抗菌藥物的治療盡早開始經驗性抗菌治療，選用抗菌藥物一般遵循以下原則，革蘭陰性菌感染選用哌拉西林或第三、四代頭孢菌素聯合喹諾酮類抗菌藥物，革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染選用碳青霉烯類抗菌藥物或頭孢菌素類抗菌藥物，革蘭陽性球菌感染選用糖肽類抗菌藥物［6］，調查顯示全部患者均在住院過程中使用了抗生素，其中老年2型糖尿病合并CAP且血糖控制差組患者聯合用藥例數明顯高于單純CAP組及老年2型糖尿病合并CAP且血糖控制良好組，住院時間較長，人均住院費用高，預后較差，需要注意的是抗生素不能抑制炎性介質過度釋放導致的全身炎癥級聯瀑布反應的病理過程［7］。多數學者建議使用降階梯的抗感染治療策略［8］，消除臨床體征和癥狀，縮短平均住院天數，減少人均住院費用，改善老年2型糖尿病合并CAP患者的臨床預后。

綜上所述，老年2型糖尿病合并CAP患者的臨床表現不典型，炎性反應較重，應盡早、足量、聯合應用抗菌藥物，控制好血糖的同時加強支持對癥等綜合措施，以期縮短住院日數，減少住院費用，改善臨床預后，提高治愈率。

參考文獻;

1葛均波，徐永健主編.內科學.第8版.北京:人民衛生出版社，2013.733-756.

2Mahler RJ，Adler ML.Type 2 diabetes mellitus: update on diagnosis，pathophysiology and treatment.J Clin Endocrinol Metab，1999，84: 1165-1171.

3中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2006，29:651-655.

4張潔，郭立新.糖尿病與肺部疾病.中國糖尿病雜志，2015，23: 185-188.

5Vollmer T，Stewart T，Baxter N.Mitoxantrone and cytotoxicdrugs mechanisms of action EJD.Neurology，2010，74:41-46.

6陳領弟，蘇銀法，胡國新.醫院感染老年患者抗菌藥物合理應用分析.中華醫院感染學雜志，2014，24:5043-5051.

7俞森洋.重視社區獲得性肺炎.臨床肺科雜志，2012，17:1-2.

8 Arnold FW，Lajoie AS，Brock GN，et al.Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results.Arch Intern Med，2009，169:1515-1524.

·論著·

(收稿日期:2015－09－21)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.036

【中圖分類號】R 563.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0743－02

作者單位: 610051四川省成都市第六人民醫院