健側睪丸長徑對對側隱睪發育狀況的預測價值研究

郭 暉王 軍李 爽雷 偉郭 祥鄒宇量

1. 武漢市兒童醫院泌尿外科（武漢 432100）; 2. 武漢大學醫學院

健側睪丸長徑對對側隱睪發育狀況的預測價值研究

郭 暉1王 軍1李 爽1雷 偉1郭 祥1鄒宇量2*

1. 武漢市兒童醫院泌尿外科（武漢 432100）; 2. 武漢大學醫學院

目的探索嬰幼兒的健側睪丸長徑值對患側未觸及隱睪發育狀況的預測價值研究。方法本研究回顧性隨機選取于2014年1月至2014年12月期間就診的330例患兒病例，比較腹腔內隱睪（n1=116）、睪丸萎縮缺如（n2=112）與正常睪丸（n3=102）患兒的健側睪丸長徑差異；通過ROC曲線分析，得出健側睪丸長徑對患側睪丸萎縮缺如判定的最佳診斷界值。結果3組之間患兒的睪丸長徑有統計學差異（H=165.67，P＜0.001）；ROC曲線分析結果，健側睪丸長徑對患側睪丸萎縮缺如有較強的判定能力，曲線下面積（AUC）= 0.793（95%CI: 0.734~0.853），其臨床判斷值為1.7cm，其靈敏度為95.5%，特異度為95.4%，陽性預測值為67.86%，陰性預測值為78.45%。結論患側睪丸萎縮缺如的患兒的健側睪丸長徑明顯大于腹腔內隱睪及正常睪丸的患兒。當患兒單側睪丸未觸及健側睪丸長徑大于等于1.7cm時，患側很大程度上出現睪丸萎縮缺如的情況。臨床上可將1.7cm作為的一個簡單量化標準，來初步預測單側睪丸未觸及的患兒是否發生睪丸萎縮缺如。

隱睪; 預測

隱睪（cryptorchidism）是泌尿外科最常見的先天性發育異常之一，它是在男性胎兒的生長發育過程中，睪丸（單側或雙側）未按正常途徑下降入陰囊內，被局限在陰囊外的部位的不正常形態，隱睪癥同時也是睪丸發育不全綜合征（testicular dysgenesis syndrome，TDS）的重要部分[1]。國外的流行病學報道顯示，早產兒隱睪的發病率約為30%，足月新生兒的隱睪發病率大大下降，僅為1.8%~3.8%。兒童1歲時，發病率降至1%，成年時約為0.3%[2]，大約80%的睪丸下降異常（undescended，UDT）是顯而易見的，而20%是未觸及睪丸（NPT）。國內外研究發現，隱睪的發病率呈現逐年上升趨勢，其推測原因多樣，該現象需要引起更多重視。

因此，隱睪癥特別注重“早發現、早治療”。目前，隱睪癥的探查及確診手段較多，如B超、CT、ECT、核磁共振、睪丸靜脈造影及腹腔鏡探查等技術，準確度較高，但耗時長，診療費用較高。本研究通過搜集單側未觸及睪丸患兒與睪丸正?；純旱牟±?，比較睪丸萎縮缺如、腹腔內隱睪與正常睪丸三組患兒的健側睪丸長徑差異，并通過以健側睪丸長徑為參數，進行ROC曲線分析，檢測健側睪丸長徑對患側睪丸萎縮缺如的判定能力，探索最佳診斷界值。旨在為臨床工作提供一個簡易的、量化的診斷標準，有利于臨床泌尿科醫生的初步判斷，預測單側睪丸未觸及的患兒是否發生睪丸萎縮缺如。

對象與方法

一、研究對象

本研究回顧性選取2014年1月至2014年12月前來武漢市兒童醫院就診的6個月以上、2歲以內的單側未觸及隱睪癥患兒病例228例（腹腔內隱睪患兒116例，睪丸萎縮缺如患兒112例），同時選擇102例睪丸正常的同齡患兒作為對照。所有的患兒術前均需要經過2~3名有經驗的泌尿科醫師的檢查，證實患兒呈立臥體位時患側睪丸未觸及。同時，術前完成腹股溝陰囊彩超檢查，評估患側睪丸的狀況，并測定健側睪丸的大小。

二、研究分組

本研究分為3組，分別分為睪丸萎縮缺如組、腹腔內隱睪組以及正常睪丸組。睪丸萎縮缺如組和腹腔內隱睪組是經過腹腔鏡探查隱睪癥患兒的患側睪丸情況后，將睪丸情況分為睪丸萎縮缺如、腹腔內隱睪及2種情況；正常睪丸組的研究對象則是正常睪丸患兒。

三、睪丸直徑的測定

泌尿科醫生在給患兒查體時，先用游標卡尺簡單測量單側隱睪患兒的健側睪丸長徑值，后采取B超探查，其結果呈現睪丸的長徑、寬徑、厚徑及體積4個參數，結果精確到0.1cm。

四、評價指標

長徑：每位單側隱睪患兒的健側睪丸的長徑，正常睪丸患兒的雙側睪丸的平均長徑，單位厘米（cm）。

五、手術方法

所有病例手術前均經2至3位醫師仔細檢查均未觸及到睪丸，超聲探查陰囊及腹股溝區未見睪丸影，利用腹腔鏡探查患側睪丸情況。全部病例采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，于臍緣上、下切長約0.5cm切口，建立CO2人工氣腹，氣腹壓（10mmHg），經Trocar放入腹腔鏡，行腹腔內探查。從患側內環口開始，沿精索血管走向上探查至腎下極處，觀察內環口有無閉合、有無睪丸，大小，形態及其位置、精索血管及輸精管走行方向及發育狀況。按探查情況分三類處理：（1）若鞘狀突已閉，可將后腹膜切開，將腹股溝區精索及輸精管尾端膨大組織拉回腹腔內，探查其大小，并在腹腔鏡直視下探查患側睪丸及附睪形態是否缺失，術后若有切除精索或睪丸遺留物結節送病理檢查；（2）若精索血管發育良好，鞘狀突未閉合，為開大型，可在腹腔鏡下行腹股溝管內睪丸探查，睪丸位于腹腔內，可直接探查睪丸，了解發育情況，并在腹腔鏡下選擇合適的下降固定手術；（3）若精索血管在腹腔內呈盲端，可診斷為睪丸缺如，不再繼續手術探查。

六、統計學方法

（一）數據檢索與錄入

邀請兩名研究人員共同在醫院管理系統內檢索符合納入排除標準的樣本，記錄其編號、月齡、彩超結果所顯示的長徑（cm），將其結果錄入Excel，再次核對數據，若發現異常數據，及時與原始資料進行對比并修正，以確保調查的準確性。

（二）數據分析

采用SPSS21.0軟件對數據結果進行分析，對腹腔內隱睪組、睪丸萎縮缺如組及正常睪丸組3組患兒的長徑進行描述性分析，并對3組的長徑進行正態性檢驗，各組長徑不服從正態分布，故采用多個獨立樣本的非參數檢驗（Kruskal-Wallis H檢驗）。以隱睪癥患兒的健側睪丸長徑為參數，進行ROC曲線分析，檢測健側睪丸長徑對患側睪丸萎縮缺如的判定能力。

結 果

一、研究對象的一般情況

本次研究對象均為2014年1月至2014年12月前來武漢市兒童醫院泌尿科就診的患兒，共330位男性患兒，最大月齡24個月，最小月齡10個月，平均月齡15.95±3.02。經分析得出，3組之間患兒的睪丸長徑有統計學差異（H=165.67，P＜0.001），見表1。

表1 3組患兒的健側睪丸長徑比較

二、健側睪丸長徑對患側睪丸狀況的診斷價值

ROC曲線結果顯示，健側睪丸長徑對患側睪丸萎縮缺如有較強的判定能力，曲線下面積（AUC）=0.793，95%CI:0.734~0.853，見圖1。通過靈敏度與1-特異度計算所有界點的約登指數（靈敏度＋特異度-1），約登指數的最大值所對應的診斷指標的值即為最佳診斷界值，其最佳臨界值為1.65。即健側睪丸長徑大于等于1.65cm時，其預測患側睪丸萎縮缺如的可能性大，其靈敏度為95.5%，特異度為95.4%，陽性預測值為67.86%，陰性預測值為78.45%。

圖1 健側睪丸長徑用以判定隱睪癥中患側睪丸狀態的ROC 曲線分析

由于臨床測量限制，長徑值僅取小數點后1位，因此可把界值取為1.7，即提示可用長徑是否大于等于1.7cm作為判斷1~2歲隱睪癥嬰幼兒的患側睪丸是否萎縮缺如的簡單量化值。

討 論

一、研究對象一般情況分析

本次研究對象330位男性患兒，年齡均在6個月以上，2歲以內。本研究選取2歲以內的患兒作為研究對象，除了目前臨床就診的較多患兒處于該年齡段的之外，更重要原因是目前的研究對年齡與睪丸代償機制之間存在爭議。

一般認為年齡越小，睪丸代償性增大越明顯[3]，一般認為青春期前，睪丸發育相對緩慢，睪丸大小主要與曲細精管有關，青春期前的睪丸處于幼稚未成熟階段，隨著年齡增長，曲細精管直徑稍增加，無管腔，出現未成熟型間質細胞；從青春期開始，睪丸生長迅速。但是Lunstra等認為代償與年齡無關[4]，更有研究發現睪丸代償肥大發生在青春期以后[5]。因此，鑒于青春期前的孩子年齡跨度大，睪丸大小標準也很難確定，選擇1~2歲手術年齡患兒作為研究對象臨床價值較高。

二、睪丸萎縮缺如的患兒健側睪丸長徑明顯大于腹腔內睪丸及正?；純?/p>

本研究顯示，患側睪丸萎縮缺如的患兒的健側睪丸長徑明顯大于腹腔內睪丸及正常睪丸的患兒，3組之間有統計學差異（H=165.67，P＜0.001），考慮這是在一側睪丸受損后，健側對患側睪丸的一種代償性增大[6-8]，睪丸的受損程度與睪丸代償性變化（CTA）具有明顯相關性，睪丸受損越重，CTA越明顯[3,8]。

在未觸及單側隱睪中，對側睪丸肥大是一種常見的臨床表現，對側睪丸越大，未觸及單側隱睪發生萎縮缺如的可能性越高。Laron的研究報道顯示[9]，1257個隱睪的男孩中有148（12%）位發生對側睪丸肥大，主要是發生在未觸及單側睪丸的隱睪患者中。Koff[10]觀察了肥大37例對側增大的隱睪患兒，其中12例（32%）是不可觸及睪丸，他認為，在對側擴大時，患側睪丸一般呈萎縮狀態，小于正常體積。國內學者盧虹旭[11]的研究證實，與同齡患兒的正常睪丸體積相比，隱睪患兒的健側睪丸有代償性肥大的趨勢，代償性肥大在未觸及單側隱睪患者中的發生率為59.5%。

三、健側睪丸長徑對患側睪丸狀況的診斷價值

本研究經ROC曲線分析，健側睪丸長徑對患側睪丸萎縮缺如有較強的判定能力，當患兒單側睪丸未觸及健側睪丸長徑大于等于1.7cm時，其陽性預測值為67.86%，靈敏度為95.5%。本研究結果與國內外研究結果相一致，國外學者Hurwitz等[12]在56例未觸及睪丸的單側隱睪癥的研究中發現健側睪丸長徑≥1.8cm時判定隱睪缺失的準確性約為90%；國內學者陳舜等[13]在其研究的35例未觸及睪丸患兒中，以健側睪丸長徑≥1.8cm預測睪丸缺如，陽性預測值為63.64%。

檢測睪丸長徑對術中腹腔鏡探查有重大的指導意義[14]。當健側睪丸長徑大于等于1.7cm，若經腹腔鏡探查精索血管存在，并由內環口處延至腹腔，且內環口已閉合時，則基本可以判斷睪丸位置在腹股溝區內，且睪丸萎縮的可能性很大，可進去腹腔內切除萎縮睪丸，或者可不切除而結束手術，操作簡單。若腹腔內精索血管成盲端，周圍無睪丸組織，結合對側睪丸長徑則可準確判斷為睪丸缺如。一般來說對側睪丸長徑值越大，缺如可能性越大。而對于睪丸直徑長徑小于1.7 cm的患兒，精索血管不清晰，內環口附近睪丸不清楚，則可判斷睪丸位置可能高位、隱蔽且異位，需仔細尋找腎下極至腹股溝管內段，反復分開腸管，在腹膜后尋找睪丸，該睪丸可能發育不良。這樣的部分病例容易漏診，并且手術相對復雜，應根據情況游離精索或者離斷精索的方法行睪丸下降手術[15]。因此，對2歲以內嬰幼兒，睪丸長徑是否增大，尤其長徑是否大于等于1.7cm能準確預示患側睪丸損害程度。檢查對側睪丸有助于預測不可觸及型睪丸的情況，但國際上還沒有可靠地標準來準確判斷睪丸是否存在。

本研究以1.7cm作為臨床上的一個簡易的、量化的診斷標準，來預測單側睪丸未觸及的患兒是否發生睪丸萎縮缺如。該方法操作簡單，實用性強，對患兒無傷害，檢查結果可以讓臨床泌尿科醫生做一個初步判斷，能夠大致猜測患兒的患側睪丸情況，有利于醫生做出下一步明確指示，適宜在臨床上推廣。但不足之處是還需要和臨床其他檢查結果相結合，如超聲、CT等。最終的隱睪情況的確定仍需要經過手術探查或腹腔鏡探查才可確診，目前腹腔鏡探查的準確率可達到95%~100%[16,17]。

1 于濤. 113例隱睪癥患者激素治療的臨床療效分析. 新疆醫科大學 2013

2 張金哲, 潘少川, 黃澄如. 實用小兒外科學. 杭州: 浙江科學技術出版社, 2003: 961

3 魏光輝, 李旭良, 龔以榜, 等. 睪丸代償性變化及對生育力影響的實驗研究. 中華小兒外科雜志 1997; 18(3): 178-180

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5 Putra DK, Blackshaw AW. Morphometric studies of compensatory testicular hypertrophy in the rat after hemicastration. Aust J BiolSci 1982; 35(3): 287-293

6 張濰平, 孫寧, 黃澄如, 等. 腹腔鏡在未觸及睪丸的隱睪中的應用. 中華小兒外科雜志 2000; 21(6): 346-348

7 楊屹, 侯英, 王常林. 小兒腹股溝不可觸及睪丸的隱睪癥診治. 中華男科學雜志 2006; 12(12): 1105-1107

8 Huff DS, Snyder HM 3rd, Hadziselimovic F, et al. An absent testis is associated with contralateral testicular hypertrophy. J Urol 1992; 148(2 Pt 2): 627-628

9 Laron Z, Dickerman Z, Ritterman I, et al. Follow up of boys with unilateral compensatory testicular hypertrophy. Fertil Steril 1980; 33(3): 297-301

10 Koff SA, Sethi PS. Treatment of high undescended testes by low spermatic vessel ligation: an alternative to the Fowler-Stephens technique. J Urol 1996; 156(2 Pt 2): 799-803

11 盧虹旭. 未觸及睪丸的單側隱睪中健側睪丸代償性肥大及其對患側睪丸狀況判定的臨床研究. 重慶醫科大學, 2013

12 Hurwitz RS, Kaptein JS. How well does contralateral testis hypertrophy predict the absence of the nonpalpable testis. J Urol 2001; 165(2): 588-592

13 陳舜, 薛恩生, 梁榮喜, 等. 超聲及腹腔鏡探查診斷小兒未觸及睪丸. 中國介入影像與治療學 2014; 11(8): 489-492

14 郭暉, 李爽, 王軍, 等. 健側睪丸直徑增長在小兒未觸及隱睪中的臨床意義. 中華小兒外科雜志 2014; 35(3): 179-181

15 El GoharyMA. Failure of fusion of epididymis and testis:A rare laparoscopic finding. Eur J Pediatr Surg 2009; 19(2): 108-109

16 Riquelme M, Aranda A, Rodriguez C, et al. Incidence and management of the inguinal hermia during laparoscopic orchiopexy in palpable cryptorchidism: preliminary report. Pediatr Surg Int 2007; 23(4): 301-304

17 Hutson JM, Hasthorpe S. Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in 2004. J Pediatr Surg 2005; 40(2): 297-302

（2016-07-04收稿）

The study of prediction value of unilateral nonpalpable ipsilateral testicular status by using length of contralateral testis in infants

Guo Hui1, Wang Jun1, Li Shuang1, Lei Wei1, Guo Xiang1, Zhou Yuliang2*
1. Department of Urology, Wuhan Children's Hospital , Hubei Wuhan 430014, China;
2. Wuhan University School of Medicine

Zhou Yuliang, E-mail: 245390@qq.com

ObjectiveThe purpose of this study was to explore the best diagnostic standards among abdominal cryptorchidism children in clinical.MethodsThis study was retrospectively and randomly selected 330 cases from 2014 January to 2014 December who came to Wuhan children hospital, and compared the differences among three groups (n1=116,n2=112, n3=102).In addition,optimum value was analyzed byROC curve.ResultsAmong the three groups,there were signifcant differences in testis size （H=165.67，P＜0.001）. Using ROC curve to analyze the contralateral testis length of testicular atrophy of judging ability strong, the area under the curve (AUC) = 0.793 (95%CI: 0.734~0.853), the clinical diagnosis value of 1.7cm, the sensitivity was 95.5%, specificity was 95.4%, the positive predictive value was 67.86% and the negative predictive value was 78.45%.ConclusionThe results of this study found that length to diameter of infants suffering from atrophy of testis and absent contralateral testis was signifcantly larger than that of abdominal testis and normal testis. What' s more, the ROC curve analysis show that the status of ipsilateral testicular atrophy were largely happened when the boys' unilateral testicular cannot be touched and length of contralateral testis is greater than or equal to 1.7cm. Therefore, 1.7cm as a simple quantitative criteria, can be used to predict whether infants had happened testicular atrophy.

cryptorchidism; forecasting

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.10.004

R 697.22

*通訊作者，E-mail: 245390@qq.com