157例支氣管擴張伴感染患者抗菌藥物應用分析

吳丹梅，黃　通

(南平市第二醫院臨床藥學室，福建 南平　354200)

157例支氣管擴張伴感染患者抗菌藥物應用分析

吳丹梅*，黃通

(南平市第二醫院臨床藥學室，福建 南平354200)

摘要目的：了解南平市第二醫院(以下簡稱“我院”)呼吸科支氣管擴張伴感染患者應用抗菌藥物的合理性。方法：采用藥物利用評價(drug utilization review，DUR)和藥物利用評估(drug use evaluation，DUE)方法，對我院2013年7月—2013年12月呼吸科出院的157例支氣管擴張伴感染患者的抗菌藥物的應用情況進行分析。結果：157例患者共使用19種抗菌藥物，其中2種藥物藥物利用指數(drug utilization index，DUI)>1，17種藥物DUI≤1；入院即予二聯用藥的病例數為45例，3 d內聯合用藥的病例數為30例，住院期間單聯使用的病例數為46例，更換抗菌藥的病例數為57例；血常規、腎功能、肝功能、C反應蛋白、降鈣素原、病原學檢查、痰培養的入院評估率分別是95.50%、94.90%、94.90%、35.70%、100.00%、98.70%、98.70%，治療后再檢測率為4.61%、0%、0%、22.78%、45.71%、38.77%、37.50%；藥物選擇合理113例，給藥劑量合理者127例，給藥頻次合理48例，根據監測指標及病原學情況調整者33例；使用特殊級抗菌藥物患者10例，占6.37%，使用較規范。結論：DUR和 DUE聯合可以更全面地評價支氣管擴張伴感染患者的抗菌藥情況。

關鍵詞支氣管擴張伴感染； 抗菌藥物； 藥物利用評價； 藥物利用評估

20世紀70—80年代，美國醫院藥師協會(american society of hospital pharmacists，ASHP)在藥物利用評價(drug utilization review，DUR)的基礎上提出了藥物利用評估(drug use evaluation，DUE)的概念，其目的是促進藥物治療安全、有效、經濟、適當[1]?，F采用DUE和 DUR方法，對南平市第二醫院(以下簡稱“我院”)支氣管擴張伴感染住院患者抗菌藥物的應用情況進行分析，報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

157例支氣管擴張伴感染患者的基本情況、診斷、并發疾病、輔助檢查、整個治療用藥過程、藥品不良反應、治療結果等資料來源于我院呼吸科2013年7月 1日—2013年12月 31日出院病歷。157例患者中，男性 93例，女性64例；平均年齡(61.24±14.73)歲；平均住院時間(11.40±6.58)d；主要伴發疾病有慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、心律失常、高血壓病、腦梗死、胸腔積液、肺大泡、低蛋白血癥、貧血、咯血、肝損害等。

1.2方法

1.2.1藥物利用指數(drug utilization index，DUI)的計算：以DUI為指標進行分析，評價支氣管擴張伴感染患者抗菌藥物使用的合理性[2]。限定日劑量(defined daily dose，DDD)來自世界衛生組織的推薦。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD值。DUI=DDDs/實際用藥時間。DUI>1，表明日處方量超過常規用量；DUI<1，表明日處方量低于常規用量，DUI=1為合理用藥[3]。

1.2.2DUE分析：DUE程序標準從評價指標和診斷、治療過程監測和臨床治療結果幾個方面進行綜合評價[4]。治療過程監測包括血常規、肝腎功能、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、病原學檢查、藥物應用情況及藥品不良反應等。

2結果

2.1DUI和 DUE結果

157例患者共使用19種抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100.00%。其中，17種藥物DUI≤1，2種藥物DUI>1，見表1。131例患者進行了肺功能測試，分別有不同程度的小氣道阻塞；63例患者經纖支鏡行肺泡灌洗并送檢，送檢陽性率11.11%；93.00%的患者經治療后咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀好轉出院，5.10%的患者自動出院，1.90%的患者死亡。重復入院治療患者22例，2次治療18例，3次治療3例，4次治療2例；使用抗菌藥物單藥者46例，其中未更換品種者30例，聯合用藥者111例，其中入院即給予抗菌藥物聯合應用者45例，3 d內聯合用藥30例，更換抗菌藥57例?；颊呷朐涸u估與治療后再監測情況見表2。

表1　抗菌藥物的種類、DDD、DDDs、用藥時間及DUI

注：含β-內酰胺酶抑制劑復方制劑DDD值以其主藥含量所占比例折算

Note: DDD value of compound preparation with beta-lactamase inhibitor was the ratio of content of main components

表2　患者入院評估與治療后再監測情況

注：“—”表示無相關數據

Note: “—”stands for no relevant data available

2.2用藥合理性評估

支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥[5]。主要為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞，治療的關鍵在于保持呼吸道引流通暢、盡量選用支氣管滲透性良好并且能強效減少細菌負荷的抗菌藥物，以控制細菌感染，阻斷炎癥的惡性循環[6]。支氣管擴張合并急性細菌感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見星形諾卡菌、曲霉、木糖氧化產堿桿菌及分枝桿菌等[7]。此類患者早期急性加重時推薦口服阿莫西林500 mg、1日3次；產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌可選擇阿莫西林克拉維酸，第2、3代頭孢菌素類、氟喹諾酮類；后期常分離出銅綠假單胞菌，英國胸科協會推薦口服環丙沙星，臨床治療欠佳時考慮根據藥物敏感性試驗結果調整藥物；嚴重感染或合并肺實質炎癥時必須靜脈用藥，可選用具抗銅綠假單胞菌活性的β-內酰胺類或美羅培南聯合環丙沙星、左氧氟沙星或妥布霉素、阿米卡星，療程一般為10～14 d[8]。本調查157例患者中，2例分別口服頭孢拉定膠囊、克拉霉素緩釋片進行治療，余患者皆為靜脈用藥。藥物選擇合理113例，給藥劑量合理127例，給藥頻次合理48例，根據監測指標及病原學情況調整者33例；使用特殊使用級抗菌藥物者10例，占6.37%，使用較規范。

2.3藥品不良反應情況

治療過程中，1例靜脈滴注阿米卡星的患者當日下午出現踝部水腫，停藥后自行緩解，此癥狀的出現與阿米卡星的應用有時間相關性，但也不能排除其他基礎疾病的影響；4例患者出現肝功能異常，經更換藥品與保肝治療后恢復；2例患者用藥后出現寒戰低熱，對癥處理并停藥后緩解；2例患者手部、臉部、頸部出現斑丘疹并瘙癢，停藥并予抗過敏治療后恢復正常。

3討論

3.1DUR分析

患者所使用的19種抗菌藥物中，氟康唑注射液的DUI最高，為2.0，但無不合理使用之處，世界衛生組織推薦1次0.2 g、1日1次，而《成年及危重患者肺部真菌感染治療指南》[9](以下簡稱“指南”)推薦劑量首劑為0.8 g，第2日0.4 g、1日1次[9]，臨床常用劑量為0.4 g、1日1次，符合指南推薦。注射用美羅培南的DUI為1.1，排序居第2位，使用對象為重癥、耐藥銅綠假單胞菌、耐藥鮑曼不動桿菌患者，為1.0 g、每8 h給藥1次，使用合理。鹽酸莫西沙西氯化鈉、克拉霉素緩釋片、阿奇霉素片的DUI均為1，符合指南推薦的劑量，使用合理。其余14種抗菌藥物的DUI<1，其中，阿米卡星因其腎毒性與耳毒性，近來臨床已較少采用，所用病例皆為疑似銅綠假單胞菌感染的聯合用藥，用量亦頗為謹慎，常用0.6 g、1日1次，故DUI偏低。頭孢菌素類抗菌藥物的DUI為0.5～0.7，左氧氟沙星的DUI為0.7，伏立康唑的DUI為0.6，這些藥物給藥頻次、劑量大都不符合PK/PD原理，未規范給藥，所以DUI值低。

3.2DUE分析

3.2.1評價指標：入院時，94.9%的患者進行了肝腎功能評估，為后續治療選擇藥物與調整給藥劑量、用藥頻次等提供了參考。血常規、CRP、PCT、紅細胞沉降率、病原學檢查等結果是否陽性是判斷感染的客觀指標，對疾病的嚴重程度、預后及治療反應等有重要意義[10]。

3.2.2治療過程監測：用藥期間肝腎功能監測是非常重要的，因大部分藥物經其代謝、排泄，長期使用對肝腎功能有一定的影響，用藥時間過長還可能出現肝腎系統的損害與二重感染等情況[11]。因此，用藥后的再評估與監測是非常必要的，尤其是對于入院評估時即有異常情況的患者。而各項炎癥指標的再次送檢監測對前期經驗用藥的評估是非常重要的，如是否合理、是否影響了肝腎功能、是否需調整方案等。調查結果顯示，血常規、肝功能、腎功能、PCT、CRP、病原學檢查異常者再復查率分別為4.61%、0%、0%、22.78%、45.71%、38.77%?？梢?，醫師并未重視用藥后的再評估；部分患者拒絕檢查，甚至拒絕入院時的評估，說明患者對檢查存在誤區，甚至曲解檢查評估的意義。在細菌培養方面，7例高熱患者用藥前皆送血培養，特殊使用級抗菌藥物的病原學送檢率為100.00%，限制使用級抗菌藥物為98.70%，但94.27%的患者未能做到用藥前送檢。

3.3抗菌藥物應用中存在的問題

3.3.1藥物選用問題:(1)選用藥品種集中，50%以上患者使用注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、克拉霉素緩釋片聯合治療；(2)選藥不適宜，支氣管擴張伴感染患者早期以流感嗜血桿菌、腸桿菌和葡萄球菌多見，反復應用抗菌藥物后，常出現銅綠假單胞菌感染，規范治療很難清除，故多次入院患者選藥時應考慮覆蓋此菌[7]。而所用方案如注射用拉氧頭孢或注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉與克拉霉素緩釋片聯合治療，對有銅綠假單胞菌定植風險的患者不適合，因克拉霉素雖可破壞銅綠假單胞菌生物被膜的結構，有利于抗銅綠假單胞菌藥物的進入并起到協同作用，但與其所聯用的藥物抗銅綠假單胞菌的作用微弱，未能起到預期效果，兩者聯用針對性差，療效欠佳；(3)聯用、更換品種隨意，無病原學依據，無指征、病程無分析、無記錄。部分抗真菌藥的使用無病原學依據、臨床癥狀和影像學支持，常有為保險起見而廣覆蓋用藥，有受患者影響選藥、換藥的跡象；(4)劑量與給藥頻次不規范，如左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，抗菌活性隨著藥物濃度的增大而增大，在保證日劑量不變的前提下，提高藥物峰濃度是治療的關鍵[12]，但其常見用法與用量為0.3 g、1日1次或0.2 g、1日2次；頭孢菌素類抗菌藥物除注射用頭孢曲松半衰期長、1日1次給藥規范外，其余皆為1日2次給藥，給藥間隔時間僅1～2 h，使血藥濃度大于最小抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)的時間大大縮短。頭孢菌素類為時間依賴性抗菌藥物，應每12～8 h給藥1次，以確保給藥間隔內40%～60%的時間里藥物的血藥濃度大于MIC，增大接觸時間以達最佳效果，并減少耐藥的發生[13]；(5)聯合用藥不合理，如左氧氟沙星氯化鈉聯合克拉霉素緩釋片，左氧氟沙星基本可覆蓋克拉霉素的抗菌譜，兩者聯用可使Q-T間期顯著延長，增加發生致命性心律失常的風險，故不推薦聯合使用[12]；(6)克拉霉素緩釋片作為出院帶藥并長期服用有待商榷，有報道稱，大環內脂類抗菌藥物如阿奇霉素既有抗炎性又有免疫調節功能，有助于緩解疾病，減少發作次數，但還需大樣本隨機對照研究證實，且長期應用大環內酯類抗菌藥物引起的細菌耐藥性問題亦不容忽視[14-16]；(7)其他因素，考慮患者經濟困難，如伏立康唑指南推薦劑量為首劑6 mg/kg，之后1次3 mg/kg、1日2次[9]，而實際上臨床多100 mg、1日2次給藥。劑量減半，不僅會增加患者的經濟負擔，難以達到預期的治療效果，且還會并增加細菌耐藥的可能。

3.3.2疾病的評估問題：對疾病嚴重程度的評估不夠重視，治療過程中的再監測力度不夠(<10%)，出院評估以患者的主觀表述為主。

3.3.3患者教育及管理問題: 我院為基層醫院，大部分患者來自農村，由于經濟等相關原因，患者可能出現未及時就醫、擔心住院費用、拒絕檢查、要求醫師更改藥品、主動要求出院等情況。因此，應使患者了解疾病的特征并及早發現急性加重癥狀，不建議患者自行服用抗菌藥物，應進行痰液引流，并指導患者進行康復訓練，制定個體化的隨訪及監測方案[15]。

綜上所述，我院呼吸科157例支氣管擴張伴感染患者抗菌藥物應用較規范，但也存在一些不足，對支氣管擴張伴感染患者用藥水平、各指標監測方面與當前的治療、指導原則等比較尚有一定差距，需進一步加強和改進。

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Analysis and Evaluation on Application of Antibiotics in 157 Patients with Bronchiectasia and Infection

WU Danmei, HUANG Tong

(Dept.of Clinical Pharmacy, Nanping Municipal the Second People’s Hospital, Fujian Nanping 345200, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the application rationality of antibiotics in patients with bronchiectasia and infection in Nanping Municipal the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: Drug utilization review(DUR) and drug use evaluation(DUE) method were adopted, analysis was conducted on the application status of antibiotics in 157 patients with bronchiectasia and infection discharged from our hospital from Jul. 2013 to Dec. 2013. RESULTS: 19 kinds of antibiotics were used for 157 cases, among which, the drug utilization index(DUI) of 2 kinds of antibiotics were >1, and 17 kinds of antibiotics were ≤1. Patients with administration of two drugs when admission was 45 cases, with drug combination within three days were 30 cases, with single drug during hospitalization were 46 cases, and with the changes of antibiotics were 57 cases. The administration assessment rate of blood routine examination, liver and renal function, c-reactive protein, procalcitonin, test of pathogeny and sputum culture were respectively 95.50%, 94.90%, 94.90%, 35.70%, 100.00%, 98.70% and 98.70%, after treatment, the rates were respectively 4.61%, 0%, 0%, 22.78%, 45.71%, 38.77% and 37.50%. There were 113 cases of rational selection of drugs, 127 cases of rational dosage, 48 cases of rational administration frequency, and 33 cases of adjustment by monitoring index and pathogen status. 10 patients used the special class of antibiotics, accounting for 6.37%, the application was standard. CONCLUSIONS: The combination of DUR and DUE can evaluate the application status in patients with bronchiectasia and infection fully.

KEYWORDSBronchiectasis and infection; Antibiotics; Drug utilization review; Drug utilization evaluation

Δ基金項目：廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題(No.Z2012255)

中圖分類號R978.1

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)05-0661-04

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.032

(收稿日期：2015-11-09)

*副主任藥師。研究方向：抗感染藥物。E-mail:693499509@qq.com

*主任藥師。研究方向：藥學管理、臨床藥學。E-mail：weihualing@163.com