304例腦外科術后醫院獲得性肺炎病原菌的分布及耐藥性分析

馬永馳 佘婷婷 王麗紅 操樂杰

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304例腦外科術后醫院獲得性肺炎病原菌的分布及耐藥性分析

馬永馳 佘婷婷 王麗紅 操樂杰

【摘 要】目的：監測腦外科術后醫院獲得性肺炎病原菌的分布及耐藥性，為指導臨床治療提供依據。方法：對某院304例腦外科術后醫院獲得性肺炎患者的痰液標本進行分析，采用Microsan Work Away 40 全自動細菌鑒定/藥敏分析儀進行鑒定和藥敏試驗，運用WHO NET 5.6對藥敏結果進行分析。結果：304例腦外科術后醫院獲得性肺炎患者自痰液中共分離病原菌326株，革蘭陰性桿菌占68.71%，革蘭陽性球菌占30.06%，分離率前5位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌；耐藥菌檢出率從高到低依次為甲氧西林耐藥金葡菌 （MRSA）檢出率為95.56%（86/90）；鮑曼不動桿菌廣泛耐藥株檢出率為58.33%（56/96）；大腸埃希菌產ESBLs檢出率為50%（6/12）；肺炎克雷伯菌產ESBLs檢出率為33.33%（6/20）；銅綠假單胞菌廣泛耐藥株檢出率為28.57%（8/28）。耐藥菌患者發生前均有單藥或兩種預防性抗生素使用史。結論：腦外科術后醫院獲得性肺炎常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌。多重耐藥菌檢出率較高?？赡芘c預防性抗生素使用、術后免疫低下有關。必須加強預防性抗生素管理、耐藥性監測，指導合理用藥。

【關鍵詞】病原菌 抗菌藥物 耐藥性 醫院獲得性肺炎

作者單位：合肥市第三人民醫院 安徽 230022

2016-12-20收稿，2016-03-13修回

醫院獲得性肺炎是發病率占首位的醫源性疾病，進展快，預后不良，病死率高，易導致院內傳播［1］。為了解其病原菌的種類分布及耐藥性變遷特點，對我院腦外科術后304例醫院獲得性肺炎患者的病原學情況進行回顧性分析，結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 實驗標本分離自我院2011年1月～2014年12月304例腦外科醫院獲得性肺炎患者的痰液標本。所有患者均經診斷確診為醫院獲得性肺炎。304例患者中男性210例，女性94例，平均年齡54.44歲?；颊呒膊》植紴轱B內自發性出血性疾病術后122例，顱腦外傷性疾病術后110例，顱內腫瘤性疾病術后62例，其他疾病10例。有創操作情況，人工氣道254例，占83.55%（254/304），其中單純氣管切開142例，占46.71%（142/304），先行氣管插管后氣管切開104例，占34.21%（104/304），單純氣管插管8例，占2.63%（8/304）；呼吸機使用78例，占25.66%（78/304）。留置導尿管300例，占98.68% （300/304）。鼻胃管248例，占81.58%（248/304）。各種外科引流管204例，占67.11%（204/304），動靜脈插管58例，占19.08%（58/304）。HAP診斷依據中華醫院管理學會醫院感染管理專業委員會制定、由衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》。

1.2檢測方法 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第三版對細菌進行接種和培養。對細菌進行鑒定和藥敏試驗及對耐甲氧西林葡萄球菌的判定采用的是Microsan WorkAway40全自動細菌鑒定/藥敏分析儀。用雙紙片協同法對超廣譜β-內酰胺酶進行判定，紙片和瓊脂由Oxoid公司提供。藥敏結果依據CLS-2012年標準判定。多重耐藥細菌、廣泛耐藥細菌及泛耐藥細菌均按照國際專家共識［2］進行確定。

1.3質量控制 質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、陰溝腸桿菌ATCC700323由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.4統計學處理 應用WHONET5.6 統計軟件分析數據。

2　結 果

表1　病原菌分布構成比（%）

2.1病原菌分布 304例醫院獲得性肺炎患者自痰液標本中共分離出病原菌326株。其中革蘭陰性桿菌224株，占68.71%；革蘭陽性菌98株，占30.06%；真菌4株，占1.23%。分離率前5位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，詳見表1。

2.2耐藥菌株檢出率 金黃色葡萄球菌中，甲氧西林耐藥金葡菌 （MRSA）檢出率為95.56%（86/90）；鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌廣泛耐藥菌株檢出率分別為58.33%（56/96）和28.57%（8/28）；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為50%（6/12）和33.33%（20/60）。

2.3耐藥菌出現前預防性抗生素使用及常見藥物耐藥率 在檢出的86株MRSA中，耐藥菌出現前預防性使用抗生素74.42%（64/86），治療性使用抗生素16.28%（14/86）。單一使用抗生素預防40.62% （26/64），聯合預防應用抗生素59.38%（38/64）， 聯合治療應用抗生素15.63%（10/64）。藥敏結果（見表2）可見金黃色葡萄球菌對頭孢唑啉、苯唑西林、克林霉素、慶大霉素、喹諾酮類、亞胺培南、喹諾酮類、阿莫西林克拉維酸、利福平、四環素、紅霉素等藥物耐藥率較高，未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。在檢出的56株鮑曼不動桿菌廣泛耐藥菌株中，耐藥菌出現前預防性應用抗生素78.57%（44/56），治療性應用抗生素21.43%（12/56）。其中單獨預防應用抗生素39.29%（22/56），聯合預防應用抗生素39.29%（22/56），單獨治療用抗生素3.57%（2/56），聯合治療應用抗生素17.86%（10/56）。藥敏結果（見表3）顯示鮑曼不動桿菌對喹諾酮類、阿米卡星、三代頭孢菌素、妥布霉素、磺胺類藥物、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等抗菌藥物耐藥程度較重，對亞胺培南亦明顯耐藥，對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。銅綠假單胞菌廣泛耐藥菌株檢出8株中，50.00%（4/8）單獨預防應用抗生素，50.00%（4/8）聯合預防應用抗生素。藥敏結果（見表3）顯示銅綠假單胞菌對三代頭孢菌素及亞胺培南均耐藥，對阿米卡星敏感。產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出20株，其中40.00%（8/20）單獨預防應用抗生素，60.00%（12/20）聯合預防應用抗生素。藥敏結果（見表3）顯示肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、頭孢吡肟、頭孢唑啉等抗菌藥物耐藥程度較重，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。產ESBLs大腸埃希菌檢出6株，100%預防性抗生素使用，2例單獨預防應用抗生素，4例聯合預防應用抗生素。藥敏結果顯示大腸埃希菌對頭孢唑啉、復方磺胺、慶大霉素、氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、喹諾酮類、頭孢吡肟等抗菌藥物耐藥；對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感。

表2　主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表3　主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3　討 論

HAP是國內最常見的醫院獲得性感染，發病率為1.3%～3.4%［3］，死亡率為33.3%～38.3%，且呈逐年增加趨勢［4］。隨著，抗菌藥物的應用越來越廣泛，病原菌的抗藥性也越來越嚴重，甚至部分國家地方出現了超級耐藥性細菌［5］。人們越來越關注怎樣合理的應用抗菌藥物，以防止抗菌藥物的濫用，提高治愈率［6］。

本組調查結果顯示：檢出的病原菌中最主要為革蘭陰性桿菌占68.71%，革蘭陽性菌占30.06%，真菌占1.23%；革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，占27.16%，其次為凝固酶陰性葡萄球菌，占2.45%；革蘭陰性桿菌前5位依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌，分別占 29.45%、18.40%、8.59%、3.68%和2.45%；與文獻大致相符［7］。

此外本組研究還顯示90例金黃色葡萄球菌MRSA檢出率為95.56%；96例鮑曼不動桿菌廣泛耐藥菌株檢出率為58.33%；12例大腸埃希菌產ESBLs檢出率為50.00%。60例肺炎克雷伯菌產ESBLs檢出率為33.33%；28例銅綠假單胞菌廣泛耐藥菌株檢出率為28.57%，提示腦外科病房醫院獲得性肺炎耐藥形式嚴峻。其中MRSA的檢出率95.56%比文獻報道的MRSA占87.8%要高［8］，可能與多種抗生素的聯合使用、氣管插管及氣管切開等有創性操作比較多以及對抗生素的監管力度不夠，存在一定程度上的不合理使用抗生素的情況等諸多因素有關。

金黃色葡萄球菌是醫院獲得性感染的重要病原體，可引起院內自體感染-菌株播散-交叉感染［9］；本研究結果也顯示檢出病原菌中革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，其中甲氧西林耐藥金葡菌 （MRSA）檢出率為95.56%，該類菌株常常對所有β-內酰胺類耐藥，甚至對大環內酯類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等同時耐藥。本研究中該菌對β-內酰胺類、大環內酯類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類耐藥性較高，但尚無萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。因其多藥耐藥性，能選擇使用的抗生素并不多，在MRSA感染的治療和防控上形勢嚴峻。文獻報道［10］MRSA比例越來越高，其與大量使用廣譜抗菌藥物，尤其是三代頭孢霉素和廣泛應用的侵入性操作技術有關。此次研究中檢出的86株MRSA中，耐藥菌出現前預防性使用抗生素74.42%（64/86），治療性使用抗生素14例。單一使用抗生素預防40.62%（26/64），聯合預防應用抗生素59.38%（38/64）， 聯合治療應用抗生素10例。同時有較廣泛的侵入性操作。提示應加強各項院感控制措施，防止其在院內的傳播。

本研究發現革蘭陰性桿菌的耐藥性比較嚴重，最多見的是ESBLS的產生，導致對頭孢菌素類抗菌藥物廣泛耐藥。同時，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星的耐藥率較高，提示對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性值得關注［11］。鮑曼不動桿菌對氨芐西林、第一、二頭孢菌素類和第一代喹諾酮類抗菌藥物天然耐藥，對第三代頭孢菌素類、慶大霉素和左氧沙星的耐藥率也很高，只有頭孢哌酮和亞胺培南的耐藥率＜50.00%，一旦出現廣泛耐藥菌株將是臨床感染控制非常棘手的問題。銅綠假單胞菌居臨床分離非發酵菌的首位，具有抵抗力強、致病機制多的特點，可導致多種感染。其對多種抗菌藥物天然耐藥，表3顯示對慶大霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星等保持較好的敏感性，可根據藥敏結果應用。但在整個治療過程中要多次檢測其藥物敏感性。

本調查研究發現：耐藥菌出現前，預防性應用抗生素的比例較大，甚至出現較多的聯合應用抗生素預防治療的現象。這可能導致耐藥菌株，尤其是產β-內酰胺酶的細菌不斷增多，使得HAP的治療越來越困難［12］。根據調查結果，我們認為：應合理使用抗菌藥物，尤其是慎用廣譜抗菌藥物。研究表明，使用3～5種抗菌藥物的患者肺真菌感染的危險是使用小于3種抗菌藥物的12.5倍［13］；當患者出現細菌感染指征時，必須重視細菌培養和藥敏鑒定并根據結果選擇合適的藥物安排適當的劑量和療程，避免盲目濫用藥物。

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（編審：劉文華）

The analysis of pathogen distribution and drug resistance on 304 cases of hospital acquired pneumonia postoperative of neurologic surgery

Department of Respiratory Medicine， Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China
MA Yong-chi，SHE Ting-ting，WANG Li-hong，et al

Abstract:Objective:To Monitor the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in hospital acquired pneumonia postoperative of neurologic surgery， and to provide a guidline for clinical treatment.Methods:The sputum culture data of 304 cases hospital acquired pneumonia postoperative of neurologic surgery were analyzed by Microsan Work Away 40 automatic bacteria identification and drug sensitivity analyzer from Jan.2011 to Dec.2014.Results:A total of 326 strains of pathogens were isolated from 304 patients postoperative of neurologic surgery with hospital acquired pneumonia， among which 68.71% of them were gram-negative bacilli， and 30.06% were gram-postive coccus. The five leading causes of pathogenic bacteria were E.coli，Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. The special bacteria of drug Resistant detection rate from high to low in turn were methicillin-resistant Staphylococcus aureus （detection rate 95.56%），Bauman Acinetobacter pan drug resistant strain （detection rate 58.33%），Escherichia coli with ESBLs （detection rate 50% ）， Klebsiella pneumonia bacteria producing ESBLs （detection rate 33.33%），Pseudomonas aeruginosa strains of Pan drug Resistant （detection rate 28.57%）. At the same time， we find that there had been two Kinds or single drug for prophylactic antibiotic use in patients with special drug resistant bacteria.Conclusion:The common pathogenic bacteria in hospital acquired pneumonia postoperative of neurologic surgery were gram negative bacilli， whereafter followed by Gram positive cocci. The detection rate of multidrug-resistant bacteria is higher.Bauman's Staphylococcus aureus，Escherichia coli，Acinetobacter drug resistance rate were all more than 50%， and Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa amounted to about 30%，the situation is grim. Prophylactic antibiotic therapy，postoperative immunosuppression may be the reason. We must strengthen the management of prophylactic antibiotics， drug resistance monitoring，guiding rational drug use.

Key Words:Pathogenic bacteria；Antimicrobial agents；Drug resistance；Hospital-acquired pneumonia

【中圖分類號】R587.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2016）02-0133-04

作者簡介：馬永馳，男，住院醫師，安徽醫科大學附屬省立醫院呼吸科在職碩士研究生

通訊作者：操樂杰，主任醫師，碩士生導師