基于血清胱抑素C檢測探討保元膠囊對早期糖尿病腎病患者腎損傷的干預作用

趙雯紅　田俊麗　楊紅源　楊一民　辛海利　孫姍姍　李彥竹　張國瑛

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·論著·

基于血清胱抑素C檢測探討保元膠囊對早期糖尿病腎病患者腎損傷的干預作用

趙雯紅田俊麗楊紅源楊一民辛海利孫姍姍李彥竹張國瑛

050051石家莊市中醫院腎內科(趙雯紅、辛海利、孫姍姍、李彥竹、張國瑛)；石家莊四藥有限公司職工醫院中醫科(田俊麗、楊一民)；保定市第一中心醫院骨一科(楊紅源)

【摘要】目的探討血清胱抑素C對早期篩查糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)患者腎損傷的意義，及保元膠囊對早期DN的防治作用。方法選擇石家莊市中醫院門診或住院的1～3期DN患者，每期患者隨機分為DN中藥治療組和西藥對照組，每組各期30例，并選擇健康人20例作為正常對照組。治療3個月后，檢測用藥前后各組患者血清胱抑素C、尿白蛋白排泄率、血肌酐、內生肌酐清除率水平變化。結果與1期DN組比較：2期DN組患者血清胱抑素C、血肌酐水平均明顯升高(P<0.05)，而尿白蛋白排泄率水平無統計學意義(P>0.05)；3期DN組患者血清胱抑素C、尿白蛋白排泄率、血肌酐水平均明顯升高(P<0.01)，兩組內生肌酐清除率水平均明顯降低(P<0.01)。2、3期DN組患者中藥治療后，血清胱抑素C、尿白蛋白排泄率水平均明顯降低(P<0.01)，內生肌酐清除率水平均明顯升高(P<0.01)；與西藥對照組比較，2、3期DN組患者中藥治療后血清胱抑素C水平明顯降低、內生肌酐清除率水平明顯升高(P<0.05)。結論血清胱抑素C的檢測對篩查早期DN患者腎損傷具有重要價值，保元膠囊對早期DN患者腎損傷具有良好的保護作用。

【關鍵詞】血清胱抑素C；早期糖尿病腎??；腎損傷；保元膠囊

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管并發癥之一，是導致終末期腎病的最重要原因[1]。在國內隨著人們生活水平的提高和人口的老齡化，DN發病率呈逐年迅速上升趨勢，給人民的生命健康帶來嚴重危害。因此，預防DN的發生發展，提高DN早期診斷與治療水平為目前DN研究的重點。血清胱抑素C(cystatin C)是一種非糖基化的半胱氨酸蛋白酶抑制因子，其蛋白分子量為13KDa，廣泛表達于各種組織細胞，并能被腎小球自由濾過。一項前瞻性隊列研究表明血清cystatin C比肌酐估測的腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)在預測終末期腎病方面更具優勢[2]。本研究通過檢測1～3期DN患者血清cystatin C水平變化，探討其對早期篩查DN患者腎損傷的意義;檢測應用中成藥保元膠囊干預后，DN患者血清cystatin C等指標的變化，探討保元膠囊對早期DN的防治作用，為進一步臨床應用提供實驗依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年6月～2013年6月石家莊市中醫院門診或住院的符合入選標準的1～3期DN患者，各期60例。其中1期DN患者男性27例，女性33例，年齡43～71歲，平均(58.02±7.84)歲，病程2～5年，平均(3.48±1.16)年；2期DN患者男性25例，女性35例，年齡52～78歲，平均(64.43±7.40)歲，病程5～10年，平均(7.28±1.85)年；3期DN患者男性22例，女性38例，年齡59～75歲，平均(68.43±4.37)歲，病程5～10年，平均(6.97±1.77)年。每期患者通過隨機數字表隨機分為1～3期DN中藥治療組、1～3期西藥對照組，每組各期30例。

同時選擇同期本院健康志愿者20例為正常對照組，男性10例,女性10例，年齡50～72歲，平均(63.40±7.58)歲。

入組患者均知情同意并簽署了知情同意書。(本課題符合石家莊市中醫院人體試驗委員會制定的倫理學標準。批號：201205)

1.2納入與排除標準

納入標準：符合2004年美國糖尿病學會糖尿病診斷標準及Mogenson分期標準屬于1～3期DN患者，Ⅰ期：尿白蛋白排泄率(urinary albuminexcretion rate,UAER)：<10 μg/min；Ⅱ期：UAER 10～20 μg/min；Ⅲ期：UAER 20～200 μg/min且腎功能正常(血肌酐小于133 μmol/L)。

排除標準：排除合并高血壓性腎病等其他繼發性腎病及原發性腎小球疾病、急性感染、酮癥酸中毒、急性腎損傷、腫瘤、已應用血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker, ARB)類藥物、嚴重心腦血管疾病的患者。

1.3治療方法

1.3.1一般治療優質低蛋白糖尿病飲食，蛋白質攝入小于1.0 g/(kg·d)，根據患者個體情況應用相應胰島素或藥物嚴格控制血糖、血壓及血脂水平，空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后2小時血糖：9～10 mmol/L，血壓：130～140/80～90 mmHg，血脂：總膽固醇<5.8 mmol/L、甘油三酯<1.7 mmol/L，使各組患者應用藥物治療前后血糖、血壓及血脂水平無明顯變化。

1.3.2藥物治療1～3期DN中藥治療組口服保元膠囊(藥物組成：黃芪、白花蛇舌草、白茅根、茯苓、丹參各30 g，生地黃、山藥各20 g,當歸、山茱萸、生山楂各15 g,地龍12 g,水蛭6 g,冬蟲夏草3 g。上藥研末,加工為膠囊，由本院制劑室制備，每粒0.3 g)，每次5粒，每天3次。1～3期DN西藥對照組口服厄貝沙坦0.15 g，每天1次。均治療3個月。

1.4指標檢測

1.4.1血清cystatin C測定抽取受試者空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)進行血清cystatin C測定。

1.4.2腎功能、尿白蛋白排泄率測定采血方法同上，采用全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測各組血清肌酐(serum creatinine, SCr)水平。并按照cockcroft公式計算內生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr ),Ccr(mL/min)=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dL)，女性按計算結果×0.85。放射免疫法檢測各組24小時尿蛋白定量，并換算成UAER(μg/min)，取3次結果的平均值。1.5統計學方法

2結果

2.1各組患者治療前血清cystatin C、UAER、SCr、Ccr水平比較

與正常對照組比較：1期DN組患者各項指標無統計學意義(P>0.05)；2期DN組患者血清cystatin C水平明顯升高(P<0.01)，Ccr水平明顯降低(P<0.01)，而UAER和SCr水平無統計學意義(P>0.05)；3期DN組患者血清cystatin C、SCr、UAER水平均明顯升高(P<0.01)，Ccr水平明顯降低(P<0.01)。與1期DN組比較：2期DN組患者血清cystatin C、SCr水平均明顯升高(P<0.05)，Ccr水平明顯降低(P<0.01)，而UAER水平無統計學意義(P>0.05)；3期DN組患者血清cystatin C、UAER、SCr水平均明顯升高(P<0.01)，Ccr水平明顯降低(P<0.01)。與2期DN組比較：3期DN組患者血清cystatin C、UAER、SCr水平均明顯升高(P<0.05)，Ccr水平明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.2各組患者治療前后血清cystatin C、UAER、SCr、Ccr水平比較

1期DN中藥治療組患者治療前后，UAER水平明顯降低(P<0.01)，余指標無統計學意義(P>0.05)；2期DN中藥治療組患者治療前后，血清cystatin C、UAER水平均明顯降低(P<0.01)，Ccr水平明顯升高(P<0.01)，SCr水平無統計學意義(P>0.05)；3期DN中藥治療組患者治療前后，血清cystatin C、UAER、SCr水平均明顯降低(P<0.01)，Ccr水平明顯升高(P<0.01)。與1～3期DN西藥對照組比較，2、3期DN中藥治療組患者治療后血清cystatin C水平明顯降低、Ccr水平明顯升高(P<0.05)，余無統計學意義(P>0.05)。且1期DN中藥治療組患者脫落4例，其中2例為服藥依從性差，2例為合并其他心腦血管嚴重疾??；3期DN中藥治療組患者脫落3例，均為服藥依從性差；3期DN西藥對照組脫落1例，為治療過程中出現肺部感染，故均剔除。見表2。

表1　各組患者治療前血清cystatin C、UAER、SCr、Ccr水平比較

注： 與對照組比較：aP<0.05，bP<0.01；與1期DN組比較：cP<0.05，dP<0.01；與2期DN組比較：eP<0.05，fP<0.01。

表2　各組患者治療前后血清cystatin C、UAER、SCr、Ccr水平的比較

注： 自身前后比較，aP<0.05，bP<0.01， 與西藥組比較;cP<0.05，dP<0.01。

2.3血清cystatin C與UAER、SCr及Ccr相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示：血清cystatin C與UAER呈顯著正相關(r=0.530，P<0.01)，與SCr呈顯著正相關(r=0.303，P<0.01)，與Ccr呈顯著負相關(r=-0.735，P<0.01)。

2.4血清cystatin C篩查DN腎損傷的ROC曲線分析

以血清cystatin C為檢驗變量,以Ccr是否異常為狀態變量,取狀態變量值為1,建立ROC曲線,應用SPSS 17.0統計軟件計算出血清cystatin C篩查DN腎損傷的ROC曲線下面積為0.865。見圖1。

圖1　血清cystatin C篩查DN腎損傷的ROC曲線

3討論

盡管目前臨床普遍以微量白蛋白尿作為DN診斷的早期線索，然而研究表明，尿微量白蛋白對腎小球硬化的預后不敏感，且可能受其他疾病的影響而干擾診斷[3]，所以尋找與腎臟損傷相關性更高的、且更早出現的新的診斷指標是DN臨床研究廣泛關注的熱點問題。并且隨著認識的深入，單獨血肌酐的測定亦不足以說明腎功能受損情況，所以一些更有價值的血清標志物應運而生。與目前臨床上常用的估測腎小球濾過率的血清肌酐、尿素氮相比，血清cystatin C的合成分泌比較穩定，受年齡、體重、種族、蛋白攝入或炎癥的影響較小[4]。研究表明，根據血清cystatin C得出的GFR在預測DN的微量蛋白尿階段方面，優于根據血清肌酐得出的GFR，同時也似乎提示了腎功能的下降早于蛋白尿的出現[5-6]?？梢?，血清cystatin C的檢測在篩查早期DN患者腎損傷方面更有意義。

有關DN的防治，與西藥的單純控制血糖、血壓、血脂及應用ACEI或ARB類藥物不同，中醫可根據患者的自身臨床表現辨證施治，各種中藥經過配伍，在體內可對多系統、多靶點發揮藥效，最終達到整體治療的目的，故可彌補西藥治療的不足，甚至在綜合治療效果方面更具優勢(如ACEI或ARB類藥物能降低腎小球濾過率)。中醫認為DN的病因病機主要為氣陰兩虛、瘀血阻絡，最終形成“癥積”，即腎臟纖維化。本課題所用保元膠囊具有補氣滋陰、活血通絡的功效，臨床應用近20年，患者反應良好。臨床及動物實驗研究表明，保元膠囊能夠降低尿蛋白、血肌酐等，并對TGF-β1/Smads通路具有干預作用[7-8]，從而保護腎功能，延緩DN進展。本研究以血清cystatin C為切入點，旨在明確保元膠囊對早期DN患者腎損傷的干預作用。

本研究結果表明：1期DN組患者腎小球僅處于高灌注、高濾過狀態，纖維化程度不明顯。與對照組比較，從2期DN組患者開始，血清cystatin C顯著升高，而UAER無顯著變化，3期DN組患者UAER明顯升高，且組間比較，血清cystatin C顯著升高亦較早，并與SCr呈顯著正相關，與Ccr呈顯著負相關。故血清cystatin C在DN患者尚無明顯微量蛋白尿時就可提示腎損傷，從而對早期篩查DN患者腎損傷具有重要價值。ROC曲線分析可評估臨床診斷方法價值的大小，一般ROC曲線下面積大于0.8提示診斷價值較高，本項研究中血清cystatin C篩查DN腎損傷的ROC曲線下面積為0.865，表明血清cystatin C篩查DN腎損傷的臨床診斷價值較高。應用保元膠囊治療后，2、3期DN患者血清cystatin C、UAER水平均顯著下降，Ccr水平均明顯升高,腎功能保護作用顯著，且優于厄貝沙坦治療組(P<0.01)，因為ARB類藥物雖能降低尿蛋白，但對腎小球濾過率有降低作用，故限制了其臨床應用，而保元膠囊在降尿蛋白的同時又提高腎小球濾過率，這正是中藥多靶點、多途徑作用的優勢所在。以上結果表明血清cystatin C可作為篩查早期DN患者腎損傷的標志物，保元膠囊對早期DN患者腎損傷顯示出良好的保護作用。

參考文獻

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(本文編輯： 蒲曉田)

Study on the intervention effect ofBaoyuancapsule on early diabetic nephropathy based on detection of serum cystatin C

ZHAOWen-hong,TIANJun-li,YANGHong-yuan,etal.

RenalDepartmentofInternalMedicine,TCMHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050051，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the meaning of detecting stage 1～3 DN patients serum cystatin C level changes on early screening for diabetic nephropathy (DN) in patients with renal injury， and the prevention effect ofBaoyuancapsule on early DN. MethodsStage 1～3 DN patients were chosed from our hospital, the patients were randomly divided into DN treatment group, western medicine control group and normal control group. In the third month, the levels of serum cystatin C, UAER, SCr and Ccr were detected before and after treatments in each group. ResultsCompared to the stage 1 DN patients, the levels of serum cystatin C and SCr was elevated significantly in the stage 2 DN patients(P<0.05), but the results of UAER had no significant differences between the two groups(P>0.05), the levels of serum cystatin C, UAER and SCr were elevated significantly in the stage 3 DN patients(P<0.01) and the levels of Ccr in stage 2 and stage 3 were significantly decreased(P<0.01). The levels of serum cystatin C and UAER of the DN patients in the stage 2 and 3were decreased significantly(P<0.01) and the level of Ccr were significantly improved(P<0.01) after treatment; compared to the western medicine control group, the levels of serum cystatin C were decreased and Ccr were improved significantly(P<0.05) in stage 2 and 3 patients after the treatments. ConclusionDetection of serum cystatin C for screening patients with early DN renal injury has important value andBaoyuancapsule has a good protective effect on patients with early DN renal injury.

【Key Words】Serum cystatin C;Early diabetic nephropathy;Renal damage;Baoyuancapsule

基金項目：石家莊市科學技術研究與發展指導計劃(12146893)

作者簡介：趙雯紅(1980- )，女，博士，副主任醫師。研究方向：腎臟病的臨床及實驗研究。E-mail：zwhhrc@163.com

【中圖分類號】R259

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.001

(收稿日期：2015-10-30)