李秋貴運用半夏瀉心湯臨床經驗總結

石楊　常婧舒

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·臨床經驗·

李秋貴運用半夏瀉心湯臨床經驗總結

石楊常婧舒

100024北京市朝陽區三間房社區衛生服務中心中醫科(石楊)；北京醫院中醫科(常婧舒)

【摘要】半夏瀉心湯出自《傷寒論》，為張仲景寒溫并用之代表方劑，該方具有辛開苦降，寒溫平調之效，用于治療脾胃升降失序，寒熱互結于心下之證，可見心下痞滿、嘔吐、腸鳴下利，舌苔薄黃微膩，為臨床常用之有效方劑。本文從《傷寒論》原文論述半夏瀉心湯證病因病機及其組方特點，重點介紹李秋貴主任醫師臨證應用半夏瀉心湯化裁治療功能性消化不良、呃逆、慢性胃炎、慢性腸炎的經驗與體會，指出心下痞、嘔逆、大便不成形是本方證候特點，臨證只要抓住脾胃升降失序、寒熱錯雜的基本病機，投以本方化裁治之，均可獲滿意療效。

【關鍵詞】傷寒論；半夏瀉心湯；枳術丸；功能性消化不良；呃逆；慢性胃炎；慢性腸炎

半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！北痉阶C為少陽病誤下，脾胃不和，升降失序，寒熱互結所致之心下痞證[1]?！督饏T要略》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！碑斢羞滥婊驀I吐、腸鳴下利，亦系脾胃升降失序所致?！额愖C治裁·痞滿》：“傷寒之痞，從外之內，故宜苦瀉；雜病之痞，從內之外，故以辛散……痞雖虛邪，然表氣入里，熱郁于心胸之分，必用苦寒之瀉，辛甘為散?！惫手委熒蠎冒胂臑a心湯，辛開苦降，寒溫平調。

辛開苦降，寒熱平調法由漢代張仲景所創，半夏瀉心湯為其代表方。方中半夏、干姜之辛溫，溫中升清，辛開散結除痞；黃連、黃芩之苦寒，泄熱降濁消痞；半夏、干姜與黃芩、黃連相伍，辛溫與苦寒并用，辛開苦降，寒熱平調；人參、大棗、甘草之甘溫，以補中之虛[2]。如成無己《注解傷寒論》曰：“辛入肺而散氣，半夏、干姜之辛，以散結氣；苦入心而泄熱，黃芩、黃連之苦，以泄痞熱；脾欲緩，急食甘以緩之，人參、甘草、大棗之甘，以緩之?！敝T藥相協，使脾胃升降有序，功能復常。脾喜燥而惡濕、喜溫而惡寒；胃喜潤而惡燥、喜清而惡熱，脾胃寒熱錯雜、升降失常是證情的本質，寒溫并用能順應脾胃的生理特點，調和中州，恢復中焦斡旋機能，故半夏瀉心湯是治脾胃升降失序之代表方劑?？傊?，全方辛開苦降，寒溫平調，佐以甘溫益氣，故能解寒熱之邪，健脾氣以復運，令脾胃升降功能復常，則心下痞得消，諸癥而解。

李秋貴主任臨證應用半夏瀉心湯化裁治療不同病證，均獲滿意療效?，F將臨證驗案報道如下。

1功能性消化不良

患者，女，73歲。2012年3月2日初診，主訴：心下痞滿反復發作2年，加重1月?；颊?年來心下痞滿反復發作，1月前進食油膩后癥狀加重，心下痞滿，飯后尤甚，呃逆頻作，進食喜熱畏冷，口苦泛酸，口干欲飲，大便偏干，2日1行，小便如常，舌微紅苔薄黃，脈細弦。曾于外院消化內科診斷為“功能性消化不良”，間斷使用消化酶、嗎丁啉片等口服治療，癥狀稍有緩解，旋即復起。四診合參，證屬寒熱互結，脾胃不和。治以寒溫平調，和中消痞。方擬半夏瀉心湯合枳術丸化裁，處方：姜半夏10 g、干姜10 g、黃芩15 g、黃連6 g、黨參8 g、炒枳實15 g、生白術30 g、瓦楞子15 g、紅棗10 g、甘草3 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年3月16日二診，上方服用14劑后，心下痞滿及呃逆癥狀明顯好轉，大便較前通暢，每天1行，但仍有泛酸。故將原方去瓦楞子，改海螵蛸30 g，繼進14劑。

2012年3月30日三診，諸癥消失，病告痊愈。

按《丹溪心法》云：“飲食痰積，不能施化為痞者；有濕熱太甚為痞者?！北景富颊邽槔夏昱?，素有脾胃虛弱，復因飲食不節，而致脾胃運化功能失常，氣機升降不利、中焦運化失司。且病程較長，虛實兼見，寒熱互結，故見心下痞滿，呃逆頻作，進食喜熱畏冷，口苦泛酸，口干欲飲，舌微紅苔薄黃，脈細弦等一系列癥狀。證屬寒熱互結，脾胃不和之證。方擬半夏瀉心湯合枳術丸化裁。方中姜半夏、干姜辛開散結；黃連、黃芩苦寒清熱；黨參、生白術、紅棗、甘草益氣健脾；枳實、生白術合枳術丸之意健脾理氣，消痞通便；瓦楞子制酸和胃；二診時患者諸癥明顯改善，唯有泛酸燒心，故去瓦楞子加海螵蛸以增強制酸之效。本案辨證準確，方藥切證，故患者連續服藥一月，諸癥消失，病告痊愈。趙鳴芳[3]認為功能性消化不良是由于胃腸機能的減退或紊亂導致，半夏瀉心湯有類似于胃腸動力藥的效用，且較之更具優勢，對蠕動不足及蠕動亢進具有雙重調節作用。

半夏瀉心湯主癥雖為心下痞、嘔逆、大便不成形，但大便偏干者亦可用本方，此時需合《金匱要略》枳術丸加味治之，此時以生白術入方，與枳實用量之比常為3∶1，具有健脾行氣，通滯除滿之效，兩方合用，亦可獲佳效。

2呃逆

患者，女，66歲。2012年11月5日初診，主訴：間斷性呃逆半年余，加重1周?；颊呓肽陙磉滥骈g斷性發作，飯后尤甚，心下痞滿，時或疼痛，進食喜溫，但食少量涼食亦無不適，伴胸悶氣短，心悸時作，善太息，大便偏稀，每天2～3行。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細，偶見結代。四診合參，證屬脾寒胃熱，胃氣上逆。治以寒熱平調，和胃降逆。方擬半夏瀉心湯合枳術湯化裁。處方：姜半夏10 g、黃連10 g、黃芩10 g、干姜10 g、太子參10 g、炒白術30 g、枳實10 g、白芍15 g、雞內金10 g、焦三仙30 g、苦參15 g、生甘草3 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年11月12日二診，服上方7劑后，呃逆及心下痞滿癥狀較前減輕，心悸亦有所緩解，時有口干欲飲，大便尚可，每天1～2行，舌微紅，苔薄黃，少津，脈細小弦。上方去苦參，加玉竹15 g，繼進14劑。

2012年12月28日三診，患者告知繼進上方14劑后，呃逆癥狀基本消失，但隨情緒波動癥狀加重，時有胸悶氣短，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑。證屬肝胃不和，胃氣上逆。治以和胃降逆，疏肝行氣，處方：姜半夏10 g、黃連10 g、干姜10 g、柴胡10 g、白芍15 g、枳實10 g、生甘草3 g、香附10 g、郁金10 g、丹皮10 g、甘松15 g、雞內金10 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。一年后患者求治他病時告知服上藥后呃逆癥狀消失，病告痊愈。

按脾主升，喜溫而惡寒；胃主降，喜清而惡熱；脾胃共居人體中焦，具有斡旋中焦、調和氣機升降之生理特性。若脾虛寒，脾氣不升，則腸鳴下利；胃熱，胃氣上逆，則呃逆或嘔吐?？倢倨⑽负疅徨e雜，升降失序所致。故本案患者可見呃逆，心下痞滿，雖進食喜溫，但進涼食亦無不適，大便偏稀，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細等癥。且該患者亦有情志不遂，故見胸悶氣短，善太息之表現。證屬脾寒胃熱，胃氣上逆；方擬半夏瀉心湯合枳術湯化裁。方中姜半夏降逆止呃，與干姜合用辛開消痞；黃連、黃芩清胃熱，苦瀉除滿；太子參、枳實、白術、生甘草健脾益氣；白芍柔肝緩急；雞內金、焦三仙消食健脾；苦參抗心律失常[4]，全方共奏寒熱平調，和胃降逆之效。二診時呃逆及痞滿癥狀減輕，而見熱盛陰傷之象，故去苦參，加甘寒之玉竹以滋陰生津；三診時患者癥狀已基本消失，但隨情緒波動，肝氣犯胃，胃氣不降，則呃逆復發。證屬肝胃不和，胃氣上逆。故以半夏、黃連、干姜寒溫并施，降逆止呃；四逆散調和肝脾；香附、郁金、丹皮、甘松疏肝降氣。諸藥合用，共奏和胃降逆，疏肝行氣之效。本案以半夏瀉心湯為主方，堅持寒溫并用，兼以疏肝行氣，健脾除滿，故服藥2月后病證告愈。劉同坤[5]曾以半夏瀉心湯合芍藥甘草湯治療青壯年頑固性呃逆35例，其中治愈29例，好轉6例，無效0例。

《靈樞·官能》曰：“寒與熱爭，能合而調之?！卑胂臑a心湯是寒溫并用的代表方，臨證不必恪守其本方，只要抓住寒熱錯雜的基本病機，選用方中主要代表寒性、熱性的藥物，并根據寒熱輕重調整寒熱藥物劑量，亦可收效。

3慢性胃炎

患者，男，63歲。2012年7月17日初診，主訴：心下痞滿疼痛2年，加重1月?；颊?年前因心下痞滿疼痛于外院就醫，行胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎”，幽門螺桿菌檢測(+)。間斷服用雷貝拉唑鈉腸溶片，荊花胃康膠丸等治療，效果不佳。1月前飲食不節后癥狀加重，刻下：心下痞滿，飯后尤著，時或胃脘部疼痛，伴飽脹感，氣短乏力，飲食量少，且進食稍有不慎則大便稀溏。心下按之疼痛，舌微紅，苔薄黃微膩，脈沉弦。四診合參，證屬寒熱錯雜，脾氣虧虛。治以平調寒熱，健脾益氣。方擬半夏瀉心湯合四君子湯化裁，處方：法半夏10 g、黃連10 g、黃芩10 g、干姜10 g、黨參15 g、茯苓10 g、炒白術15 g、生甘草10 g、蒲公英15 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年7月31日二診，服上方7劑后，痞滿及胃痛癥狀明顯緩解，大便較前成形，但3日前因飲食不節導致腹部脹滿，矢氣不多，納呆食少，呃逆噯氣，大便偏干。舌淡紅，苔薄白黃，脈細小數。上方加香附10 g、焦檳榔10 g、大腹皮20 g、萊菔子10 g、焦三仙30 g，繼進7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2012年8月8日三診，臨床癥狀基本消失，守上方繼進14劑以鞏固療效。

按慢性胃炎屬中醫“胃脘痛”“痞滿”之范疇，是消化系統的常見病與多發病，其病程較長且容易復發，病因多由情志抑郁、飲食不節、外邪侵襲或素體虛弱，脾胃運化失司所致；現代醫學證實幽門螺旋桿菌感染是導致本病的主要因素[6]。中醫認為幽門螺旋桿菌屬中醫“邪氣”范疇，而素體脾胃虛弱則是感染及發病的前提條件。其發病之初以實證、熱證為多見，?？杀憩F為肝胃郁熱及脾胃濕熱的癥狀，隨病情發展，病邪深入，正氣損傷，脾氣不運，則可發展為虛實相兼，寒熱錯雜之病理表現[7]。由此可見，亦與半夏瀉心湯之病理機制相合。本案患者結合癥狀舌脈，證屬寒熱錯雜，脾氣虧虛，方擬半夏瀉心湯合四君子湯化裁。方中法半夏、干姜消痞散結，降逆止呃；黃連、黃芩清上苦瀉；黨參、茯苓、白術、生甘草健脾益氣以扶其正；蒲公英苦寒清熱，具有抗幽門螺旋桿菌之效。諸藥合用，共奏平調寒熱、益氣健脾之效。二診時因飲食不節導致腹脹，納呆便干，呃逆噯氣等癥，以香附、焦檳榔、大腹皮、萊菔子行氣除滿；焦三仙消食化滯。三診時癥狀基本消失，病告痊愈。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中提出痞的概念：“但滿而不痛者，此為痞?！彪m然痞證本意指胃脘部脹滿不痛之證。但半夏瀉心湯所治之痞，亦可兼見胃痛。原文強調“但滿而不痛”，意在與大結胸證之“心下滿而硬痛”作鑒別，臨證運用半夏瀉心湯治療痞滿、嘈雜合并有胃脘疼痛，凡辨證屬寒熱錯雜者，均可使用本方加減以治之。

4慢性腸炎

患者，男，40歲。2014年1月14日初診，主訴：大便次數增多4個月?；颊咂剿厥染?，患者4月前飲涼啤酒后出現大便次數增多，日十余行，伴腹部絞痛，曾于外院求醫，診斷為“急性腸炎”，給予“利復星”輸液治療。藥后腹痛消失，但大便次數仍每天4～5行，曾口服腸胃康等中成藥，癥狀未見明顯改善?？滔拢捍蟊忝刻?～5行，進食后則欲排便，大便稀溏，伴里急后重感，腹部脹滿，心下痞滿，呃逆噯氣，納呆食少，無惡心嘔吐及泛酸等不適。舌淡紅，苔薄白黃微膩，脈細弦。證屬寒熱錯雜，升降失司。治以平調寒熱，燮理升降。方擬半夏瀉心湯化裁。處方：法半夏10 g、黃連10 g、黃芩10 g、干姜10 g、黨參10 g、枳殼10 g、炒白術30 g、萊菔子10 g、香附10 g、焦三仙30 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2014年1月21日二診，患者大便次數減少，每天1～2行，其余諸癥均有緩解，守上方繼進14劑鞏固療效；半年后患者家屬來院就診時告知其服藥后諸癥悉除，現已痊愈。

5小結

半夏瀉心湯證臨床表現特點主要有兩個方面，一是脾胃升降失司，胃氣不降而見呃逆或嘔吐，脾氣不升則見大便溏稀或下利；二是脾寒胃熱互結，既有口干口苦心下灼熱，舌苔大多為薄黃或黃等胃熱之征，又有進食喜溫畏冷等脾寒之象?？傊?，心下痞、嘔逆、大便不成形是本方證的主要特征，脾胃升降失序，寒熱互結于心下為基本病機。臨證根據患者病情調整苦寒與辛溫之用藥比例，用于治療胃熱氣逆嘔吐、脾寒氣陷腹瀉，以及功能性消化不良、呃逆、慢性胃炎、慢性腸炎等病證屬寒熱錯雜者，均可獲滿意療效。

參考文獻

[1]熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007.

[2]李文瑞，李秋貴.傷寒論湯證論治[M].北京：中國科學技術出版社，2000：9.

[3]趙鳴芳.半夏瀉心湯的應用思路及作用機理分析[J].江蘇中醫藥，2005，26(10)：45-49.

[4]郭治彬，付金國，趙勇，等.氧化苦參堿對冠心病患者心律失常及心率變異性的影響[J].中國中西醫結合雜志，2006，26(4)：311-315.

[5]劉同坤.半夏瀉心湯合芍藥甘草湯治療青壯年頑固性呃逆35例[J].中醫研究，2008，21(8)：40-41.

[6]中華醫學會消化病學分會.第三次全國幽門螺旋桿菌感染若干問題共識報告[J].現代消化及介入診療，2008，13(1)：73-76.

[7]歐陽勁光，查安生，石美雅，等.中西醫結合治療幽門螺旋桿菌感染所致相關胃疾病50例療效觀察[J].湖南中醫雜志，2013，29(12)：44-45.

[8]曾英.半夏瀉心湯加減治療慢性腹瀉35例[J].甘肅中醫，2007，20(3)：30.

(本文編輯： 董歷華)

作者簡介：石楊(1984- )，女，本科，主治醫師。研究方向：呼吸及消化系統的中醫治療。E-mail：chiseshengzhan@sina.com

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.015

(收稿日期：2015-11-19)