產后腹痛古今名醫經典案例用藥特色對比分析*

朱建光　王亞麗　李文林　陳滌平（.河南中醫學院，河南 鄭州 450008；.南京中醫藥大學，江蘇 南京 0003）

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產后腹痛古今名醫經典案例用藥特色對比分析*

朱建光1王亞麗2△李文林2陳滌平2
（1.河南中醫學院，河南 鄭州 450008；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 200023）

目的 探求產后腹痛古今病案中的病機與用藥特色，為中醫治療產后腹痛提供臨床指導。方法 收集唐宋以來270份古今病案，分古代與近現代兩個時段對病機分布與方藥構成進行分析。結果 古代產后腹痛以瘀血內阻證（60.74%）與氣血兩虛證（26.67%）為主；近現代證型相對分散，在瘀血內阻證（32.59%）、氣血兩虛證（29.63%）之外，尚有寒凝血脈證（20.00%）、肝郁氣滯證（14.81%）等。方藥構成上，古代以小復方為主，現代則以大復方為多。用藥特色上，古今病案與瘀血內阻證相關的方藥都以生化湯合失笑散為主，氣血兩虛與寒凝血脈證均以四物湯為主，但各證型在加減用藥上顯示出較大的差異，尤其對肝郁氣滯證的治療，古代以理氣健脾藥為主，近現代則以活血行氣止痛為主藥。結論 古今名醫病案對產后腹痛都從虛、瘀、寒、滯等角度予以治療，但鑒于時代差異，古今證型分布及遣方用藥同中有異，提示產后腹痛的臨床治療應結合證型特點辨證選藥。

產后腹痛名醫病案方藥對比分析

【Abstract】Objective：To analysis the difference between the clinical cases of ancient and modern famous Chinese physicians in the treatment of abdominal pain after abortion in order to guide clinical practices.Methods：270 cases of this kind of treatment were collected from Tang Dynasty up to now；mechanism and drug disciplines in both ancient times and modern times were systemized with statistics and computer technology.Results：Promoting blood circulation and removing stasis was the most syndrome element；the second was regulating Qi and blood in ancient times.Besides，Qi stagnation and cold coagulation were commonly seen in modern times.In prescriptions，Shenghua decoction and Shixiao decoction for dispersing blood stasis，Siwutang for regulating Qi，blood，and cold was used most in both ancient and modern times.As for Qi stagnation，replenishing Qi-invigorating spleen was different from regulating Qi-flowing for relieving pain in ancient and modern times.Conclusion：Deficiency，stasis，coagulation and stagnation were the same syndrome elements in ancient and modern times，but the prescription used in clinical treatment is changing with time.

【Key words】Abdominal pain after abortion；Clinical cases study；Prescription and medicine；Ancient and modern contrast

生產之后出現腹痛是正常的生理現象，但若腹痛持續超過1周，影響到產婦的產后恢復以及乳汁的正常分泌，應給予及時有效的治療?，F代醫學認為，產后腹痛的病因與分娩過程中精神緊張，分娩后缺乏運動、受涼等因素有關［1］，治療多以安慰或解痙鎮痛為主，考慮到哺乳因素，大部分化學藥物并不為產婦接受。中醫在產后腹痛的診療方面積累了大量的經驗，除針灸、推拿、艾灸、點穴等方法之外，歷代臨床也積累了大量方藥。張仲景的《金匱要略》開創了婦人病辨證論治的先河，在《婦人產后病脈證治》中詳盡記載了6個產后腹痛的證型，分別為：血虛里寒、氣血郁滯、瘀血內阻、瘀血內阻兼陽明里實、血凝中虛、水血俱結［2］。雖然《金匱要略》中只有6個證型，但是已涵蓋了產后腹痛的寒熱虛實，故在后世的關于產后腹痛的論治中也大都依照此證型進行的辨證論治［3］。然由于時間跨度大，方藥分散，關于產后腹痛的臨床應用規律一直缺乏系統的整理與分析?；诖?，本文對唐代以來醫籍中產后腹痛相關的病案與近現代名醫治療產后腹痛的經典病案進行了系統地對比分析，在進行產后腹痛中藥的統計分析中，將產后腹痛證型分為瘀血內阻證、氣血兩虛證，寒凝血脈證、肝郁氣滯證，以期為現代臨床應用提供參考?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源古代名醫數據主要采自唐·昝殷的《經效產寶》、宋·齊仲甫的《婦科百問》、宋·陳自明的《婦人大全良方》、明·萬全的《萬氏婦人科》、明·武之望的《濟陰綱目》、明·傅山的《傅青主女科》以及清·何松庵、浦天球的《女科正宗》等20本專著；近代名醫以上?？萍汲霭嫔绲摹吨袊嗅t病案數據庫》中佘蔚南、龐泮池、曹穎甫、周小農、汪逢春、張仲華、馬培之、蔡小蓀、朱南孫、王旭高等18位名老中醫醫案為主，現代名醫則以中國知網（CNKI）、萬方等數據庫建庫至今所收錄中明確指明為全國不同批次中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師診治產后腹痛的病案信息為主。每則病案中含有患者主要癥狀、病因病機、中醫診斷與方劑信息。

1.2選擇標準1）納入標準。明確記載為產后腹痛的病例，并且具有明確的方劑及具體藥物記載的案例；沒有記載在產后腹痛章節中，但是明確為產后腹痛疾病并且具有明確的方劑及藥物的病例。古籍文獻主要根據《中醫婦科學》中對相關癥狀的描述?！吨袊嗅t病案數據庫》中的相關數據則選擇明確診斷為產后腹痛的病例。中國知網和萬方數據庫中記載的相關文獻選擇明確為產后腹痛的文獻。初診及復診方劑出入較大的單獨計次，否則只取初診方劑。2）排除標準；缺少患者癥狀或診斷名稱，或方劑的方藥組成無法獲取的病案。

1.3信息規范主要針對中藥名稱不統一的原因，從別名、錯別字、省略詞這3個角度對中藥名稱進行規范，從《中華人民共和國藥典》［4］《中藥大辭典》［5］《中華本草》［6］《中藥學》［7］中選用中藥名稱作為規范后的中藥正名，如生地正名為生地黃。對于一種藥材用不同的炮制方法，結合臨床，若其藥效明顯不同，如大黃及大黃炭，生地黃及熟地黃，當作不同藥物使用。反之，則視為同一中藥。對于各醫案中約定俗成的方劑，如失笑散，若是在湯劑中，則還原為所含中藥，如失笑散正名為蒲黃、五靈脂。若醫案中所含中藥產地不同，視為同一味藥，如川牛膝、懷牛膝正名為牛膝。

1.4方法選用頻次統計為主的對比分析方法。

2　結　果

2.1藥味頻次統計共收錄病案270例，其中，近現代與古代病案各135例。藥味的頻次統計結果表明：近現代共涉及藥物284味，總使用頻次2780次，其中使用頻率大于等于10次的中藥共有35味；古代醫案共有藥物141味，總使用頻率為754次，其中使用頻率大于等于10次的中藥共有18味（見表1）。對比發現，兩者對比藥味相差1倍，頻率相差3倍之多。古今相同的中藥共14味，分別是：當歸、川芎、芍藥、甘草、生姜、桃仁、蒲黃、延胡索、熟地黃、五靈脂、赤芍、肉桂、陳皮、茯苓。

2.2證型分布的統計分析結果表明，瘀血內阻病機在近現代病案中共有44例，占全部病案的32.59%，古代病案中有82例，占60.74%；寒凝血脈證病案近現代有27例，占20.00%，古代有8方，占5.93%；肝郁氣滯證病案近現代有20例，占14.81%，古代有7例，占5.19%。氣血兩虛證的病案近現代40例，占29.63%，古代有36例，占26.67%；此外，古代尚有營衛失調、熱結大腸等證型，近現代還有典型的食積證型。

2.3古今證型的用藥差異結合上述證型分布，筆者又進一步對古今各證型的用藥差異進行了分析。1）瘀血內阻證型中，近現代44例處方共使用藥物168味，頻次高于（含）5次的藥物有31個，古代病案共使用藥物94味，頻次高于（含）5次的有22個（見表2）。古今相同的藥味共14味，分別是：當歸、川芎、延胡索、桃仁、香附、五靈脂、蒲黃、甘草、紅花、沒藥、琥珀、肉桂、生地黃、赤芍。2）寒凝血脈證型中，近現代共使用藥物112味，頻次高于（含）5次的藥物有15味，古代使用藥物36味，頻次高于（含）5次的僅有2味，即與近現代相同的當歸與甘草（見表3）。3）氣血兩虛證型的對比顯示，近現代共使用藥物129味，古代共使用藥物71味，其中用藥頻次大于等于5次的藥物近現代有20味，古代有15味，古今相同藥物有當歸、川芎、熟地黃、黃芪、生姜、甘草、桃仁等7味（見表4）。4）對肝郁氣滯證型的方藥的分析結果表明，近現代醫案共使用藥物87味，其中頻次大于5的有14味，古代僅有1味（見表5）。

3　結論

中醫學源遠流長，歷代名醫的臨床經驗、學術思想是在長期的理論積累與臨證實踐基礎上總結形成的專業領域內集體智慧的結晶，代表著中醫藥學術的最高水平，是中醫藥學創新發展的源泉［8］。

古今病案處方用藥與病機證型分布的異同點，顯示出古今名醫在產后腹痛的診治與用藥方面既有傳承的一致性，也反應出由于時代變遷造成的差異性。其中典型的對比是，從方藥構成的數量來看，古代以小復方為多，藥味多7～15味為主?！秱浼鼻Ы鹨健分芯砣援a后病方藥為重點，其中各種產后心腹痛方藥有21首，最少的用1味桂心，最多的用藥也不過12味，大多在5～10味，證型辨證明確，組方精煉，結構清晰是古代組方的主要特點［9］。而現代則以10～30味藥物組成的大復方為多，在經方基礎上加減的藥物范圍較廣，有的甚至已經沖淡了經方的藥物構成。其出現這種現象的原因：社會條件和醫療診斷技術的不同，中藥品種和質量的優劣以及中藥的加工炮制技術的好壞均會影響中醫方劑處方的大小和具體的臨床療效［10］。

表1　古今總藥物對比表（≥10次）

表2　瘀血內阻證型用藥對比表（≥5次）

在病機分布上，雖然古今都有瘀血內阻、氣血兩虛、寒凝血脈、肝郁氣滯等證型分布，但在收集的古代病案中瘀血內阻證占絕大多數，其次為氣血兩虛，與古人“新產雖極虛，以祛瘀為第一義”“產后宜大補氣血為主、余癥宜從未”的學術觀點一致［11］，而在近現代的中醫藥治療的整理之中發現，瘀血內阻證、氣血虧虛也是現代產后腹痛常出現的證型，除此之外在現今的臨床中寒凝血脈、肝郁氣滯等多種證型較之古代更加常見，也就是說現代的產后腹痛之中實證的證型更加常見，所以在產后腹痛的辨證施治中不可只用“產后宜大補氣血為主”的理論以偏概全［12］。從證型的變化中也可反映出隨著時代發展和生活水平的改善，婦人產后腹痛的病因趨于復雜多變，近現代名醫則并不拘泥于古方古藥，反而善于把握病機之關鍵以審證求因、尋因治源。

在不同病機的方藥結構上，對于瘀血內阻證，古今均以活血化瘀、溫經止痛的生化湯合散結止痛、活血化瘀的失笑散加減應用。在此基礎上，古今都常加紅花、沒藥、琥珀、延胡索、香附以活血化瘀，加生地黃來清熱涼血，加肉桂以散寒止痛。不同之處在于，近現代用藥在活血化瘀基礎上，常偏重于理氣行氣之品，如陳皮、郁金、小茴香、元胡等以促進氣行血暢，從而使腹痛自止。如史懷春在應用活血化瘀法治療產后腹痛時，在生化湯加失笑散的基礎方劑上加用元胡以行氣活血止痛［13］。古代則偏重于溫中散寒止痛之品，如干姜、肉桂、酒等，這些溫中藥物多辛溫，具有走竄之性，偏走臟腑而溫經止痛。

表3　寒凝血脈證型用藥對比表（≥5次）

表4　氣血兩虛證型用藥對比表（≥5次）

表5　肝郁氣滯證型用藥對比表（≥5次）

在寒凝血脈證的用藥中，古今均以四物湯為主進行加減應用。四物湯首載于唐·藺道人的《仙授理傷續斷秘方》，至宋代《太平惠民和劑局方》始將四物湯衍化成治療婦科疾患的專方，以補血活血調經。此后歷代醫家對四物湯在治療婦科疾病的運用又多有闡述和發揮，其應用越來越廣。方中四物相配伍，陰陽調和，溫經養血，活血祛瘀，產后諸痛用之最宜，作為治療產后腹痛的基礎方［14］。在現代的加減應用中偏用活血調經、溫里驅寒之藥，如香附、益母草、炮姜、五靈脂等。寒性凝滯，溫里方使寒凝化解，血行方能祛除瘀血，故活血和溫里兩者不可少。古代偏重于助腎陽以行瘀的補骨脂、干姜等。張介賓之《大寶論》，趙養葵之《醫貫》，皆對陽氣有精辟之論述，然一身之陽氣實根舍于腎，以腎為水火之宅，腎中陰陽化合，方能構成為有益于機體之少火。因此所謂溫陽，首先在溫補腎陽。在生理情況下陽氣是生命的動力，在病理情況下又為抗邪之活力［15］。古人對于陽氣的重視程度可想而知，故在治療產后腹痛中應用溫養腎陽之品以溫里驅寒，助陽化氣，使得氣血得養則寒凝去、血脈行則腹痛自愈。

在氣血兩虛證的治療上，古今都以四物湯加黃芪為主另加發散風寒之品，但近現代發散風寒選藥運用的是溫通經脈，助陽化氣的桂枝，古代則是散寒止痛的生姜、吳茱萸。除此之外，近現代還較多地應用健脾藥如茯苓，陳皮、山藥等以補養氣血，促進脾胃運化以輸布水谷精微，并酌加活血化瘀止痛的丹參、延胡索、澤蘭等達到氣血和暢的目的；而古代在四物湯的基礎上多加用補虛藥如人參，白術等補養氣血，調補氣血沖任。傅青主治療婦科痛癥中尤其重視氣血沖任，強調氣血互生、順氣和血、調理沖任，充分的體現了此點［16］。

在肝郁氣滯證型的治療中，從醫案的多寡中可看出在肝郁氣滯證型在近現代的發病率遠遠高于古代，一方面說明了現代人們更加重視產婦的心理健康，同時也反應出現代生活節奏和壓力已經影響到人們身體和心理健康，根據現代臨床報道，產后抑郁的發病率非常高，在國外報道中發病率為3.5%～33%，國內為3.8%～16.7%［17］。然而近現代與古代的治療思想完全不同，近現代以行氣止痛藥如香附、延胡索等加活血調經止痛藥如五靈脂、沒藥、牛膝等的運用為主；古代則用陳皮、厚樸等理氣藥加茯苓、澤瀉等健脾利水滲濕藥。

綜上，產后腹痛作為婦科臨床常見的病證，自古以來，雖都有瘀、虛、寒、滯病機，但該病的證型與理法方藥都顯示出與歷史發展相關的差異性，而從病案入手分析古今名醫處方用藥中體現的思路差異，可為現代臨床更好地繼承名醫經驗、有效治療產后腹痛提供借鑒與參考。

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Study on Syndrome Differentiation and Treatment Rules of Abdominal Pain after Abortion Based on Data Analysis of Ancient and Modern Medical Records

ZHU Jianguang，WANG Yali，LI Wenlin，et al. Henan College of Traditional Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450008，China.

·實驗報告·

R249

A

1004-745X（2016）05-0784-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.010

國家中醫藥管理局與南京中醫藥大學省局共建項目（SJGJ030）
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（電子郵箱：1054848724@qq.com）

2015-12-21）