中醫防治化療相關性腹瀉的臨床文獻質量評價

丁　鈮　齊元富（.山東中醫藥大學，山東 濟南 25004；2.山東中醫院大學第一附屬醫院，山東 濟南25004）

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中醫防治化療相關性腹瀉的臨床文獻質量評價

丁鈮1齊元富2△
（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫院大學第一附屬醫院，山東 濟南250014）

目的 通過對中醫防治化療相關性腹瀉的臨床文獻進行質量評價，以了解我國在該領域的循證研究進展和研究證據的不足。方法 以化療相關性腹瀉、延遲性腹瀉、遲發性腹瀉為關鍵詞，利用檢索工具收集2010年至今公開發表的相關文獻，制定嚴格的納入和排除標準對文獻進行篩選，參考Corhrane手冊中改良后Jadad評分量表及CONSORT聲明中部分條目對納入的文獻依次進行質量評價。結果 本次研究共納入24篇文獻，設計部分無診斷標準的6篇，無納入標準的12篇，無排除標準的15篇，無療效評價標準的4篇。實施部分，采用隨機分組方法的13篇，其中未交待隨機分組方法的7篇，采用非隨機方法的4篇，未分組的4篇，未交待分組方法的2篇，有1篇文獻按照基因進行分組。有3篇文獻提及退出與失訪，僅1篇提及雙盲法。結果部分，所有文獻均發表陽性結果，Jadad評分≥4分的文獻為4篇。結論 目前我國中醫防治化療相關性腹瀉的高質量臨床文獻較少，有待于進一步提高。

化療相關性腹瀉延遲性腹瀉遲發性腹瀉循證醫學文獻質量評價系統評價

循證醫學的理念自1992年問世以來，便受到了全世界眾多學者的擁躉，是臨床各學科發展的共同趨勢，它為中醫腫瘤學的發展帶來了機遇，也帶來了挑戰?；熛嚓P性腹瀉是腫瘤化療期間常見的危重急癥，從疾病的性質上分析，是標病甚急的具體表現，嚴重影響整個化療進程［1］。近年來，業界開展了大量中醫防治化療相關性腹瀉的臨床研究，但經調查發現部分文獻試驗設計的漏洞和實施過程中存在的問題，會造成研究結果的不確定性［2］，而循證醫學鼓勵暴露已有研究證據的不足，以保證今后的試驗設計能夠有針對性地加以彌補［3］。鑒于此，本研究以“中醫防治化療相關性腹瀉”為切入點，對相關文獻進行質量評價，以了解中醫防治該病的循證研究進展和研究證據的不足，以期為我國中醫腫瘤學的循證發展帶來一定的啟迪，并能為日后臨床研究的設計和論文的撰寫提供些許借鑒。

1　資料與方法

1.1文獻入選標準納入標準：1）中醫防治化療相關性腹瀉的臨床研究類文獻；2）中西醫結合防治化療相關性腹瀉的臨床研究類文獻。排除標準：1）理論類文獻；2）綜述類文獻；3）動物實驗類文獻；4）純西醫臨床研究類文獻；5）護理類文獻；6）藥學類文獻；7）機制、機理類文獻；8）檢驗相關類文獻；9）一稿多投或內容雷同的文獻，以1篇計。

1.2選取文獻方法研究資料為2010年1月1日至今公開發表的中醫防治化療相關性腹瀉的臨床文獻。對文獻的收集主要采用計算機檢索與人工檢索相結合的方法。計算機檢索主要采用中國知網，檢索的范圍包括期刊、學位論文、國內外會議、專利文獻、報紙等；人工檢索主要對教材、著作等進行檢索。檢索詞為“化療相關性腹瀉”“延遲性腹瀉”“遲發性腹瀉”等。

1.3文獻數據分析方法應用Office 2003軟件，建立Access文件，通過“使用設計器創建表”構建文獻數據庫，包含設計、實施、結果3個部分，設計部分錄入條目包括文獻編號、樣本量、樣本量估計與否、中醫治療手段、診斷標準有無、納入標準有無、排除標準有無、療效評價標準有無；實施部分錄入條目包括文獻編號、隨機方法、是否雙盲、退出與失訪、隨訪情況、干預措施，是否體現中醫特色，有無基金支持；結果部分錄入條目包括文獻編號、基線情況、結果陽性陰性、不良反應記錄與否、修改后Jadad評分，將文獻信息逐一錄入并雙人核對。

2　結　果

2.1文獻檢索結果以“化療相關性腹瀉”為主題詞，限定發表時間，共檢索出52篇相關文獻，按照納入和排除標準，入選16篇文獻；以“延遲性腹瀉”為主題詞，限定發表時間，共檢索出54篇相關文獻，按照納入和排除標準，入選4篇文獻；以“遲發性腹瀉”為主題詞，限定發表時間，共檢索出147篇相關文獻，按照納入和排除標準，入選5篇文獻；對入選的25篇文獻進行整合，剔除重復的文獻，最終納入24篇文獻。

2.2文獻質量評價結果見表1。對24篇入選文獻進行質量評價，評價內容包括設計部分：樣本量、治療手段、有無診斷標準、納入標準、排除標準、療效評價標準等。實施部分：隨機方法、是否雙盲法實驗、是否隨訪、是否給出具體干預措施。結果部分：Jadad評分等。

表1　所納入文獻質量評價結果（n）

3　討　論

近年來，中醫雜志發表的文獻質量評價或系統評價的文章逐年增多，有的對某本雜志近年來發表的文獻進行評價，有的對涉及某病種的文獻進行評價，還有的對涉及某方的文獻進行評價等，評價的種類繁多，采用的評價方法亦不盡相同，但中醫腫瘤學的循證評價類文獻較少，在一定程度上揭示了中醫腫瘤學在該領域發展的相對滯后。

3.1設計部分1）樣本量：在無偏倚因素干擾的情況下，各組樣本量越大，所獲得的結果越接近真實值［4］。但樣本量并非越大越好，樣本量過大，勢必會增加實際工作中的困難，導致不必要的浪費，對研究結果可能造成一定的影響。樣本量過少，容易得出假陰性或假陽性的結論。2）樣本量估計：由于樣本量過大和過小都存在著一定的弊端，如何正確估計樣本量是臨床試驗研究的重要內容之一［5］，但本研究涉及的所有文獻均未提及樣本量估計的過程。由于科學和倫理等方面的要求，CONSORT［6］推薦試驗開始前進行樣本量估計，建議研究者結合試驗設計和實際情況正確估計樣本量，以充分利用有限的資源。3）標準的制定：正所謂“無規矩不成方圓”，診斷、納入、排除標準的制定，有利于對符合試驗要求的對象進行篩選，從而避免過多的干擾，維持試驗對象主要特征的相對一致性，療效標準是試驗的主要觀察指標，這些標準均與觀察結果的準確與否密切相關，應盡量選擇公認的、權威的標準。在此方面相對欠缺的如 《止瀉解毒湯預防伊立替康所致延遲性腹瀉的臨床研究》［7］一文，診斷、納入、排除標準均未做詳細介紹，觀察指標亦寥寥數語，難免使研究結果的真實性大打折扣。

3.2實施部分1）隨機方法：在臨床研究中，隨機化是控制混雜偏倚和選擇偏倚的重要方法，是獲得高質量研究結果的重要保障［8］。通過隨機化過程，可避免研究者和受試者的主觀傾向對研究結果的影響，保證組間的齊同和可比性。本研究涉及的隨機對照類文獻均未對隨機方法進行詳細描述，無法保證隨機方法使用的正確性，使文獻的科學價值降低。2）雙盲法：本次研究主要考察了臨床常用的雙盲法的使用情況，遺憾的是，僅1篇文獻提及雙盲法。雙盲法的使用能控制人為因素的干擾，在一定程度上保證科研結論的客觀性和可信度，但一直飽受倫理學的責難，且與中醫的個體化辨證論治相悖，這種脫離臨床實際的做法，會影響試驗的合理性和可重復性，且顧及患者的心理問題，尤其是惡性腫瘤患者，實施過程存在一定的難度。3）干預措施：除試驗方案外的其他干預措施，會否導致試驗結果的不確定性是學者容易忽視的問題。如《五苓散加減防治結（直）腸癌FOLFIRI方案化療相關性腹瀉的臨床研究》［9］一文對試驗方案、預防措施和追加藥物的情況均有描述，但這些干預措施與試驗的陽性結果有無關聯，未做進一步探討，導致試驗結果的真實性有所降低。4）中醫特色：完全照搬西醫學的臨床研究方法，罔顧中醫學個體化診療的特色，頗有東施效顰之虞，這也是循證醫學引入中醫界的瓶頸所在，如何在規范化實施臨床試驗的前提下，充分體現中醫特色是一個亟待解決的難題。5）基金支持：基金資助的成果往往代表著一個領域內的新動向、新趨勢，且有較大的難度和較高的水準［10］，是評估論文質量的指標之一。

3.3結果部分1）基線情況：研究組間基線資料的可比性，對于保證研究結果的真實性具有重要意義。有一半的作者對受試資料的基線情況進行了統計學處理，確保了組間基線的一致性。有一半的作者對受試資料的基線情況進行了統計學處理，確保了組間基線的一致性。2）結果陽性與否：本次研究的所有文獻均發表了陽性結果，是否存在發表性偏倚的問題，有待于進一步研究。Meta分析常采用漏斗圖對發表性偏倚進行觀察，圖形［11］對稱性好，發表偏倚較小，圖形顯示兩側趨勢不對稱，則存在發表偏倚。3）不良反應：不良反應是研究能否繼續進行和該療法是否適合大范圍推廣的重要指標。但很多學者忽視了這一指標。4）修改后Jadad評分：Jadad評分量表和修改后Jadad評分量表是很多質量評價或系統評價類文獻常用的指標，操作簡便，但主要對文獻的隨機方法、盲法和退出、失訪進行評價，是否適用于復雜的中醫辨證體系，還有待商榷。

綜上所述，目前我國中醫防治化療相關性腹瀉的高質量臨床文獻較少，突出問題集中在：1）試驗設計和實施過程不夠嚴謹，對結果的真實性和可信性造成很大的影響；2）完全照搬西方研究方法，罔顧中醫特色；3）循證醫學本身存在一定的局限性。在中醫臨床文獻評價方面，應當結合中醫學的特點，逐步建立適合中醫學的評價體系，以促進中醫學的現代化進程。

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R730.59

A

1004-745X（2016）05-0839-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.026

（電子郵箱：qiyuanfu@163.com）

2015-11-10）