亞洲型股骨近端抗旋髓內釘（PFNA-Ⅱ）微創手術結合中藥治傷1號方治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察

汪志炯　胡　鋼　嚴松鶴（南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院，江蘇 無錫 214001）

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亞洲型股骨近端抗旋髓內釘（PFNA-Ⅱ）微創手術結合中藥治傷1號方治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察

汪志炯胡鋼嚴松鶴
（南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院，江蘇 無錫 214001）

目的 觀察股骨近端抗旋髓內釘（PFNA-Ⅱ）內固定系統在治療老年性股骨粗隆間骨折方面的臨床治療效果。方法 選取老年性股骨粗隆間骨折56例；所有患者排除絕對手術禁忌癥后，聯合應用PFNA-Ⅱ微創手術和中藥治傷1號進行綜合治療。結果 56例患者均手術成功，術中、術后觀察結果：患者手術時間為35～72 min，術中觀察患者出血量為50～220 mL，患者總住院時間為6～26 d，患者恢復至下地負重活動時間為4～10周，患者骨折恢復達到臨床愈合時間為10～18個月。56例病例均獲得完整隨訪，隨訪過程中復查X片發現56例患者患肢骨折部位均得到良好愈合，患肢無明顯髖關節內翻、股骨頭壞死、內固定松動、斷裂等常見并發癥發生。結論 PFNA-Ⅱ由于其獨特設計結構和相對簡單的操作方式，使得其在治療老年性股骨粗隆間骨折時對手術創面周圍組織損傷較少、術后骨折固定更加牢靠，從而使得患者可以更早進行恢復性鍛煉，盡可能地減少術后并發癥的發生。由此可見，PFNA-Ⅱ可以作為老年性股骨粗隆間骨折的首選內植入物材料。

老年性股骨粗隆間骨折PFNA-Ⅱ中藥治傷1號方

隨著人口年齡構成比和人們交通方式逐漸改變，股骨粗隆間骨折作為老年人的常見老年外傷性骨科疾病，其發病率也呈現一定上升趨勢［1］。近年來，隨著醫療技術飛速發展，動力髖螺釘（DHS），股骨近端鎖定鋼板等多種新型的植入性材料也被廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，其中亞洲型股骨近端抗旋髓內釘（PFNA-Ⅱ）作為一種新型解剖型髓內釘主要根據亞洲人群的身體解剖結構進行設計，使得其更加符合中國人股骨解剖特點。因此，為觀察PFNA-Ⅱ在治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床療效，采用PFNA-Ⅱ手術聯合中藥治療的老年性股骨粗隆間骨折患者，取得較好的臨床治療效果?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）股骨粗隆間骨折診斷標準：有外傷史；髖部疼痛、壓痛、或有下肢的外旋短縮畸形等；X線和或CT片可見股骨粗隆間骨折。2）納入標準：年齡大于60周歲的新鮮骨折患者，經X線及CT診斷為股骨粗隆間骨折。3）排除標準：病理性骨折患者；合并股骨頭及股骨粗隆下骨折；合并有嚴重的神經系統、心血管系統等疾病，不能耐受麻醉及手術的患者。

1.2臨床資料選取2013年1月至2014年12月在本院應用手術和中藥治療的老年性股骨粗隆間骨折患者共56例，男性22例，女性34例；年齡60～99歲，平均75.20歲。AO分類法，31-A1 5例，31-A2 44例，31-A3 7例；Evans分類法，Ⅰ型2例、Ⅱ型11例、Ⅲ型22例、Ⅳ型18例、逆粗隆型骨折3例。其中大多數患者合并有一種或多種其他系統內科基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。入院后完善相關檢查，積極治療相關內科疾病，排除手術絕對禁忌癥。

1.3術前準備及評估入院后患者予以絕對臥床休息，患肢穿丁字鞋并進行適當的皮膚牽引，完善相關檢查，積極治療相關內科疾病，排除手術絕對禁忌癥。統計患者傷后至手術時間為2～12 d，平均5.3 d。

1.4手術方法根據患者自身情況選擇腰硬聯合麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，在“C”型臂X線機透視下作牽引和手法整復，將患肢維持牽引、固定于骨科牽引床上，患髖置于輕度內收（10～15°）、內旋位（髕骨位于正上方），復位滿意后消毒、鋪巾。由大粗隆頂點上3～5 cm向近端做切口，長約5 cm，鈍性分離。選擇進針點時應當選擇在股骨大粗隆頂點稍偏內側的部位，通過“C”型臂X線機進行術中透視觀察先前置入的導針位置，并確定其在髓腔內后，運用適當的擴髓工具沿導針擴孔、擴髓，手動插入帶瞄準把持器的PFNA-Ⅱ主釘至恰當的位置；安裝130°的瞄準臂并前傾10～15°置入導針。然后通過術中“C”型臂X線機透視觀察置入導針位置是否位于股骨頸稍下方（正位片）和股骨頸中軸位置（側位片）；（詳見圖1）。在距離關節面至少5 mm，測深、擴孔，在透視下將螺旋刀片直接打入隧道并確認置入深度后，鎖定螺旋刀片。根據術前評估和術中探查的患者骨折情況，選擇適當的鎖定方式進行鎖定并擰入尾帽。最后“C”型臂X線機透視觀察骨折復位對位、對線良好、內固定在位后，反復沖洗后，逐層縫合關閉手術傷口。

圖1　股骨粗隆間骨折PFNA-Ⅱ治療術前/術后X線片

1.5術后處理術后常規預防感染治療48 h，雙側下肢使用CPM、下肢靜脈泵等預防DVT，術后第2日可讓患坐起、翻身，并行股四頭肌肌力主被動鍛煉，下肢各關節屈伸活動功能鍛煉，促進患者下肢肌力恢復，避免長期臥床后并發癥。所有病例均獲得完整隨訪，隨訪過程中進行在術后5 d內復查髖關節正側位X線片，并每月1次復查X線片，觀察患者骨折愈合情況；并囑咐患者在出現影像學骨折愈合時，可以開始進行適當的患肢負重鍛煉，并根據患者骨折愈合恢復情況逐漸增強直至患肢全負重。隨訪過程中，以臨床骨折愈合標準和Harris評分系統對患者傷后功能恢復情況進行評估。本病屬于中醫學“骨折病”范疇，跌傷致患肢髖部腫痛、活動受限，患髖部腫脹，內翻畸形，固定刺痛，拒按，活動障礙。傷后早期證屬瘀滯筋骨，治療當以活血化瘀消腫為大法。術后予治傷1號方（我院協定方）口服，組方：當歸6 g，赤芍3 g，參三七（80頭）5 g，桃仁5 g，川牛膝5 g，茯苓皮6 g。水煎服至200 mL，分2次口服。一般術后患者需要臥床4～10周，易發生心肺功能減退、墜積性肺炎、褥瘡等臥床并發癥，鼓勵患者功能活動，指導患者進行“吐納練習”“自主咳嗽”“雙手摩腹”“收腹提肛”練習；患肢行“股肌舒縮”“踝膝伸曲”功能練習。

2　結　果

56例患者均手術成功，術中、術后觀察結果：患者手術時間為35～72 min，術中觀察患者出血量為50～220 mL，患者總住院時間為6～26 d，患者恢復至下地負重活動時間為4～10周，患者骨折恢復達到臨床愈合時間為10～18個月。56例病例均獲得完整隨訪，隨訪過程中復查X片發現56例患者患肢骨折部位均得到良好愈合，均未出現下肢深靜脈血栓，無明顯髖關節內翻等常見并發癥發生。根據Harris評分系統對患者傷后功能恢復情況進行評估：其中達到優33例，良20例，中3例。

3　討　論

老年股骨粗隆間骨折患者，通常合并心、肺、腦等慢性疾患，并伴有不同程度的骨質疏松。傳統的非手術治療需長期臥床，導致墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發癥，且易發生骨折畸形愈合及髖內翻，病死、病殘率較高。隨著醫療技術和植入性器械的快速發展，早期手術治療老年性股骨粗隆間骨折的優越性也被越來越多的創傷骨科醫生所認可［1］，通過早期手術治療可以有效地減少患者臥床時間；牢靠的內固定系統幫助患者更早地進行恢復鍛煉，從而減少由于骨折引起的早期和晚期并發癥的發生，盡可能地提高患者的臨床治療效果，積極改善患者生活質量和疾病的預后。

外固定架療法雖然操作簡單，創傷小，但需要針道護理、穿褲不方便、固定針松動、針道感染等缺點，只適合于高齡且不能耐受骨折切開復位的患者［2］。有學者通過生物力學研究表明，經皮加壓（PCCP）鋼板固定的抗旋轉及抗壓縮能力要低于股骨髓內釘系統［3］，近年來髓內固定系統因其更加符合股骨近端的生物學固定原則，適應癥廣泛，手術操作相對簡單、手術創傷相對較小，術后并發癥少，越來越受到臨床醫師的青睞。

目前臨床廣泛使用的PFNA是AO/ASIF在PFN的基礎上設計的，有著可靠的穩定性和牢固性，PFNA-Ⅱ是相對PFNA的二代產品，研究發現PFNA-Ⅱ較DHS手術表現更為穩定［4-8］。但已有較多學者發現，PFNA近端直徑較粗，并不適合于亞洲人種的使用［9］，術中有股骨近端的骨皮質劈裂而導致手術失敗的風險。亞洲人種的股骨近端有如下解剖特點：大粗隆高度短、股骨頸較細、髓腔較細，外偏角較小，PFNA主釘近端較粗將對股骨外側壁和股骨頭頸部骨塊產生壓力導致損失外側壁破裂或復位丟失，導致股骨頭頸部近段骨質內翻，降低復位后的穩定性同時增加術后股骨頭切出的風險，因此SYNTHES公司在PFNA基礎上設計了更符合亞洲人種股骨近端解剖結構的PFNA-Ⅱ，其改進包括：更高的外偏點設計確保主釘位于髓腔正中，彈性尖端解剖型設計、5°外偏角更匹配亞洲人股骨近端解剖結構。主釘近端外側平面設計減小插入時和術后對外側壁的壓力，提高穩定性，降低股骨頭切出發生率，并同時保留了PFNA的上述優點。

通過分析總結本研究中56例患者的手術過程，筆者發現在進行PFNA-Ⅱ手術操時應當注意以下幾點注意事項：1）術前應當根據患者影像學檢查結果，對患者骨折的分型、髓腔直徑進行測量分析，從而幫助主刀醫生科學合理地選擇長短、直徑適當的主釘；麻醉成功后，正確有效的復位手法及手術牽引床的使用可以幫助患者骨折部位盡量達到解剖復位標準，要求復位后的頸干角及前傾角在正常范圍內，但不強調股骨小轉子復位，因為髓內固定系統失去內側支持不易發生髖內翻，股骨外側切口暴露小轉子較困難且增加了手術創傷，應盡量避免切開復位。2）主釘進釘點為股骨大粗隆頂點稍偏內，進釘點偏外易導致大粗隆劈裂，特別在大粗隆處有骨折時，操作應當更加小心，擴頂端皮質時應在套筒保護下沿股骨長軸方向緩慢進入，避免骨質劈裂及移位。Russell等［10］認為在診療股骨粗隆間骨折時，合理、精確、有效的進針點可以有助于減少術中及術后患者出現骨折復位不良、骨折復位失敗的概率。3）打入主釘時，在不緊貼股骨矩的前提下，應當盡可能地將螺旋刀片置于股骨頸的中央稍偏下的位置，避免骨折移位的發生。特別應當注意的是，在打入導針過程中，應當將其準確定位后再打入主釘，避免反復定位或重復打釘導致的股骨頸骨質損傷，破壞其穩定性引起術后相關并發癥的發生。4）選擇螺旋刀片的長度需適中，由于骨折斷端間隙的存在，過長可能術后螺旋刀片向內移位穿出。5）骨質疏松患者應同時積極進行抗骨質疏松的藥物治療，建議術后早活動、晚負重，以避免出現螺旋刀片的切割，嚴密隨訪，定期復查線片。

高齡患者肝腎不足，骨失所養，復因外傷暴力，導致患髖部股骨粗隆間骨折，傷后局部腫脹，髖內翻畸形，固定刺痛，拒按，活動障礙。骨斷則骨骼失去支架作用，活動受限，氣血阻于脈絡，脈絡不通，形傷痛，氣傷腫，故傷后早期屬于瘀滯筋骨。術后予治傷1號方（我院協定方）口服行氣活血、通瘀導滯、溫經止痛治療，方藥如下：當歸補血活血，桃仁活血祛瘀，參三七止血化瘀、消腫定痛，赤芍溫經祛瘀，川牛膝活血化瘀，茯苓皮利水消腫。

老年患者合并有的基礎疾病較多、手術耐受性較差、術后恢復時間相對較長、術后早期和晚期并發癥較多。良好的骨折復位和牢靠穩定的內固定是治療股骨粗隆間骨折的主要原則，在此基礎上，結合中醫藥特色消腫化瘀止痛有利于患者盡早獲得原有的活動能力和骨折的愈合。股骨近端抗旋髓內釘由于其獨特設計結構和相對簡單的操作方式，使得其在治療老年性股骨粗隆間骨折時對手術創面周圍組織損傷較少、術后骨折固定更加牢靠，從而使得患者可以更早進行恢復性鍛煉，盡可能地減少術后并發癥的發生。由此可見，PFNA-Ⅱ可以作為老年性股骨粗隆間骨折的首選內植入物材料。由于本研究樣本量相對較少、隨訪時間相對較短，該術式的中長期療效還有待于進一步觀察。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.036

2015-10-30）