微創保膽取石術聯合中藥膽道排石湯治療膽囊結石臨床觀察*

姚本來（海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000）

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微創保膽取石術聯合中藥膽道排石湯治療膽囊結石臨床觀察*

姚本來
（海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000）

目的 觀察微創保膽取石術聯合中藥膽道排石湯治療膽囊結石的臨床療效，評價微創保膽取石術聯合膽道排石湯治療膽囊結石的臨床價值、安全性及可行性。方法 64例患者采用隨機單盲方法隨機分為研究組和對照組各32例。對照組僅行微創保膽取石術。研究組除行微創保膽取石術外，再予口服中藥膽道排石湯。術后觀察胃腸功能恢復時間、腹瀉發生率、治療前后膽囊收縮功能、膽囊壁厚度、膽瘺及術后結石發生率，并對組間數據進行統計學分析，進而作出安全性及臨床療效評價。結果 研究組胃腸功能恢復時間優于對照組（P＜0.05）。研究組并發癥腹瀉發生率低于對照組（P＜0.05）。兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能均較治療前改善（均P＜0.05），且研究組優于對照組（均P＜0.05）。研究組結石復發率低于對照組（P＜0.05）。納入64例患者臨床依從性尚可，均在規定時間內完成本研究，研究過程中未出現臟器受損等不良事件。結論 微創保膽取石術聯合膽道排石湯治療膽囊結石較單純微創保膽取石術，術后胃腸功能恢復較快，且可降低膽囊壁厚度、增強膽囊收縮功能、有效降低腹瀉發生率和結石復發率。但在預防術后膽瘺發生率上無明顯作用。

膽囊結石微創保膽取石術膽道排石湯臨床療效

【Abstract】Objective：To observe the clinical curative effect of minimally invasive gallbladder stone and Chinese medicine treatment of gallbladder stone，and to evaluate the clinical value，safety and feasibility of minimally invasive gallbladder stone combined with bile duct stone removal.Methods：64 patients with gallbladder stones from January 2012 to November 2014 in our hospital were enrolled.The patients were randomly divided into the study group and the control group by random single blind method，32 cases in each.The control group only underwent minimally invasive gallbladder stone removal.The study group，apart from minimally invasive cholecystolithotomy，took extra oral administration of traditional Chinese medicine.The recovery time of gastrointestinal function，the incidence of diarrhea，gallbladder contraction function，gallbladder wall thickness，bile leakage and postoperative stones were observed，and the data were statistically analyzed.Results：The study group was significantly better than the control group in promoting postoperative recovery of gastrointestinal function.The incidence of diarrhea in the study group was significantly lower than that in the control group.The gallbladder contraction function in the study group and the control group were significantly enhanced.In the study，the thickness of the gallbladder wall was decreased slightly，while the thickness of the gallbladder wall was decreased significantly in the study group before and after treatment.The incidence of biliary fistula after surgery was not statistically significant compared with the control group.The recurrence rate of stones in the study group was significantly lower than that in the control group.Conclusion：Minimally invasive gallbladder stone removal with bile duct stones in the treatment of gallbladder stone is relatively simple and minimally invasive gallbladder stone removal，postoperative gastrointestinal function recovery，and can reduce the gallbladder wall thickness，enhance gallbladder contraction function，effectively reduce the incidence of diarrhea and stone recurrence rate.However，there is no obvious effect on the prevention of postoperative bile leakage.

【Key words】Minimally invasive gall stone surgery；Biliary excretion stone decoction；Gallstones；Clinical efficacy

微創保膽取石術已作為膽囊結石的常規治療方法，但因術后存在較多并發癥在臨床應用受到一定限制。中醫通過辨證施治，個體化治療、綜合調理，可促進肝膽、胃腸功能恢復，降低術后并發癥發生，消除膽囊炎癥，增強膽囊收縮功能及預防術后結石復發。本研究采用微創保膽取石術聯合中藥膽道排石湯治療膽囊結石，取得了較好療效?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標準。（1）中醫診斷標準參照張伯禮等主編的《中醫內科學》中的肝膽病證后制定［1］。微創保膽取石術后；微創保膽取石術后腹部脹滿，納呆惡心欲吐，噯氣，不思飲食等消化不良癥狀，進食油膩食物后上述癥狀可進一步加重；微創保膽取石術后兩側脅助脹痛或刺痛，尤其是情緒波動后疼痛可牽及背部；無嚴重肝硬化，符合微創保膽取石術后肝郁膽熱型；舌紅，苔薄白或黃膩，脈滑數或弦澀［2-3］。（2）西醫診斷標準：右腹部或中腹部膽絞痛反復發作；膽囊區叩擊痛、壓痛、可觸及腫大膽囊、墨菲氏征陽性；彩超可見膽囊壁毛糙增厚，膽囊結石；CT或MRI可見膽囊結石；血常規可見白細胞及中性粒細胞升高，可伴有谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶或膽紅素升高［4］。2）納入標準。符合西醫診斷標準及中醫證型標準；年齡在18～63歲之間；膽囊收縮功能良好，收縮功能大于25%以上，且術前膽囊壁厚度小于5 mm；已簽署知情同意書的患者；符合手術指征，無手術及藥物禁忌癥［5］。3）排除標準。有嚴重肝腎、凝血功能障礙、心腦血管疾病、近期血糖控制不佳者；合并有急性胰腺炎、膽總管梗阻及急性膽囊炎等情況者；辨證不符合肝郁膽熱證型者；依從性差，影響臨床療效者；對中藥膽道排石湯過敏者。4）手術指征。膽囊壁厚＜0.5 cm，無合并膽囊息肉；非急性及亞急性炎癥期的膽囊結石；彩超、CT檢查未見膽囊結石，無膽囊畸形；彩超測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮能＞25%；無肝硬化，心肺及肝腎功能無異常；無腹部手術史［6］。

1.2臨床資料選取2012年10月至2014年11月筆者所在醫院肝膽外科住院部膽囊結石患者64例，采用隨機單盲方法隨機分為研究組和對照組各32例。研究組男性16例，女性16例；年齡19～61歲，平均（40.50±8.83）歲。對照組男性15例，女性17例；年齡20～62歲，平均（40.80±8.68）歲。兩組病程、病情、年齡、性別及體質量指數等方面，差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.3治療方法對照組采用橋牌硬性膽道鏡，外徑4.5 mm；取仰臥位，麻醉成功后按常規洗手、消毒、鋪巾、穿手術衣、戴手套；在臍孔下緣取0.5 cm弧形切口，插入氣腹針，建立氣腹。由臍孔置入5 mm Trocar，插入保膽硬鏡，探查膽囊、肝臟及腹腔內其它臟器情況，根據探查結果決定是否手術。取膽囊底部體表投影處切口，長約15 mm，切開皮膚、皮下、用10 mm Trocar置入腹腔。在膽囊鏡直視下由10 mm Trocar置入腹腔鏡無損傷抓鉗，鉗夾膽囊底部，解除氣腹，將膽囊底部由10 mm Trocar孔處提出腹壁外。5 mL注射器抽取膽汁2 cm，行生化檢查。切開膽囊底部5 mm，置入保膽硬鏡，將膽囊內沖洗干凈后，觀察膽囊內結石數量、大小及有囊息肉等。若膽囊內結石較大，可用取石網取出，若膽囊內結石較小或細小的泥沙樣結石可以通過硬鏡前端“沖洗箱”，用推、沖、吸結合方法，將細小結石吸入“沖洗箱”內取出，合并壁間結石者，通過病理活檢鉗夾撕拉膽囊黏膜，將結石取出。對膽囊內壁出血用電凝棒電凝止血。檢查膽囊頸有新鮮膽汁流出及膽囊內無結石殘留及活動性出血后，用0～5可吸收線全層間斷縫合膽囊底切口。術后抗生素常規治療，于術后1～3 d口服33%硫酸鎂15 mL，每日2次；次日進半流食，可適量下床活動［7］。研究組治療方法：手術方法同對照組，術后不服用硫酸鎂，于術后第1日口服膽道排石湯：柴胡15 g，法半夏10 g，厚樸10 g，枳實15 g，木香10 g，黃連6 g，郁金15 g，雞內金5 g，牛膝10 g，丹參10 g，生大黃6 g，金錢草30 g，甘草6 g。水煎服，每日2次，于早晚餐后口服，每次約100 mL。治療過程中若藥物出現不良反應立即停藥；若無不良反應，則口服中藥3個月。

1.4觀察指標1）安全性觀察指標：包括血常規、尿常規、大便常規、血糖、血凝常規、電解質、肝腎功、心電圖及患者一般情況，上述檢測口服中藥前后各檢測1次。安全分級如下。1級：患者能忍受，不影響正常治療，對患者健康無影響。2級：患者不能忍覺，需終止研究及接受治療，對患者健康產生影響。3級：危及患者生命，需立即停藥及立即接受治療［8］。2）療效性觀察指標：記錄術后胃腸功能恢復時間、觀察有無腹瀉及膽瘺；檢測治療前后膽囊壁厚度及收縮功能；彩超檢查術后有無膽囊結石復發。

1.5統計學處理應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組術后胃腸功能恢復時間及并發癥比較見表1。結果示，研究組胃腸功能恢復時間優于對照組（P＜0.05）。研究組并發癥腹瀉發生低于對照組 （P＜0.05）。

表1　兩組術后胃腸功能恢復時間及術后并發癥比較

2.2兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能比較見表2。結果示，兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能均較治療前改善（均P＜0.05），且研究組優于對照組（均P＜0.05）。

表2　兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能比較（±s）

表2　兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能比較（±s）

與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組　別　時　間　膽囊壁厚度（mm）膽囊收縮功能（%）研究組　術前　4.03±0.25　39.60±4.60 （n=32）術后3個月　3.16±0.34*△　62.40±5.10*△對照組　術前　4.05±0.24　39.70±4.80 （n=32）術后3個月　3.42±0.33*　51.30±5.30*

2.3兩組術后結石復發率比較結果示，研究組結石復發1例（3.12%）低于對照組的4例（12.5%）（P＜0.05）。

2.4不良反應分析納入64例患者臨床依從性尚可，均在規定時間內完成本研究，研究過程中未出現臟器受損等不良事件。

3　討　論

膽囊結石可歸屬于中醫學 “脅痛”“腹痛”“膽脹”“黃疸”“胃脘痛”“結胸”等范疇。關于膽囊結石臨床表現的相關記載首見于《黃帝內經》“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。張仲景在《金匱要略》中對黃疸的相關論述中，首次提出 “諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”，奠定了后世治療本病基礎。中醫學認為，膽囊結石主要病因病機為飲食不節、情志內傷或痰濁瘀血、蛔蟲內結于肝膽，導致肝膽氣滯，肝郁化火，肝脾不和，脾失健運，水濕內停，濕熱內盛，郁久化熱，熱灼津液，煉液成石［9］。膽道排石湯由柴胡、法半夏、厚樸、枳實、木香、黃連、郁金、雞內金、牛膝、丹參、生大黃、金錢草、甘草組成。其中柴胡、郁金、黃連可疏肝清熱；法半夏、厚樸可和胃行氣化濕，大黃、金錢草可清熱祛濕，利膽排石；雞內金健脾化石；枳實、木香疏肝理氣止痛；牛膝引藥下行，與丹參配伍可化瘀止痛，甘草益胃和中、緩解止痛，諸藥合用，共奏疏肝通絡、行氣化瘀、清熱利濕、利膽排石之功。

西醫認為膽囊可緩沖、調節膽管壓力，排出、濃縮以及儲存膽汁，具有一定免疫功能。隨著現代醫學進步，人們不斷追求更高的生活質量，患者保留膽囊的愿望迫切。經過多年發展，微創保膽取石術已十分成熟，且手術風險較低，術后恢復較快，并發癥較少。因保留了膽囊功能，得到了醫生及患者的歡迎［10］。通過近年來大規模臨床研究，只要熟練掌握微創保膽取石術，術中取石干凈，可有效降低結石復發率，因此直接推動了微創保膽取石術在全國的快速發展［11］。微創保膽取石術創傷少、術時短、并發癥少及術后恢復快等優勢，可確保手術的安全性及有效性，從而有利于本研究的順利進行。

本研究結果表明膽道排石湯對促進術后胃腸功能恢復、減少術后并發癥及副作用療效確切，對降低膽囊壁厚度及增強膽囊收縮功能效果明顯，但其作用機理尚不明確，有待從進一步的臨床觀察中揭示膽道排石湯的作用機理及其作用靶點。

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Clinical Observation on Treatment of Gallbladder Stones with Minimally Invasive and Chinese Medicine Biliary Excretion Stone Decoction

YAO Benlai.People′s Hospital of Sanya，Hainan，Sanya 572000，China.

R575.6+2

B

1004-745X（2016）05-0897-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.046

海南省科技計劃項目（H20130529-21）

2015-11-08）