宮廷正骨特色治療膝關節骨性關節炎的臨床觀察

王　琪　張艷芝　孫　實　王　巖　佟樂康（.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 00035；北京市西城區什剎海社區衛生服務中心，北京 00034）

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宮廷正骨特色治療膝關節骨性關節炎的臨床觀察

王琪1張艷芝2孫實1王巖1佟樂康1
（1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 100035；2北京市西城區什剎海社區衛生服務中心，北京 100034）

目的 觀察評價宮廷正骨特色療法（正骨手法加骨科熥藥）治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法將120例受試者隨機分為治療組與對照組。試驗組采用手法、外用骨科熥藥治療，對照藥選用外用扶他林、關節腔注射玻璃酸鈉治療。隨訪包括視覺模擬評分（VAS）法、日本骨科協會（JOA）評分法，對于患者疼痛、腫脹、關節功能進行評估、統計。結果 治療后治療組優良率91.51%，明顯高于對照組的76.85%（P＜0.05）。結論 宮廷正骨特色療法治療膝骨關節炎療效顯著。

膝骨關節炎宮廷正骨手法熥藥

膝關節骨性關節炎（OA）是一種以膝關節軟骨的變性、破壞及骨質增生，伴有關節周圍骨反應，累及滑膜及關節其他結構的慢性炎癥。根據病因學分類，可將膝關節骨性關節炎分為原發性和繼發性兩種。本病導致膝關節腫脹、變形，功能受限，嚴重影響患者生活質量。本研究采集就診于北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院骨科門診患者，以觀察評價宮廷特色療法（正骨手法加骨科熥藥）的臨床療效?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）參照美國風濕病協會關于膝骨關節炎的診斷標準［1］：（1）1個月里大多數時間有膝痛；（2）X片示關節邊緣骨贅形成；（3）骨關節炎性滑液［透明、黏性、白細胞（WBC）＜2000/mL］；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵≤30min；（6）關節活動時有彈響聲。滿足（1）+ （2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6）可診斷。2）Kellgren-Lawrance（K-L）X線分級標準［2］。0級：正常。Ⅰ級：輕度骨贅。Ⅱ級：明顯骨贅，關節間隙可疑變窄。Ⅲ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。3）納入標準：（1）符合ACR診斷標準，X線分級為0～Ⅱ級；（2）年齡18～75歲；（3）自愿簽署知情同意書同意參加者；（4）對于觀察、評價有良好的依從性。4）排除標準：（1）不符合病例納入標準；（2）合并風濕、類風濕或其他骨關節??；（3）未按規定方案治療或中斷治療者；（4）合并嚴重心、肝、腎等疾病，不能耐受治療者；（5）正在接受其他相關治療，可能影響本研究觀測者；（6）孕婦、哺乳期婦女及精神病患者。

1.2臨床資料選擇北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院2013年3月至2015年4月骨科門診患者120例，通過隨機分組法分為治療組與對照組，各60例。治療組男性12例，女性48例；年齡41～72歲，平均（54.12±8.18）歲；平均病程（14.01±3.45）個月；單膝14例，雙膝46例。對照組男性10例，女性50例；年齡43～71歲，平均（56.12±7.13）歲；平均病程（11.01± 7.05）。單膝12例，雙膝48例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法治療組予手法及外用熥藥治療。1）手法步驟。（1）膝前松解手法。術者立于健側，拇指及其余四指相對，把持髕骨，似攬月狀，先以指端自上而下按揉髕上緣，髕周內外側，髕下脂肪墊等，行回旋按摩，然后拇指與四指相對，鉗住髕骨內外側先后發力，互為支點，做切刮，拿提髕股關節面，反復數次，約5 min。（2）關節周圍手法。術者拇指指間關節屈曲，指端于股四頭肌內外側，針對脂肪墊，內外側韌帶，髕韌帶，疼痛點，筋結處，做點揉，按摩，肌肉痙攣處于捏拿、點揉，筋腱粘連處于充分彈撥，約5 min，后兩手掌環抱髕骨上下端，輕柔顫抖，并施以按壓手法，理順伸直膝關節，反復約10次。（3）腘窩部手法?；颊吒┡P位，以膝關節為中心，向兩端，分別用手指或肘尖輕手法按揉，股二頭肌，腓腸肌等肌肉、肌腱，關節囊處，約5 min，后輔以被動屈伸旋轉，以恢復伸曲角度，約10次。2）外用熥藥骨科熥藥方組成：骨碎補20 g，透骨草20 g，伸筋草20 g，牛膝20 g，桑寄生30 g，續斷20 g，海桐皮20 g，黑附片15 g，紅花15 g，雞血藤30 g，大黃15 g，羌胡20 g，獨活20 g，乳香15 g，沒藥15 g，木瓜15 g，青椒15 g，生杜仲20 g，大青鹽100 g。用法：將藥物打碎，混合100 mL左右56度白酒，置于蒸鍋，水開后慢蒸15 min左右。每次熱敷40 min，每日2次。每周3次治療，連續治療4周。對照組予關節腔注射：在無菌技術下行膝關節穿刺術，在髕骨外上方穿刺點，斜向髕股關節中心進入關節腔，回抽關節液，腔內注射玻璃酸鈉2 mL（山東福瑞達醫藥集團公司，國藥準字z19991024），穿刺完畢，無菌輔料貼覆。每周1次，共治療5次。外用雙氯芬酸鈉乳膠劑 （北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291），取適量于痛點輕揉搓，每日3～4次，每周3次。

1.4療效指標1）疼痛評分：選用視覺模擬（VAS）評分法［3］，評估患者治療前后疼痛程度。2）癥狀評分：參照日本骨科協會（JOA）評分法［4］，對治療前及6周隨訪時患者疼痛·步行，疼痛·上下樓，屈伸程度及腫脹進行評分。3）療效評價標準：參考JOA骨關節炎療效評定法［4］，改善率（RIS）=（治療后積分-治療前積分）/（100-治療前積分）×100%。優RIS≥75%，良RIS≥50%且＜75%，中RIS≥25%且＜50%，差RIS＜25%。

1.5統計學處理應用SPSS13.0統計軟件分析。符合正態分布采用t檢驗，非正態分布采用非參檢驗，治療前后率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者隨訪時臨床療效比較見表1。隨訪6月后治療效果，所有病例無一失訪，均完成隨訪，未見明顯不良反應，治療組優良率高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者隨訪時臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較見表2。治療前兩組VAS、JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后評分均明顯改善（P＜0.05），且對照組改善更明顯（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較（分，±s）

表2　兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別膝數　JOA評分時間　VAS評分治療組　106　58.52±14.13 （n=60）　78.13±12.04*△對照組　108　60.13±10.25治療前　6.21±1.13隨訪時　2.13±1.04*△治療前　6.13±1.25 （n=60）　72.34±9.27*隨訪時　4.34±1.27*

3　討　論

膝關節骨性關節炎是首發于關節軟骨，合并軟骨下骨、滑膜組織的一系列組織結構的系統病理改變［5］，為累及多結構及層次的系統疾病。其病情主要表現為關節疼痛、腫脹、變形，并活動受限。中醫手法療效確切［6-7］，治療多通過松解粘連、緩解痙攣，增加髕骨活動度，改善關節應力，以調整關節“力平衡失調”；同時通過改善血液循環代謝，促進炎癥吸收及營養物質代謝［8］。

上駟院綽班處為清代特設，是專職宮廷內各類跌打損傷的醫治機構，綽班處正骨醫術源自蒙醫正骨，形成于清中期，成熟于清晚期，集合蒙醫、傳統中醫正骨醫術大成，后經歷代醫家傳承、發展至今，逐漸形成了傳統上駟院綽班處正骨術和現代醫學理念方法相結合，并獨具特色的中醫正骨學術流派，即“宮廷正骨”骨科學術流派［9］。本文作者佟樂康主任是我院第4代正骨傳人，臨床工作數十年，宮廷正骨手法精髓源于《醫宗金鑒·正骨心法要旨》的影響，提出心法引導技法，心法與技法相結合的治療思想，即“機觸于外、巧生于內、手隨心轉、法從手出”；診治之時認為手法為臨證之首務，施術前“必素知其體相，識其部位……手法亦不可亂施”“用手細細摸其所傷之處……然后依法治之”。治療時，手法與功力并重，手法又分技巧型和功力型，但無明確界限，僅側重有所不同［10］。

在本病的治療中，手法以膝部為主，關節上下為輔，具體手法包括切刮，拿提、彈撥、點揉，按壓等。施術部位針對髕上緣，髕下脂肪墊、脛骨結節，內側韌帶，外側韌帶，腘窩部進行六點施術治療［11］。膝前通過按摩、切刮、拿提手法松解髕骨、股骨間粘連，增大髕股間隙，減小髕股間壓力，恢復髕骨滑動軌跡，促進軟骨代謝［12］；關節周圍肌肉、韌帶、脂肪墊等痛點、筋結、條索及痙攣處，分別施以點揉、按摩、捏拿、彈撥手法可以緩解關節緊張［13］，促進炎癥吸收，減低骨內壓［14］，膝前方顫抖按壓理順及俯臥位屈伸旋轉手法可改善關節屈伸功能障礙。功能鍛煉，為不負重屈伸練習，仰臥位，交替向上方用力屈伸膝關節30～50次，牽拉膝關節，改善功能。肌肉鍛煉股四頭肌等長收縮，膝關節伸直，增強關節穩定性，增加肌力。功能鍛煉及股四頭肌收縮旨在牽拉關節、改善功能、增加肌肉力量，增加關節穩定性，鞏固治療效果。

骨科熥藥方為清代上駟院綽班處特色藥劑，在我院臨床應用多年，以杜仲、川斷、牛膝、骨碎補、桑寄生等補肝腎、強筋骨；以紅花、雞血藤、乳香、沒藥、附片等活血通經、溫經通脈、舒筋通絡；以獨活、木瓜、海桐皮、羌活、透骨草、伸筋草、防風祛風勝濕、通痹止痛；藥物經過加熱熏蒸，便于中藥有效成分進入經脈氣血，促進關節血液循環，加快新陳代謝，促進炎癥吸收，以祛病邪于外，開瀉發散，從而達到治病目的［15］。

宮廷正骨特色手法及熥藥治療中早期膝關節骨關節炎，有助改善、調整關節周圍軟組織平衡、恢復力學失調，并促進局部血液循環及關節代謝，延緩軟骨退變。本研究表明，其臨床療效顯著，值得進一步研究。

［1］徐衛東，吳岳嵩，張春才．骨關節炎的診斷與治療［M］．上海：第二軍醫大學出版社，2004：3.

［2］Lawrence JS．Rheumatism in population［M］．London：Wiliam Heinemann Med Books LTD，1997：153．

［3］侯立仁，李林生，楊雙梅．長期慢性疼痛患者術前超前鎮痛效果評估［J］．中國臨床康復，2006，10（8）：35-37.

［4］腰野富久．膝OA治療成績判定基準［J］．日整會誌，1988，62（8）：901-902.

［5］Soren A，Cooper NS，Waugh TR．The nature and designation of osteoarthritis determined by its histopathology［J］．Clin Exp Rheumatol，1988，6（1）：41-46．

［6］梁朝.六步手法與電針治療早期膝關節骨性關節炎臨床隨機對照研究［J］.中醫雜志，2012，53（17）：1478-1481.

［7］楊濟，何明江.手法治療退行性膝骨關節炎［J］.中國骨傷，2012，25（5）：411-412.

［8］王濟煒，史煒鑌，杜寧，等.手法治療實驗性膝骨關節炎的血液動力學研究［J］.中國骨傷，1997，10（6）：13-15．

［9］吳冰，葉海東.清代上駟院綽班處學術體系的研究［J］.北京中醫藥，2014，6（33）：435-438.

［10］佟樂康.清上駟院綽班處歷史沿革及其流派學術思想研究［J］.中國骨傷，1992，5（4）：41-42.

［11］周俊杰.吳定環治療老膝關節病經驗［J］.中國骨傷，1995，8（4）：40-41.

［12］杜寧，陸勇．手法促進膝骨關節炎軟骨修復的MRI病例對照研究［J］．中國骨傷，2008，21（11）：824-827．

［13］孫奎，鮑學梅．針刺配合手法調整膝關節肌力平衡治療膝骨性關節炎的臨床對照試驗［J］．中國骨傷，2010，23（12）：895-898

［14］李建華，龔利，吳哲，等．推拿對膝骨關節炎患者膝屈伸肌肌張力的影響［J］．中國骨傷，2011，24（7）：575-577．

［15］徐斌.骨科火通藥治療老年退行性膝關節骨關節病152例［J］.四川中醫，2007，25（6）：83.

R684.3

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1004-745X（2016）05-0907-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.050

2015-11-13）