基于肝病實脾理論研究健脾運脾法對肝硬化失代償期患者營養狀態的影響*

丁　沛　羅宏偉　徐玉玲　張輝凱　李海雷　孟祥林（河南省鄭州市中醫院，河南 鄭州 450007）

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基于肝病實脾理論研究健脾運脾法對肝硬化失代償期患者營養狀態的影響*

丁沛羅宏偉△徐玉玲張輝凱李海雷孟祥林
（河南省鄭州市中醫院，河南 鄭州 450007）

目的 觀察“肝病實脾”理論指導下應用健脾運脾方藥干預肝硬化失代償期患者營養狀態的療效。方法 采用隨機數字表法將入組患者分為治療組和對照組各60例，對照組予西醫常規治療及營養支持，治療組加用健脾運脾中藥治療，療程均為1個月，比較治療前后營養狀況分級、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、體質量指數（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）的變化，評價臨床療效。結果 治療后治療組和對照組在營養狀況分級、TSF、AMC、BMI、ALB、PA水平方面均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組與對照組差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 基于“肝病實脾”理論，應用健脾運脾方藥有利于改善肝硬化失代償期患者的營養狀態。

肝病實脾肝硬化失代償期營養評估

【Abstract】Objective：To evaluate the effect of reinforcing spleen and activating spleen Chinese herb therapy on nutritional status of liver cirrhosis patients at decompensation stage according to the theory of Treating liver by nourishing spleen.Methods：The enrolled patients were randomized into the treatment group（60 cases）and the control group（60 cases）.The treatment group received routine western medicine treatment along with nutrition support therapy and Chinese medicinal herb treatment，while the control group received routine western medicine treatment along with nutrition support therapy.The treatment lasted for 1 month.Before and after treatment，nutrition classification，triceps skin fold（TSF），mid-arm muscle circumference（AMC），body mass index（BMI），serum albumin（ALB），prealbumin（PA）were observed to evaluate the efficacy.Results：Nutrition classification，TSF，AMC，BMI，ALB，PA improved significantly after treatment in both groups（P＜0.05）.The treatment group was much better than the control group，indicating the statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：Reinforcing spleen and activating spleen herbs can improve nutritional status of liver cirrhosis patients at decompensation stage according to the theory of Treating liver by nourishing spleen.

【Key words】Treating liver by nourishing spleen；Cirrhosis of the liver decompensation period；Nutritional assessment

肝硬化失代償期為慢性肝病發展的晚期階段，由于肝臟功能明顯減退，導致營養物質代謝及合成障礙，出現營養不良狀態，而營養不良又直接影響著肝硬化患者的病情進展速度、生存及生活質量。因此，如何改善肝硬化失代償期患者的營養狀態成為當前肝病領域研究的重要課題。本研究基于中醫基礎理論，試從治肝實脾的角度觀察健脾運脾法對肝硬化失代償期患者營養狀態的影響?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫診斷標準參照普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《內科學》［1］制訂。中醫診斷標準參照2011年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制定的《肝硬化中西醫結合診療共識》［2］的疾病診斷及辨證分型為依據，分為基本證型和兼證。納入標準：符合中、西醫診斷標準；年齡18～65歲；納入觀察前2周已停用其他治療肝硬化失代償期的藥物。排除標準：合并心、腎疾病，糖尿病、精神病及其他嚴重疾病者；合并上消化道大出血、肝腎綜合征等危及生命的肝硬化終末期并發癥者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質者。

1.2臨床資料選擇鄭州市中醫院肝膽科2014年5月至2015年5月符合病例選擇標準的住院患者120例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各60例。兩組患者基本資料經統計學分析，在性別、年齡、Child-Pugh分級上差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組臨床資料比較（n）

1.3治療方法治療組予西醫常規治療加營養支持加中藥，對照組予西醫常規治療加營養支持，療程均為1個月，隨訪期3個月。1）西醫常規治療。（1）病因學治療：乙肝肝硬化患者，若HBV-DNA陽性，應用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，酒精性肝硬化者必須絕對戒酒。（2）肝功能不全者，給予甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽針、多烯磷脂酰膽堿針、硫普羅寧針等保肝藥物。（3）當白蛋白水平小于25 g/L時，給予人血白蛋白針靜脈輸注，每周2～3次，每次5～10 g。（4）伴腹水者控制水鈉入量，予以低鹽或無鹽飲食。如存在低鈉血癥，可適當增加鈉攝入量；進水量限制每日1000 mL，并根據尿量及時調整。利尿劑首選螺內酯片與呋塞米片，劑量比例為100 mg∶40 mg，據尿量及體質量增減藥量，每日體質量減輕不超過0.5 kg為宜。大量腹水時腹腔穿刺放腹水治療。（5）并發自發性細菌性腹膜炎者選用第三代頭孢菌素、左氧氟沙星針等抗感染治療。2）營養支持治療。入組患者按主觀全面評估法（SGA）進行營養狀況評估后，用Harris-Benedict方程式［男性：66+（13.7×體質量）+（5×身高）-（6.8×年齡）。女性：65.5+（9.6×體質量）+（1.7×身高）-（4.7×年齡）］計算基礎能量消耗（BEE），每例患者總的能量需求為BEE×1.2～1.4。所有入組患者均按以下比例給予營養支持治療：蛋白質約1.0～1.2 g/（kg·d）；脂肪占總能量需求的20%～25%，以中/長鏈脂肪酸為主；糖類占總能量需求的55%～65%，同時補充充足的維生素、礦物質和微量元素。營養支持途徑包括腸內營養和腸外營養，本研究以腸內營養為主，納食不佳者，輔以腸外營養。腸內營養依據研究對象營養素及熱能需要量，進行腸內營養補充，制定個體化營養食譜，膳食嚴格按照食譜進行。3）中藥治療。依基本證型脾虛失運證擬定基本方為黃芪15 g，黨參15 g，山藥30 g，白術15 g，茯苓30 g，砂仁10 g，木香15 g，地龍15 g，澤蘭15 g。兼氣滯濕阻證加枳殼15 g，香附15 g，蒼術15 g，白豆蔻15 g；兼濕熱蘊結證加白茅根30 g，豬苓30 g，車前子15 g；兼脾腎陽虛證加桂枝6 g，制附子10 g，干姜10 g。予中藥湯劑口服，由鄭州市中醫院中藥房提供，每日1劑，水煎400 mL，分早、晚2次溫服。

1.4觀察指標1）主要療效指標。營養狀態分級，通過SGA進行評估。SGA-A表示營養良好；SGA-B為輕中度營養不良，SGA-C為重度營養不良。2）次要療效指標。三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、體質量指數（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。3）安全性指標。血常規、尿常規、糞常規、腎功能、心電圖。

1.5統計學處理應用SPSS17.0統計軟件處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者治療前后SGA營養分級比較見表2。兩組患者治療前營養狀態評估分級無明顯差異 （P＞0.05），兩組患者治療后較治療前SGA營養評估分級改善明顯（P＜0.05），治療組改善優于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后SGA營養分級結果比較（n）

2.2兩組患者治療前后人體參數比較見表3。兩組患者治療后BMI、TSF、AMC較治療前均有改善 （P＜0.05），治療組改善更為明顯（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后人體參數比較（±s）

表3　兩組治療前后人體參數比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　時間　AMC（cm）BMI（kg/m2）　TSF（mm）治療組　治療前　19.80±2.19 （n=60）　治療后　23.75±1.49*△對照組　治療前　19.65±2.11 18.20±0.79　6.52±1.19 20.67±0.94*△　10.27±1.86*△18.25±1.08　6.73±1.41 （n=60）　治療后　21.48±1.96*19.05±1.06*　7.78±1.78*

表4　兩組治療前后生化指標比較（±s）

表4　兩組治療前后生化指標比較（±s）

組　別　時間　ALB（g/L）　PA（mg/L）治療組　治療前　30.10±5.23　92.25±43.24 （n=60）　治療后　34.95±5.17*△　121.25±32.34*△對照組　治療前　30.95±5.93　95.25±53.81 （n=60）　治療后　32.02±5.67*　101.87±41.77*

2.3兩組患者治療前后生化指標比較見表4。兩組患者治療后ALB、PA較治療前均有改善（P＜0.05），治療組改善更為明顯（P＜0.05）。

2.4不良反應兩組患者用藥期間均未發現不良反應。治療前后血常規、尿常規、糞常規、腎功能、心電圖等安全性指標均未見明顯不良變化。

3　討　論

肝硬化失代償期為慢性肝病發展的終末期，嚴重威脅著人民的健康，是當前亟需重視和解決的醫學課題。肝臟是參與人體營養物質代謝的重要器官，一旦形成肝硬化就會影響肝臟的合成、解毒及代謝等功能，故肝硬化失代償期患者更易合并有不同程度的營養不良。據統計，大約80.3%的肝硬化患者存在著不同程度的營養不良，即使Child-Pugh分級為A級的患者營養不良率亦高達25.4%［3］。肝硬化失代償期出現營養不良的主要原因為飲食攝入不足、吸收障礙、合成障礙、高代謝狀態等。

營養不良可以影響肝硬化失代償期患者的并發癥發生率、生活質量及生存期［4］。因此在改善肝臟功能的基礎上，進行合理的營養支持，是糾正肝硬化失代償期營養不良的重要措施。及早糾正肝硬化失代償期的營養不良狀態有利于改善肝硬化患者的預后，降低死亡率，減少并發癥，提高肝移植成功率［5］。

中醫基礎理論認為，肝主疏泄，脾主運化。肝之疏泄功能正常，則全身氣機調達，有利于中焦脾胃之氣機升降，從而促進脾胃之運化功能。故《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”［6］。若罹患肝疾，肝失疏泄，勢必影響脾胃之運化功能，從而導致納化失常，使水谷精微不能正常吸收運化，氣血不能正?；?，肌肉四肢不能正常濡養，久之則可出現身體肌肉瘦削等營養不良狀態。故肝硬化失代償期之營養不良的基本病機為脾失運化，其病位在肝、脾，為肝脾同病。

中醫五行學說認為，肝屬木，脾屬土，當木旺之時容易克伐脾土，從而導致肝脾同病。故當罹患肝病之際，當知肝病傳脾，需實脾防變，此為肝病實脾的理論依據?！案尾嵠ⅰ崩碚摳从凇饵S帝內經》，完善于《難經》，成熟于張仲景之《金匱要略》?！督饏T要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾”［7］。實脾者，當完善脾之功能，即脾虛者補之，脾呆者運之，夾濕者化之，陷下者升之。而肝硬化失代償期之營養不良的基本病機為脾失運化，故健脾運脾為此病之基本治則，健脾運脾之法眾多，諸如脾虛失運，當益氣助運；脾陽不振，當溫運脾陽；胃陰不足，當益胃助運；濕困脾土，當運脾化濕；飲食積滯，當運脾和胃；氣機不利，當理氣助運等。

依據以上理論，結合臨床治療經驗，提煉出“黃芪、黨參、山藥、白術、茯苓、砂仁、木香”作為健脾運脾之基本方應用于臨床。此方以黃芪、黨參、山藥以補益脾氣，白術、茯苓健脾燥濕化飲，砂仁、木香醒脾化濕、理氣助運。又因久病入絡、血脈瘀阻的病機貫穿于肝硬化失代償期的始終，遂在基本方基礎上加用地龍、澤蘭以活血化瘀通絡。

本研究通過120例臨床研究發現，應用健脾運脾法可以改善肝硬化失代償期患者之營養狀態，應用中西醫結合方法配合營養支持治療能夠有效改善肝硬化失代償期患者之營養不良狀態。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：452.

［2］中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.肝硬化中西醫結合診療共識［J］.中國中西醫結合消化雜志，2011，19（4）：277-279.

［3］Meng QH，Yu HW，Li J，et al.Inadequate nutritional intake and protein-energy malnutrition involved in acute and chronic viral hepatitis Chinese patients especially in cirrhosis patients. Hepatogastroenterology［J］.2010，57（101）：845-851.

［4］孔明，段鐘平.終末期肝病患者營養狀況評價與營養風險篩查方法［J］.實用肝臟病雜志，2011，14（6）：482.

［5］鄭文凱，汪茂榮.肝硬化患者營養評價方法研究進展［J］.實用肝臟病雜志，2014，17（6）：672.

［6］山東中醫學院，河北醫學院校釋.黃帝內經素問校釋［M］.北京：人民衛生出版社，1982：284.

［7］ 張仲景撰，何任，何若蘋整理.金匱要略［M］.北京：人民衛生出版社，2005：3.

Impacts of Reinforcing Spleen and Activating Spleen Therapy on Nutritional Status of Liver Cirrhosis Patients at Decompensation Stage According to the Theory of Treating Liver by Nourishing Spleen

DING Pei，LUO Hongwei，XU Yuling，et al.Zhengzhou Hospital of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450007，China.

R575.2

A

1004-745X（2016）05-0910-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.051

河南省鄭州市科技攻關項目（20140523）
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（電子郵箱：luohongwei6661@163.com）

2015-11-03）