益氣祛風、宣痹化飲方治療過敏性鼻炎哮喘綜合征的臨床觀察*

史鎖芳　王德鈞　楊繼兵　祁永健　張小樸　尹碩淼（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

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益氣祛風、宣痹化飲方治療過敏性鼻炎哮喘綜合征的臨床觀察*

史鎖芳王德鈞楊繼兵祁永健張小樸尹碩淼
（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

目的 觀察益氣祛風、宣痹化飲方對過敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）（風痰哮）的臨床療效。方法120例患者隨機分為治療組和對照組兩組各75例，治療組運用益氣祛風、宣痹化飲方（湯劑），口服治療；對照組運用沙美特羅氟替卡松粉吸入劑，吸入治療；孟魯司特鈉片口服。4周為1療程，觀察3個月。對比兩組治療前后癥狀積分、肺功能指標、嗜酸粒細胞（EOS）、IgE。結果 兩組治療4周、3月后，兩組總有效率差別不大（P＞0.05）；治療3月后，治療組的臨床控制率84.00%優于對照組的64.44%（P＜0.05）。治療4周、3月后，兩組與治療前比較，主要證候評分均改善（均P＜0.05），且治療組治療3月后主要證候評分改善均優于對照組（均P＜0.05）。治療4周、3月后，兩組與治療前比較，實驗室指標均改善（均P＜0.05），且治療組治療4周、3月后FEV1%、EOS、IgE改善均優于對照組（均P＜0.05）。兩組治療前后肝腎功能、心電圖等安全指標無異常變化。咽喉部不適感、清嗓的發生率，對照組有 22人次，占 48.89%；頭昏不適發生率，對照組有15人次，占33.33%，治療組未見明顯不適反應。結論 益氣祛風、宣痹化飲方治療過敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）（風痰哮證）療效可靠，安全性高。

過敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）風痰哮益氣祛風、宣痹化飲方臨床療效

【Abstract】Objective：To observe the clinical effect of Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction on combined allergic rhinitis and asthma syndrome（CARAS）.Methods：120 cases were randomly divided in to the treatment group and the control group，75 cases in each.The treatment group orally took Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction，while the control group took salmeterol and fluticasone propionate powder，plus oral montelukast sodium tablets.The treatment course lasted for 4 weeks with 3 months′observation.Symptom score，lung function index，EOS and IgE were compared before and after treatment.Results：3 months after 4 weeks′treatment，there was little difference between the two groups in total effect rate（P＞0.05）；the clinical control rate of the treatment group was 84.00%，superior to that of the control group 64.44%（P＜0.05）.The main symptom score was improved in both groups，and the treatment group was superior to the control group（P＜0.05）.Compared with before treatment，the laboratory indexes were both improved（P＜0.05），and the improvement of FEV1%，EOS and IgE in the treatment group was superior to those of the control group（P＜0.05）.Before and after treatment，there were no abnormal changes in the security index，such as liver and kidney function and electrocardiogram.In the conrol group，there were 22 cases with throat discomfort and the incidence of throat clearing，accounted for 48.89%，and 15 cases with dizziness and discomfort，accounted for 33.33%，while there was no obvious adverse reaction in the treatment group.Conclusion：Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction has a reliable effect on CARAS with high security.

【Key words】CARAS；Anemophlegmatic asthma；Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction；Clinical effect

世界變態反應組織（WAO）已經正式提出過敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）這一新的醫學診斷術語［1］，它是鼻部、支氣管的變態反應性疾病，常常由過敏性鼻炎（AR）和支氣管哮喘（BA）同時并存，并相互影響。兩者除了臨床表現不同外，在病因學、發病機制和病理改變等方面均極為相似。近年來該綜合征的發病率逐年上升，已成為全球性健康問題［2］。西醫主要采取對癥處理避免致敏原預防為主，而糖皮質激素、抗組胺藥、β2受體激動劑等藥存在不良反應多，停藥后易復發等弊端［3］。BA與AR分屬中醫學“哮病”“鼻鼽”范疇，中醫藥治療本病具有獨特優勢。本研究在長期臨床觀察及對本綜合征病機證型探討的基礎上，倡導以肺氣虧虛為本，風寒邪侵、痰飲滋生，致邪阻氣滯、鼻竅不利、胸陽阻痹、肺氣膹郁、宣肅失司為患，主張采用益氣祛風、宣痹化飲、肺鼻同治的整體療法治療本綜合征取得滿意療效［4］?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）西醫診斷標準：診斷標準、病情分級標準參照2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組支氣管哮喘防治指南［5］以及WHO變應性鼻炎診斷標準及病情分級標準［6］。中醫辨證標準參照《中醫內科學》的風痰哮證［7］。2）納入標準：符合西醫診斷標準、輕中度病情分級標準及中醫辨證標準者；年齡18～70歲；BA病史≥1年，AR病史≥1年；知情同意；經筆者所在醫院倫理委員會批準 （倫理批號：2011NL-040-02）。3）排除標準：病情屬重度者；嚴重心肝腎功能不全；妊娠、哺乳期婦女；對本研究中任一藥物過敏；1個月內應用過抗組胺藥、免疫抑制劑、糖皮質激素、免疫調節劑；重度感染性疾??；認知功能障礙或意識不清，不能配合調查問卷者。4）脫落、剔除標準：依從性差，或合并使用本方案禁用藥物及自行換藥加藥者；自然脫落、失訪者；不符合納入標準而被誤納入者。

1.2臨床資料選取2010年5月至2014年5月筆者所在醫院呼吸科門診治療的BA發作期合并AR患者135例，脫落、剔除15例，最終收集病例120例，中醫辨證屬風痰哮證。采用隨機數字表法按1∶2的比例將患者分為治療組與對照組。治療組90例，脫落15例（因治療組中有15例患者在治療2周后加用了西藥，符合脫落、剔除標準，故作為脫落病例處理），資料完整者75例，男性34例，女性41例；年齡18～65歲，平均（39.75±12.33）歲；病程1～20年，平均（7.46±4.96）年；哮喘發作輕度27例，中度68例；過敏性鼻炎輕度40例，中度55例。對照組45例，男性15例，女性30例；年齡19～66歲，平均（40.49±11.93）歲；病程2～23年，平均（7.33±3.54）年；哮喘發作輕度12例，中度33例，過敏性鼻炎屬輕度15例，中度30例。兩組年齡、病程、病情程度等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組予西藥治療。沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭，葛蘭素史克制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20090240，批號H20140164，含50 μg沙美特羅和250 μg丙酸氟替卡松），吸入治療，每次1吸，每日2次；孟魯司特鈉片 （公司Merck Sharp& Dohme Australia Pty Ltd；生產廠Merck Sharp&Dohme Ltd；進口藥品注冊證號H20120360），口服治療，每次10 mg，每日1次。治療組（75例）僅采用中醫益氣祛風、宣痹化飲方治療：黃芪30 g，防風10 g，辛夷6 g，麻黃5 g，杏仁10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，法半夏10 g，干姜5 g，細辛3 g，白芍15 g，地龍15 g，炙甘草15 g等。上藥加水適量，先用大火煎開，改用小火慢煮45 min，去渣取汁，約300 mL。每次150 mL，分早、晚2次溫服。療程均為4周，隨訪3個月。

1.4觀察指標1）臨床癥狀積分：分別于治療前、治療4周后、治療3個月后紀錄癥狀積分；2）肺功能（FEV1%）：分別于治療前、治療4周后、治療3月后，采用德國耶格Master Screen Diffusion肺功能儀進行肺功能測定；3）嗜酸粒細胞計數（EOS）：分別于治療前、治療4周后、治療3月后，采用HE染色法檢測外周血EOS；4）血清總IgE：分別于治療前、治療4周后、治療3月后，采用ELISA法。5）安全性指標：治療前，治療結束后分別檢測血常規、肝腎功、尿常規、大便常規、心電圖。并觀察兩組患者咽喉部不適感、清嗓以及頭昏乏力不適等癥的發生率。

1.5療效標準根據癥狀積分的減分率進行評定。依據文獻［6］變應性鼻炎癥狀分級記分標準，對噴嚏、流涕、鼻堵、鼻癢、鼻甲癥狀進行記分；參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）中哮病癥狀分級量化表［8］，根據喘息、咳嗽、咯痰等癥狀輕、中、重程度分別記為1、2、3分；各癥狀積分相加得總分，治療前、后各進行1次。臨床控制：減分率≥95%。顯效：70%≤減分率＜95%。有效：30%≤減分率＜70%。無效：減分率＜30%。減分率=［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%。

1.6統計學處理應用SPSS16.0統計軟件處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組臨床療效比較見表1。兩組治療4周、3個月后，兩組總有效率差別不大（P＞0.05）。治療3個月后，治療組的臨床控制率優于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療4周、3個月后臨床療效比較（n）

2.2兩組主要證候評分比較見表2。結果示，治療4周、3月后，兩組與治療前比較，主要證候評分均改善（均P＜0.05），且治療組治療3月后主要證候評分改善均優于對照組（均P＜0.05）。

2.2兩組實驗室指標比較見表3。結果示，治療4周、3月后，兩組與治療前比較，實驗室指標均改善（均P＜0.05），且治療組治療4周、3月后FEV1%、EOS、IgE改善均優于對照組（均P＜0.05）。

2.3安全性評估兩組治療前后肝腎功能、心電圖等安全指標無異常變化。咽喉部不適感、清嗓的發生率，對照組有22人次，占48.89%；頭昏不適發生率，對照組有15人次，占33.33%，而治療組未見明顯不適反應。

表2　兩組治療4周、3個月后主要證候評分比較（分，±s）

表2　兩組治療4周、3個月后主要證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同。

組別　時間治療組 治療前（n=75）治療4周后治療3個月后喘息　咳嗽　鼻塞　噴嚏、流清涕、鼻癢4.44±1.825　4.77±1.429　4.19±1.617　3.36±1.098 0.59±1.033*1.60±0.805*　1.19±0.989*　0.77±1.034*0.19±0.586*△0.40±0.805*△　0.61±0.928*△　0.16±0.546*△對照組 治療前　3.85±1.843　4.22±1.664　4.22±1.859　3.07±1.176 （n=45）治療4周后　0.49±0.869*　1.78±0.636*　1.47±0.894*　1.07±1.009*治療3個月后　0.58±0.917*1.51±1.359*　2.27±1.338*　0.58±1.011*

表3　兩組治療4周、3個月后FEV1%、EOS、IgE比較（±s）

表3　兩組治療4周、3個月后FEV1%、EOS、IgE比較（±s）

FEV1%　EOS（×109/L）　IgE（IU/mL）76.41±5.70　0.84±0.07　297.18±71.12 89.45±3.47*△　0.22±0.05*△　136.40±47.76*△95.61±4.51*△　0.17±0.08*△　77.68±26.85*△對照組 治療前　74.93±4.68　0.84±0.06　292.22±55.34 （n=45）治療4周后　86.24±3.85*　0.26±0.09*　161.09±48.75*治療3個月后　89.91±6.21*　0.23±0.12*　98.89±46.97*組別　時間治療組 治療前（n=75）治療4周后治療3個月后

3　討　論

3.1CARAS的臨床病理特征及西醫治療現狀研究認為從鼻腔吸入的變應原蔓延至支氣管是過敏性鼻炎發展到過敏性支氣管炎或過敏性鼻炎哮喘綜合征的關鍵。CARAS最主要特征是兼具過敏性鼻炎和哮喘的特征。部分患者還可能伴發其他過敏性疾病如過敏性結膜炎、過敏性咽炎和濕疹等。其病理學特征是包括上、下呼吸道以肥大細胞反應、嗜酸細胞和T細胞浸潤為主，伴有淋巴細胞、巨噬細胞等參與調節的變應性炎癥，該炎癥可致鼻黏膜和支氣管的反應性增高，臨床上表現為反復發作打噴嚏、流清鼻涕、鼻塞、突然喘息、憋悶或陣發性咳嗽［1-2］。目前避免接觸變應原是西醫基本防控措施，受制于過敏源識別能力及脫敏手段的限制，徹底擺脫過敏源仍存在困難。應用白三烯拮抗劑、糖皮質激素、抗組胺藥、減充血劑、肥大細胞穩定劑、抗膽堿能藥等，癥狀可較快緩解但易反復，難根治，不良反應較多［3］。新興的免疫療法不良反應少，但變應原較難確定，且起效慢療程長，患者依從性較差。

3.2治法依據臨床觀察變應性鼻炎常為哮喘先兆，至兩者同時出現階段的（過敏性鼻炎哮喘綜合征）臨床特征、病機特點與單純哮喘（哮?。┦怯袇^別的。中醫學認為肺主氣，司呼吸，肺開竅于鼻，肺、鼻生理相連，病理相因。倘若肺氣匱乏功能失調，易遭風寒邪侵，則鼻竅不利，反之，鼻竅壅塞不通，也會影響肺氣肅降。正如嚴用和《濟生方·鼻門》云鼻病皆由“肺臟不調，邪氣蘊積于鼻，清道壅塞而然也”，“風寒乘之，陽經不利，則為鼻塞，或為清涕”。沈金鰲《雜病源流犀燭·卷二十三》云“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，有肺經受寒而成也”。本病初起多有鼻塞、鼻癢、流清涕等癥，與上述文獻描述相合。正如巢元方《諸病源候論》云“肺氣通于鼻，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收”。林佩琴《類證治裁·卷之六》也說“有流涕或鼻鼽者，肺受寒而成”。因此，本病病位在鼻，多與肺虛風寒有關。由于肺氣虛乏，抗邪能力弱，風為陽邪，善行而速變，寒主收引，易于傷陽，病久邪由鼻下移，風寒襲肺，影響肺氣宣發布津之職，津停痰生，肺管不利，影響肺之宣肅之職，臨床往往出現兩種變端，一者風與痰交結難解，易于出現風痰阻肺證；另一方面寒與痰閉阻，則易產生寒痰伏肺證，不管風痰、還是寒痰，皆易于閉阻胸陽，出現胸陽痹阻候，此時臨床易于出現“喘息、咳唾、胸部憋悶”的“胸痹候”［9］。因此，筆者認為本綜合征的病機有明顯的特征。通過大量臨床觀察分析發現，本病有“肺氣匱乏”之本虛，又有“風痰”“寒痰”以及“胸陽痹阻”之標實，肺氣虧虛是風寒外束、鼻竅不利的發病條件，而風寒侵襲，又是影響肺的宣發布津功能，產生痰邪留伏，引起肺失宣肅肺管不利、胸陽閉阻的病理關鍵，由此諸因互為因果，導致鼻-肺梯遞病變，鼻鼽與喘息胸痹癥同時出現，這就需要采取鼻肺同治，標本兼顧的肺鼻一體化治則。因此，筆者提出“補益肺氣、祛風散寒、化飲宣痹”的治法，方選黃芪補益肺氣，防風、辛夷祛風通竅，麻黃溫宣散寒，共為君藥，配用杏仁肅肺降氣祛痰，與上述藥物共成宣肅之勢，旨在恢復肺的宣肅之職；伍以瓜蔞皮、薤白寬胸泄濁、宣痹通陽，以除胸痹候，更用干姜、細辛、法半夏溫肺化飲，共為臣藥；選用白芍、地龍緩急止痙平喘，是為佐藥，加用甘草，在本方中有4種寓意，一者取之與芍藥組成“芍藥甘草湯”以增緩急止痙作用；二者取之與干姜組成“甘草干姜湯”以達溫中復陽之功，三者取之益氣安中之效以防麻黃等過于表散傷正；四者，甘草加大用量（15 g），取其“甘草酸”抗炎、抗過敏、抗變態反應、免疫調節及其鹽皮質激素樣作用［10-11］。整方補肺氣溫脾陽，既祛風散寒，又化痰祛飲；既針對發病因素“風、寒、痰（飲）”，又對應病理結果：鼻竅不利、胸陽痹阻、肺失宣肅，更兼顧發病條件：肺氣不足?？芍^扶正祛邪、治病求本，共奏益氣補肺、通竅宣痹、宣肺降逆之功。

3.3結果分析治療4周后益氣祛風、宣痹化飲方治療組與對照組臨床療效及主要證候評分相當。治療3個月后治療組的臨床控制率、主要證候（喘息、咳嗽、鼻塞、噴嚏、流清涕、鼻癢）評分均優于對照組，說明中醫藥可以隨著療程的延長整體狀況及臨床癥狀可以獲得明顯益處，且沒有出現西藥組“咽喉部不適感、清嗓、頭昏乏力不適”等癥。益氣祛風、宣痹化飲方中藥治療組對EOS、IgE、FEV1%的作用較西藥對照組為優。研究發現［12-15］，血清IgE、EOS水平與變態反應性疾病的嚴重程度和氣道高反應性相關，是呼吸道變應性炎癥關鍵觸發因素，因此檢測血清總IgE及EOS可作為觀察過敏性鼻炎哮喘綜合征的指標之一，控制血清總IgE 及EOS水平，有利于過敏性鼻炎哮喘綜合征的防治。本研究結果示，過敏性鼻炎哮喘綜合征患者服用益氣祛風、宣痹化飲方可使患者血清總IgE及EOS水平不同程度下降，與治療前比較均具有統計學意義，且服用中藥時間越長，血清總IgE及EOS水平下降越明顯，表明本方在抗氣道炎癥方面的有效性。綜上所述，益氣祛風、宣痹化飲方治療BA合并AR（風痰哮）療效可靠，安全性高。

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Curative Effect Observation of Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction on Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome（CARAS）

SHI Suofang，WANG Dejun，YANG Jibing，et al.The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

R765.21

B

1004-745X（2016）05-0921-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.055

江蘇省中醫藥領軍人才項目基金資助（LJ200909）

2015-12-09）