提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

韋英成　吳肖梅　梁曉行　閻　杰　姜炳毅　姜進文　楊　鏗　吳　曦　楊　先（廣西壯族自治區貴港市中醫醫院，廣西 貴港 537100）

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提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

韋英成吳肖梅梁曉行閻杰姜炳毅姜進文楊鏗吳曦楊先
（廣西壯族自治區貴港市中醫醫院，廣西 貴港 537100）

目的 觀察提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將符合要求的120例患者按隨機數字表法分為實驗組、對照1組和對照2組，每組40例。實驗組采用提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射治療，對照1組采用提拉旋轉斜扳法治療，對照2組采用側隱窩注射治療。治療前后采用視覺模擬量表（VAS）評分及療效指數進行評定。結果 3組患者治療后VAS評分均有所改善（P＜0.05），實驗組VAS評分改善程度均優于對照1組和對照2組（P＜0.05）；實驗組臨床總有效率亦高于對照1組和對照2組（P＜0.05）。結論 提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥更先進有效，更容易消除神經根的炎癥和水腫、重建腰椎動靜力平衡、恢復腰椎內外源性穩定、縮短治療時間、減少治療費用及降低復發率。

腰椎間盤突出癥側隱窩注射提拉旋轉斜扳法臨床觀察

【Abstract】Objective：To observe the clinical effects of pulling and rotating oblique pulling manipulation with lateral recess injection on Lumbar disc herniation.Methods：120 cases meeting the requirements were randomly divided into the experimental group，the control group 1 and 2，40 cases in each.The experimental group took pulling and rotating oblique pulling manipulation combined with lateral recess injection，control group 1 pulling and rotating oblique pulling manipulation treatment，the control group 2 lateral recess injection.Visual analogue scale（VAS）scores and efficacy index were evaluated before and after treatment.Results：VAS scores were improved in three groups after treatment（P＜0.05），and the improvement of VAS score in the experimental group was better than that of the control group 1 and 2（P＜0.05）；the clinical curative effect of the experimental group was also better than the control group 1 and 2（P＜0.05）.Conclusion：Pulling and rotating oblique pulling manipulation with lateral recess injection on Lumbar disc herniation is more advanced and effective，easier to remove nerve root inflammation and edema and can reconstruct lumbar spinal dynamic static balance and restore lumbar internal and external source of stability，shorten treatment time and reduce the cost of treatment and the recurrence rate，worthy of popularization and application.

【Key words】Lumbar disc herniation；Lateral recess injection；Pulling and rotating oblique pulling manipulation；Clinical observation

腰椎間盤突出癥（LDH）是指因腰椎間盤變性，纖維環破裂，腰椎間盤髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。LDH是骨科患病率較高的疾病之一，是導致腰腿痛的主要原因，約20%的腰腿痛患者與之相關［1］。本病大約80%～90%的患者通過保守治療得以痊愈［2］，因此人們越來越重視作為LDH廉價有效的非手術療法。筆者采用提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射治療LDH患者，取得了較為滿意的療效?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標準。入選病例均參照1994年國家中醫藥管理局 《中醫病證診斷與療效標準》中LDH診斷標準［3］。2）納入標準：符合上述診斷標準；如果已接受過其他保守治療，經過5 d以上的洗脫期；自愿參加臨床觀察，服從安排，配合治療和隨訪。3）排除標準：腰椎腫瘤、結核、骨髓炎及嚴重骨質疏松者；游離型、中央巨大型腰椎間盤突出，或病情較重，必須手術治療的患者；腰椎板峽部裂、真性腰椎滑脫、腰椎管狹窄者和腰椎重度畸形者；腰椎體間骨贅增生已形成骨橋者；曾接受下段胸椎或腰椎手術治療者；患有嚴重基礎疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓、肝腎功能不全等）患者。

1.2臨床資料選擇2012年3月至2015年7月患者共120例，采用隨機數字表法分為實驗組、對照1組及對照2組，每組40例。實驗組男性25例，女性15例；年齡20～60歲，平均（33.80±3.70）歲；病程2 d至16個月，平均（6.50±1.80）個月。對照1組男性27例，女性13例；年齡22～58歲，平均（35.60±4.20）歲；病程5 d至18個月，平均（6.90±2.00）個月。對照2組男性26例，女性14例；年齡21～59歲，平均（34.20±4.40）歲；病程3 d至17個月，平均（6.20±1.90）個月。性別、年齡、病程及治療前癥狀、體征積分等3組臨床基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法實驗組采用提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射治療。1）提拉旋轉斜扳法治療：（1）常規放松推拿［4］?；颊呷「┡P位，術者先用揉、捏、拿、等手法作用于腰背部及雙下肢肌肉，重點在患側；然后用一指禪法或肘壓法按壓腎俞、關元俞、大腸俞、阿是穴以及患側臀中肌中點，以酸脹為度；再用掌根推擦其患肢髂脛束，使其腰腿部肌肉充分放松。（2）提拉旋轉斜扳法［5］?；颊呷〗仍谙聜扰P于床上，患側上肢抱頭，患側下肢充分屈髖屈膝并伸出床邊，健側下肢伸直，一個助手將患者的健側上肢垂直向上拉提，使患者保持上身呈懸空狀態（脊柱與床面的夾角約30～35°）；另一個助手托起患者健側肩部使其保持體位。術者雙手掌跟重疊用約20 kg力度壓住患者患側臀部髂骨翼處，使其脊柱旋轉約30°并彈性固定，然后用45～120 kg（平均為75 kg）范圍內的力度和逐漸加大的角度（20～45°）有節奏地斜扳腰椎，一般每次斜扳5～7下左右。術中可聽到腰椎在扳動時的“咯噠”聲。2）側隱窩注射治療：L4～5間盤突出者取患側L4椎板外切跡進針；L5～S1間盤突出者取患側L5～S1小關節內緣進針。注射藥物為消炎鎮痛合劑 （2%利多卡因2 mL加曲安奈得40 mg加維生素B121000 μg加維生素B1100 mg）。（1）L4椎板外切跡進針注射［6］：患者取俯臥位，先取等比例X線腰椎正位片上的L4椎板外切跡中點定為A點，L4棘突上緣定為C點，將經A點的水平線與L4棘突的交點定為B點，根據測量BC長度而在皮膚確定B點，測量AB長度而在皮膚確定A點（即進針點），并做好標記。常規皮膚消毒，取消炎鎮痛合劑，用一次性7號長穿刺針在A點進針，針尖向內傾斜5～10°推進觸及椎板，估計深度，將針尖退至淺層，再垂直進針，找到椎板外切跡并突破黃韌帶，針尖便進入側隱窩，回抽無腦脊液及血液，即可緩慢注入消炎鎮痛合劑，強調邊回抽邊注入，以防注入蛛網膜下腔。出針后取平臥或患側在下側臥位約10 min，觀察患者是否出現不良反應。（2）L5～S1小關節內緣進針注射［6］：取X線腰椎正位片上的L5～S1棘間隙中點定為B點，經B點的水平線與小關節內緣的交點定為A點，根據測量AB長度而在皮膚上找出A點（即為進針點），在A點針尖向外傾斜5～10°進針觸到小關節，退至淺層再垂直進針，找到小關節內緣并突破黃韌帶進入側隱窩。以下操作同L4椎板外切跡進針注射一致。提拉旋轉斜扳手法采用隔日治療1次，4周為1個療程；側隱窩注射治療方法采用7 d注射1次，4次為1個療程，其中雙間隙突出者，先注射突出較重的間隙，7 d后注射另一間隙。對照1組采用和實驗組同樣的提拉旋轉斜扳法 （常規放松推拿加提拉旋轉斜扳法）治療。對照2組采用側隱窩注射治療（注射藥物、操作方法同實驗組）。

1.4觀察指標每位患者每一療程治療前后采用視覺疼痛模擬量表（VAS）評分（0分：無腰腿疼痛。3分以下：有輕微的腰腿疼痛，患者能忍受。4～6分：患者腰腿疼痛并影響睡眠，尚能忍受。7～10分：患者有漸強烈的腰腿疼痛，疼痛難忍）進行療效評定。

1.5療效標準根據 《中醫新藥臨床研究指導原則》采用療效指數對臨床效果進行評定［7］。療效指數=（治療前評分-療程結束后評分）/治療前評分×100%。治愈：原有癥狀及陽性體征消失或基本消失，療效指數≥90%。顯效：原有癥狀、體征明顯減輕，70%≤療效指數＜90%。有效：原有癥狀、體征有所減輕，30%≤療效指數＜70%。無效：癥狀、體征無改善，療效指數＜30%。

1.6統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行。計量資料以（±s）表示，采用 χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗（校正）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1各組臨床療效比較見表1。實驗組治療后愈顯率、總有效率均優于對照1和對照2組（P＜0.05）。

表1　各組臨床療效比較（n）

2.2各組治療前后VAS評分比較見表2。3組治療后VAS比治療前均有所下降（P＜0.05）；實驗組治療后的VAS比對照1組和對照2組降低明顯（P＜0.05）。

表2　各組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表2　各組治療前后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照1組治療后比較，▲P＜0.05；與對照2組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　治療前　治療后實驗組　40　8.38±0.98　1.59±1.01*▲△對照1組　40　7.89±1.27　3.68±1.12*對照2組　40　7.91±1.09　3.97±1.35*

3　討　論

LDH以發生在下腰段（L4～5，L5～S1）最為常見［8］，屬中醫學“腰腿痛”范疇，認為本病多因內傷、外感與跌仆挫傷，基本病機為肝腎虧虛、筋脈痹阻及經絡不通等；現代醫學認為其發病機制主要與機械性壓迫、化學性神經根炎和椎間盤自身免疫等相關［9］。大量文獻也表明機械性壓迫神經根并不是導致疼痛的唯一原因［10］。目前普遍認為LDH的發病機理是突出的椎間盤對神經根、馬尾神經的壓迫缺血及髓核內糖蛋白等物質刺激導致產生5-羥色胺、緩激肽、丙二醛、白細胞介素-1β等炎性介質的激惹所致［11］，同時免疫應答也證實是參與誘發腰椎間盤突出癥疼痛的機理之一［10］。因此，解除神經壓迫、消除無菌性炎癥以及減少機體免疫應答是有效治療LDH的關鍵［12］。針對這樣的機理，提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射治療LDH，就更能顯出其高效性和優越性。

提拉旋轉斜扳法是廣東省中醫醫院、全國名老中醫林應強教授在多年臨床工作中，根據LDH病機特點、生物力學原理設計出來的推拿手法，具有科學性、安全性、針對性、有效性等臨床特點［5］。通過臨床觀察，該手法在操作過程中，往往遇到一些急性LDH患者，由于局部炎癥和水腫比較嚴重，癥狀和體征相對比較重，很難順利完成該手法治療過程，同時要達到突出物的回納或改變方向同樣不易，這也是我們臨床觀察中所發現其療效不足之處。

側隱窩是椎間孔內口至硬膜囊側壁的腔隙，為神經根管的起始段，其前側由椎間盤和椎體后緣的外側部，后側由上關節突前面和椎板上緣，外側為椎弓根內側壁，內側為硬膜囊及硬膜外結締組織［13］。由于腰椎生理解剖特點，此處是椎間盤極易突出致神經根受壓迫并產生無菌性炎癥和粘連的部位［14］。宋文閣等研究發現，不用X線透視或CT引導，經L4以上的椎板外切跡或L5～S1小關節內緣垂直進針可直達硬膜外腔側隱窩，通過上述路徑穿刺針尖均在硬膜囊外側3～4 mm和神經根的腋部穿過，針尖不會進入蛛網膜下腔，對硬膜和神經根亦無損傷［6］。經上述路徑行硬膜外腔側隱窩穿刺，可使藥物更充分集中在病變部位而發揮藥效作用。本組120例患者所攝X線腰椎正位片和CT片均給以嚴謹細致測量，所有患者的L4椎板外切跡以及L5～S1小關節內緣間距均大于硬膜囊的橫徑，從而說明這兩種不同進路不會傷及硬膜囊而進入蛛網膜下腔提供了客觀依據。若進針過程中患者出現較重的放射性下肢竄痛，為了避免針尖誤入神經根袖內，此時應把針尖退出少許，邊回抽邊注射，以確保針尖不在蛛網膜下腔。該穿刺方法使消炎鎮痛合劑（2%利多卡因2 mL加曲安奈得40 mg加維生素B121000 μg加維生素B1100 mg）更充分集中到病變部位，從而充分起到鎮痛、消炎、消腫、改善循環、營養神經以及液性剝離神經根粘連等作用。盡管硬膜外腔注射技術治療LDH是目前爭議的焦點問題［15］，本人采用側隱窩注射技術已經將近20年，沒有1例使用X線透視或CT引導下操作，也從未發生任何1例嚴重不良反應或醫療安全事故。因此說，只要嚴格遵循臨床適應癥和禁忌癥，嚴格按規范操作，熟悉人體解剖結構，該項技術臨床療效和安全性還是非?？煽康?。本次臨床觀察中我們發現側隱窩注射同樣存在療效不盡人意之處，有少數病程較長、慢性、突出物較大的LDH患者臨床效果不夠理想，甚至不如單純的提拉旋轉斜扳法所達到的療效。很可能是病程較長、慢性、突出物較大的LDH患者的機械性壓迫、神經根粘連、小關節紊亂及肌肉痙攣比較嚴重，單純的側隱窩注射并沒有獲得理想的松解狀態，這是其所未具有提拉旋轉斜扳法這種松解、整復及促進突出物回納或改變方向的特有功效和優勢，這也是側隱窩注射所存在的劣勢和不足之處。

基于這種情況，我們利用提拉旋轉斜扳法結合側隱窩注射消炎鎮痛合劑治療LDH具有很大優勢，該方法應用了鎮痛學說、粘連松解學說、復位回納學說及調整脊柱平衡學說集于一身，其中側隱窩注射無需X線透視或CT引導下操作，安全可靠。兩者的結合起到協同作用，消除了神經根炎癥水腫、松解粘連、提高痛閾、拉寬椎間隙并降低椎間盤內壓力、促進突出物回納、改變神經根與突出物的位置關系以及恢復腰椎內外源性平衡等作用而達到治療LDH目的。

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Clinical Observation of Pulling and Rotating Oblique Pulling Manipulation with Lateral Recess Injection on Lumbar Disc Herniation

WEI Yingcheng，WU Xiaomei，LIANG Xiaohang，et al.Guigang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangxi，Guigang 537100，China.

R681.5+3

B

1004-745X（2016）05-0924-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.056

廣西壯族自治區貴港市科學技術局自籌科研項目（貴科攻1209003）

2015-11-13）