穩心降糖合劑治療糖尿病性心臟自主神經病變臨床觀察

陳?。ㄟ|寧中醫藥大學附屬二院，遼寧 沈陽 110032）

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穩心降糖合劑治療糖尿病性心臟自主神經病變臨床觀察

陳巍
（遼寧中醫藥大學附屬二院，遼寧 沈陽 110032）

目的 觀察穩心降糖合劑治療糖尿病性心臟自主神經病變（DCAN）的臨床療效。方法 70例患者隨機分為治療組、對照組兩組各35例。所有患者均給予一般治療，對照組予谷維素片、依帕司他片及琥珀酸美托洛爾緩釋片口服。治療組在上述治療基礎上口服中藥穩心降糖合劑，并隨證加減，療程為4周，治療結束后觀察其治療療效。結果 治療后治療組臨床總有效率91.43%優于對照組的74.29%（P＜0.05）。兩組治療前24 h期前收縮次數差異不大（均P＜0.05）；兩組治療后24 h期前收縮次數與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優于對照組（均P＜0.05）。兩組治療前心臟自主神經檢查評分差異不大（P＜0.05）；兩組治療后心臟自主神經檢查評分與治療前比較均改善（P＜0.05），且治療組改善優于對照組（P＜0.05）。治療期間，對照組6例出現不同程度的胸悶、眩暈，3例出現輕微頭痛、惡心，調整用藥劑量后癥狀消失，治療組未出現明顯不良反應。結論 口服穩心降糖合劑可以明顯提高臨床療效，減少期前收縮次數，改善臨床癥狀，且無明顯不良反應，具有治療該病的獨特優勢。

糖尿病性心臟自主神經病變穩心降糖合劑中醫藥

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。隨著病情的發展，合并癥會越來越多，如眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙。糖尿病性自主神經病變（DAN）是自主神經系統在糖尿病發生代謝紊亂的一種神經病變。DAN可以影響心血管、胃腸道、泌尿生殖等系統［1］。當心臟自主神經功能和（或）結構受到累及時臨床上稱之為糖尿病性心血管自主神經病變（DCAN），臨床主要癥狀有心慌、心悸、頭暈、氣短等，由于本病起病隱匿、長時間無臨床癥狀，不容易引起患者的重視?，F已證實［2］，DCAN與無痛性心梗和心源性猝死密切相關。所以，早期發現、及時治療、提高臨床療效是降低本病死亡率的重要手段。臨床觀察中發現中醫藥治療糖尿病性心臟自主神經病變具有較大優勢，能有效地緩解臨床癥狀、提高臨床療效。近兩年筆者采用穩心降糖合劑治療DCAN取得了較好療效?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標準：糖尿病診斷符合1985 年WHO糖尿病專家咨詢委員會正式公布的糖尿病診斷標準［3］。糖尿病性心臟自主神經病變診斷根據《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）標準中的相關診斷確診［4］。2）納入標準：符合上述糖尿病及糖尿病性心臟自主神經病變的診斷標準；心電圖檢查顯示存在異常改變；其他并發癥（如糖尿病腎病，周圍神經病變，眼?。┘捌渌喜⒓膊。ǜ哐?、高血壓、冠心?。┩ㄟ^用藥可以將病情控制理想范圍之內；患者知情同意。3）排除標準：合并有其他系統嚴重疾病者，如急性心肌梗死、嚴重心律失常、甲亢或甲減、酸堿平衡失衡、電解質紊亂、嚴重肝腎功能異常；觀察同時口服其他治療本病的藥物；孕婦以及哺乳期女性；對已知所用藥物過敏者；依從性差不能配合完成治療方案者；隨訪困難沒能按時完成觀察者。

1.2臨床資料選取2013年6月至2015年6月期間于筆者所在醫院住院的糖尿病性心臟自主神經病變患者70例，隨機數字表法分為治療組與對照組兩組各35例。治療組男性19例，女性16例；年齡35～70歲，平均（53.50±4.70）歲；病程1個月至8年，平均（4.5± 1.7）年；并發糖尿病腎病5例，周圍神經病變19例，眼病9例；合并高脂血癥18例，高血壓病16例；冠心病者19例。對照組男性22例，女性13例；年齡35～70歲，平均（55.30±5.40）歲；病程1個月至7.5年，平均（4.8±1.6）年；并發糖尿病腎病4例，周圍神經病變20例，眼病7例；合并高血脂者16例，高血壓者19例；冠心病者15例。兩組患者平均年齡、病程、病情輕重程度等一般情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法1）一般治療：兩組均臥床休息，避免劇烈運動，必要時給予吸氧及心電監護，合理飲食，少鹽、忌油膩，不吸煙，不飲酒，生活有規律，保持情緒穩定。所有患者均按原有治療糖尿病方案用藥，控制血糖在理想范圍。此外，根據每個患者合并疾病不同，口服相應的治療藥物。2）對照組給予谷維素片（四川大冢制藥有限公司，國藥準字H51020130），每次10 mg，每日3次，口服；依帕司他片（揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，國藥準字H20040012），每次50 mg，每日3次飯前口服。琥珀酸美托洛爾緩釋片 （Astra Zeneca AB公司，國藥準字J20100099），每次47.5 mg，每日1次，晨起口服。3）治療組在上述治療基礎上口服中藥穩心降糖合劑，方藥組成：人參5 g，黃芪20 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，遠志10 g，丹參20 g，當歸15 g，生地黃15 g，麥冬10 g，五味子10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。胸悶明顯者加柴胡、郁金；痰濁內阻者加石菖蒲、白術、天麻；瘀血內阻者加桃仁、紅花；血脂高者加山楂；血壓高者加鉤藤、夏枯草；大便干燥加大黃、厚樸；食欲減退者加焦三仙，雞內金；手足不溫者加干姜；盜汗者加玄參、赤芍。水煎服，每日1劑，每次100 mL，每日3次。4）兩組療程均為8周，治療結束后觀察其療效。

1.4觀察指標1）兩組治療后的臨床有效率及24 h動態心電圖有效率；2）兩組治療前后心臟自主神經檢查積分情況，并加以比較。參照相關文獻進行傳統心臟自主神經功能檢查評分［5］。心臟自主神經功能測定：包括深呼吸及立臥位心率差、乏氏指數、30∶15比值、立臥位收縮壓差。0分：正常。1分：異常。0.5分：臨界值?？偡譃?分?？偡帧?分者納入研究。

1.5療效標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］并結合動態心電圖診斷制定。顯效：臨床癥狀基本消失或明顯改善，動態心電圖顯示心律失常消失或減少80%以上。有效：臨床癥狀有所減輕和改善，心律失常發生減少50%以上，但不超過80%。無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，心律失常發生減少不足50%，或基本無改變。

1.6統計學處理采用SPSS15.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組治療后臨床療效比較見表1。結果示，治療組臨床總有效率優于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療后臨床總有效率比較（n）

2.2兩組治療前后24 h期前收縮次數比較見表2。結果示，兩組治療前24 h期前收縮次數差異不大（均P＜0.05）。兩組治療后24 h期前收縮次數與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優于對照組（均P＜0.05）。

表2　兩組治療前后24 h期前收縮次數比較（%，±s）

表2　兩組治療前后24 h期前收縮次數比較（%，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組　別　時間　房性期前收縮　室性期前收縮治療組　治療前　3134.73±256.55　5267.83±723.25 （n=35）　治療后　237.28±128.46*△　506.76±214.27*△對照組　治療前　3157.36±242.27　5329.73±685.68 （n=35）　治療后　1867.54±164.82*　1107.82±263.84*

2.3兩組治療前后心臟自主神經檢查評分比較見表3。結果示，兩組治療前心臟自主神經檢查評分差異不大（P＜0.05）。兩組治療后心臟自主神經檢查評分與治療前比較均改善（P＜0.05），且治療組改善優于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后心臟自主神經檢查評分比較（分，±s）

表3　兩組治療前后心臟自主神經檢查評分比較（分，±s）

組別　n　治療前　治療后治療組　35　4.54±1.23　0.72±0.04*△對照組　35　4.72±1.51　2.54±0.68*

2.4不良反應治療期間，對照組6例出現不同程度的胸悶、眩暈，3例出現輕微頭痛、惡心，調整用藥劑量后癥狀消失，治療組未出現明顯不良反應。

3　討　論

糖尿病在我國發病率一直居高不下，有關資料顯示［7］，2013年一項流行病學調查結果顯示，我國30歲以上人群糖尿病患病率達11.6%，糖尿病患者全國約1.39億。DCAN作為臨床常見糖尿病并發癥，是糖尿病心臟自主神經功能和（或）結構受損引起的，患者出現心動過速、體位性低血壓等不適癥狀，其發病機制涉及血管因素和代謝異常［8］。由于起病隱匿、長時間無臨床癥狀，DCAN成為糖尿病性自主神經病變中常被忽略且后果最嚴重的一種，與無痛性心梗和心源性猝死關系密切［9］。其對糖尿病合并冠心病的發展和預后有重要影響，可使糖尿病合并冠心病患者猝死、無痛性心肌梗死及心律失常幾率增加。調查顯示［10］，約70%～80%的糖尿病患者死于心血管并發癥及伴隨癥，嚴重影響其生活質量，因此認識DCAN的臨床表現，診斷方法，盡早采取治療措施，并控制其發展，才有可能延長糖尿病患者的壽命，對其預后及生存率具有極重要意義，然而因DCAN缺少較為有效治療方法和藥物，臨床治療棘手。西醫治療DCAN主要是針對癥狀用藥，主要包括降糖、營養神經和改善微循環等，但療效不佳，而很多藥物存在不能長期服用、停藥即反彈以及諸多副作用等弊端，而影響了本病治療效果。中醫藥治療DCAN能較好地緩解癥狀，提高臨床有效率，且不良反應亦少，可以作為與西醫藥互補的一種手段。

糖尿病性心臟自主神經病變可歸屬于中醫學 “消渴”“心悸”“眩暈”等范疇［11］。中醫認為消渴病主要病機為以氣陰兩虛為本，燥熱內生為標，氣陰兩虧虛熱內生，燥熱日久耗傷氣陰，兩者互為因果，病變臟腑以肺、脾胃、腎為主。消渴日久，燥熱不除，亦可耗傷心之氣陰，形成心氣陰兩虛。心主血脈，心氣不足，則無力行血，心陰不足，則血脈失榮，氣少陰虧則心神失養而為悸，臨床則表現為心悸、心慌、氣短、汗出、心煩、失眠多夢、精神疲憊但又興奮，舌紅少苔，脈虛數。病久兼夾血瘀，久病入絡，心絡瘀阻?！杜R證指南醫案》指出“經主氣，絡主血，凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈自痹”［12］。本病病位在心，氣陰兩虛為其本，燥熱內生為其標，瘀血阻絡貫穿始終。針對以上病機特點，治療當以益氣養陰為主，以寧心安神，化瘀通絡為輔。采用穩心降糖合劑治療，取得了較好的臨床療效。人參、黃芪具有益氣健脾、補氣行血之功，脾胃健則氣血生化有源，氣血旺則心血充盈，血脈通暢。生地黃、麥冬、五味子滋陰清熱，養陰生津，與人參相合取生脈飲之義，具有益氣復脈，養陰生津之功效。茯神，酸棗仁、遠志能夠滋養心血，寧心安神，龍骨、牡蠣、珍珠母鎮心安神，平驚止悸。丹參、當歸清熱養血、活血祛瘀、養心安神，一味丹參功同四物。桂枝、炙甘草能振奮心陽，宣展氣機，甘草解毒兼調和諸藥。諸藥合用，可益氣養陰，寧心安神，化瘀通絡。

現代藥理學研究表明人參［13］具有促進胰島素釋放的作用，并能促進外周血中葡萄糖的氧化與分解，降低血糖，同時能擴張外周血管以降低血壓，改善心肌舒張功能，增加心肌順應性，使冠狀動脈灌注阻力減少，有利于左心室心肌血流供應，從而改善心肌缺血。黃芪［14］總皂苷可改善心肌梗死心臟收縮力，增強冠脈流量，保護心功能。黃芪可通過擴張血管和擴張冠脈作用而發揮降壓作用。丹參［15］具有明顯擴張心臟冠狀動脈的作用，改善心臟血液循環，對抗急性心肌缺血，減少心肌耗氧量，而減輕因缺血缺氧所致心肌損傷。當歸［16］不但能改善心肌缺血的程度，還能有效地降低血脂并能對抗動脈粥樣硬化的發生與發展。麥冬［17］可以保護實驗性四氧嘧啶破壞的動物胰島B細胞，降低外周血糖，增加肝糖原的合成；同時還能增加冠脈血流量，減低心肌耗氧量；五味子［18］可以增加心肌細胞線粒體合成ATP的數量，增加心肌收縮力，并對實驗性早搏、心動過速等心律失常具有一定的抑制作用。生地黃［19］通過增加外周胰島素受體的敏感性而改善糖代謝，并能改善血液流變降低全血黏度，降低血小板聚集，預防動脈粥樣硬化的發生。酸棗仁對實驗性高血壓有降低作用，同時可以減慢心臟的傳導系統，使心率變慢［20］。

以上可以看出，通過口服穩心降糖合劑可以明顯提高臨床療效，減少期前收縮次數，改善臨床癥狀，且無明顯不良反應，充分顯示出中藥在治療該病方面的優勢，值得臨床推廣使用。

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2015-11-02）