cN0甲狀腺乳頭狀微小癌預防性中央區淋巴結清掃的探討

戴文成　蔣斌　陳衛賢　韓靚

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·臨床研究·

cN0甲狀腺乳頭狀微小癌預防性中央區淋巴結清掃的探討

戴文成蔣斌陳衛賢韓靚

目的探討預防性中央區淋巴結清掃在cN0甲狀腺乳頭狀微小癌手術中的必要性及預防性淋巴結清掃的范圍。方法對本院2009～2014年收治的63例cN0甲狀腺乳頭狀微小癌患者行患側預防性中央區淋巴結清掃術，標本常規送病理檢查。結果中央區淋巴結轉移率為33.33%，氣管-食管溝淋巴結轉移率明顯高于喉前及氣管前淋巴結，且喉返神經內側的氣管-食管溝淋巴結轉移率明顯高于喉返神經外側的氣管-食管溝淋巴結。預防性中央區淋巴結清掃并不擴大手術切口，不增加手術并發癥。結論cN0甲狀腺乳頭狀微小癌行預防性中央區淋巴結清掃是必要、安全、可行的。中央區淋巴結清掃的范圍主要是氣管-食管溝淋巴結，特別是喉返神經內側的氣管-食管溝淋巴結。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：198-200)

甲狀腺乳頭狀微小癌；中央區淋巴結；淋巴結清掃

甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤, 分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌4型，以乳頭狀癌最常見，占甲狀腺癌的70%～80%。根據世界衛生組織(WHO)的定義，癌灶最大直徑<1cm 的甲狀腺乳頭狀癌稱為甲狀腺乳頭狀微小癌 (papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)[1]，是甲狀腺乳頭狀癌的一個亞型。隨著高分辨率超聲的應用，PTMC的診斷率逐漸增加，占甲狀腺乳頭狀癌的20.0%～42.8%，平均為30.0%[2]；中國上海的一個單中心臨床數據顯示，微小癌占所有甲狀腺癌的35.7%[3]。

1　資料與方法

1.1資料試驗組：2009年1月～2014年12月對首次手術的經術中冷凍病理證實為PTMC的患者進行前瞻性研究。所有入組患者術前彩超及影像學檢查均未提示頸淋巴結轉移(cN0)。共入組患者63例，其中男性16例、女性47例，男女比例為1∶2.9；年齡<45歲27例、>45歲36例，平均年齡為(53.7±10.5)歲。對照組：2011年1月～2014年12月首次手術的經病理證實為甲狀腺良性病變的患者。共入組患者50例，其中男性9例、女性41例，男女比例為1∶4.6；年齡<45歲19例、>45歲31例，平均年齡為(59.3±10.1)歲。

1.2手術方式試驗組行患側甲狀腺腺葉+峽部切除，同期行患側中央區淋巴結清掃。清掃范圍：上至舌骨，下至無名血管，側方至頸動脈鞘。對照組行患側甲狀腺腺葉切除。將甲狀腺和清掃的淋巴結行病理檢驗，并測定以下內容：是否有膜侵犯、淋巴結數目、淋巴結是否有轉移等。

1.3隨訪第1年為術后第3、6、9、12個月，此后每6個月隨訪1次。隨訪方式為門診隨訪，測定甲狀腺功能，彩超檢查甲狀腺床及頸部淋巴結情況。

1.4統計學處理數據采用SPSS 16.0 統計軟件包進行分析, 采用卡方檢驗比較各組間的差異。以P< 0. 05 為差異有統計學意義。

2　結果

2.1中央區淋巴結轉移情況入組患者63例，其中中央區淋巴結轉移21例，均有氣管旁淋巴結轉移，1例有喉前淋巴結轉移，1例有氣管前淋巴結轉移，3例氣管旁淋巴結轉移2枚(喉返神經內側及外側均有1枚淋巴結轉移)。中央區淋巴結總數316枚，其中陽性淋巴結26枚，陰性淋巴結290枚，中央區淋巴結陽性率為8.23%。PTMC患者中，僅腫瘤侵犯包膜與中央區淋巴結轉移有關，而患者年齡、性別、腫瘤單發還是多發，以及是否合并其他良性病變對中央區淋巴結轉移的影響均無統計學意義(表1)。中央區淋巴結轉移率為33.33%，氣管-食管溝淋巴結轉移率明顯高于喉前及氣管前淋巴結，且喉返神經內側的氣管-食管溝淋巴結轉移率明顯高于喉返神經外側的氣管-食管溝淋巴結，差別均有統計學意義(表2)。

表1　影響cN0 PTMC中央區淋巴結轉移的單因素分析

表2　cN0 PTMC中央區各亞區淋巴結轉移的比較

2.2手術并發癥63例行中央區淋巴結清掃的PTMC患者中，術后出現聲音嘶啞1例(患者聲帶麻痹)，術后并發暫時性甲狀旁腺功能低下1例。50例未行中央區淋巴結清掃的甲狀腺良性病變患者中，術后并發暫時性聲音嘶啞1例(患者無聲帶麻痹)。對照組與試驗組之間差別無統計學意義(χ2=0.041 3,P=0.839)。

2.3隨訪本組PTMC患者均得到隨訪。隨訪1～5年，3例術后12～24個月后失訪，隨訪率為95.24%(60/63)?；颊唠S訪期間均未發現局部復發及轉移。所有患者的生存率為100%。

3　討論

有文獻[4]報道，PTMC有高達30%～70%的頸淋巴結轉移率,且絕大多數為中央區淋巴結轉移。有些甲狀腺微小癌患者術后很早便發生局部復發或頸淋巴結轉移，有的甚至一開始就表現為肺或骨等的遠處轉移[5-6]。中央區淋巴結包括喉前淋巴結、氣管前及氣管旁(氣管-食管溝)淋巴結。甲狀腺癌頸淋巴結轉移最常見是頸中央區淋巴結轉移。有研究[7]表明，PTMC與甲狀腺乳頭狀癌的基因表達譜無顯著差異，PTMC是甲狀腺乳頭狀癌的早期病變。臨床上甲狀腺乳頭狀癌(腫瘤直徑>1.0 cm)行中央區淋巴結清掃已被絕大多數醫師認可，但PTMC是否行中央區淋巴結清掃及中央區淋巴結清掃的范圍存在較大爭議。本研究對PTMC的手術方式及中央區淋巴結清掃的范圍進行探討。分析結果顯示，PTMC患者中僅腫瘤侵犯包膜與中央區淋巴結轉移有關，而患者年齡、性別、腫瘤單發還是多發，以及是否合并其他良性病變等因素對中央區淋巴結轉移的影響均無統計學意義，這與先前文獻[8-9]報道相符。轉移的中央區淋巴結體積小(<0.5 cm)，由于前面甲狀腺的遮擋及后面氣管內氣體回聲的影響，常規體格檢查、彩超及影像學檢查陽性率也非常低，臨床上PTMC, 特別是cN0 PTMC，中央區淋巴結是否受累肉眼難以判斷, 是否行預防性中央區淋巴結清掃存在較大爭議。不支持行預防性中央區淋巴結清掃的理由如下：①PTMC大多數惡性程度低，侵襲性低，預防性清掃并不能延長生存時間。②增加手術并發癥，行中央區淋巴結清掃須全程顯露喉返神經，此過程容易損傷喉返神經，導致患者術后聲音嘶啞。另外，甲狀旁腺的形態有時與淋巴結無法區分，手術中容易誤傷甲狀旁腺，導致患者術后出現甲狀旁腺功能減退。我們認為，對于PTMC行預防性中央區淋巴結清掃是必要的，理由如下：①PTMC中央區淋巴結有較高的轉移率，我們對本院63例cN0 PTMC常規行中央區淋巴結清掃術, 中央區淋巴結轉移率達33. 3 %，這與以前的文獻[10-11]報道基本一致。②中央區淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移途徑的第一站，為甲狀腺癌的“前哨淋巴結”。③由于首次手術后瘢痕形成，組織粘連, 二次手術將顯著增加喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險[12]，降低淋巴結根治性清除率；而預防性中央區淋巴結清掃可避免以上風險。④中央區淋巴結清掃與甲狀腺腺葉切除術在同一手術切口范圍內，并不擴大手術切口，不影響患者外觀，不增加患者痛苦。⑤行中央區淋巴結清掃并不增加手術并發癥。我們的研究表明，行中央區淋巴結清掃的PTMC患者手術并發癥相對于對照組無明顯增加，兩者之間的差別無統計學意義。⑥預防性中央區淋巴結清掃有利于減少淋巴結轉移率, 有利于精確分期及術后隨訪。鑒于以上幾點，我們認為，PTMC行同側中央區淋巴結清掃術是完全必要、安全、可行的。在分析中還發現,甲狀腺包膜受侵犯中央區淋巴結轉移率顯著增高；而氣管-食管溝淋巴結轉移率明顯高于喉前及氣管前淋巴結，差別有統計學意義，喉返神經內側的氣管-食管溝淋巴結轉移率明顯高于喉返神經外側的氣管-食管溝淋巴結，差別有統計學意義。故認為，首次手術的PTMC患者中央區淋巴結清掃的范圍主要是氣管-食管溝淋巴結，特別是喉返神經內側的氣管-食管溝淋巴結，其次是喉前及氣管前淋巴結。

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(本文編輯楊美琴)

Explore of prophylactic central compartment lymph node dissection in cN0 papillary thyroid microcarcinoma

DAI Wen-cheng, JIANG Bin, CHEN Wei-xian, HAN Liang.

Department of Head and Neck Surgery, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226361, China Corresponding author： CHEN Wei-xian, Email: cwx6226@126.com

ObjectiveTo explore the necessity of prophylactic central compartment lymph node dissection in cN0 papillary thyroid microcarcinoma(PTMC) and to explore the lymph node dissection scope of central compartment.MethodsSixty-three patients with cN0 PTMC who had undergone central compartment lymph node dissection during 2009 to 2014 were enrolled in this study. The specimens were sent for routine histopathological examination. ResultsThe central compartment lymph node dissection was found in 21 of the 63 patients and the metastasis rate of central compartment lymph node was 33.33%. The metastasis rate of tracheoesophageal area lymph node was higher than that of the pre-laryngeal and pre-trachea. Lymph node metastasis rate inside laryngeal recurrent nerve was higher than outside laryngeal recurrent nerve. Prophylactic central compartment lymph node dissection did not expand the incision or increase the surgical complications. ConclusionsIt is necessary, safe and operational for prophylactic central compartment mainly include the lymph node dissection in cN0 PTMC. The lymph node dissection scope of central compartment was tracheoesophageal area, especially the lymph node inside the laryngeal recurrent nerve.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 198-200)

Papillary thyroid microcarcinoma; Central compartment lymph node; Lymph node dissection

南通大學附屬腫瘤醫院頭頸外科南通226361

陳衛賢(Email：cwx6226@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.014

2015-04-13)