不同鎮靜藥物對危重癥機械通氣患者鎮靜效果及生活質量的影響

段敏

（重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科，重慶400016）

不同鎮靜藥物對危重癥機械通氣患者鎮靜效果及生活質量的影響

段敏

（重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科，重慶400016）

目的探討不同鎮靜藥物對危重癥患者鎮靜效果和生活質量的影響。方法將2013年5月至2016年2月重癥監護室（ICU）病房收治的危重癥患者87例按隨機數字表法分為兩組，研究組47例，對照組40例。研究組使用丙泊酚靜脈注射鎮靜，對照組使用咪達唑侖進行靜脈注射，在治療過程中兩種藥物劑量維持在使Ramsay評分3～4分，停藥清醒后進行自主呼吸測試，觀察患者的鎮靜效果和對生活質量的影響。結果兩組患者達到鎮靜目的時間、停藥至脫機時間、停藥至拔管時間、總鎮靜時間和ICU住院時間比較差異不大（P＞0.05），而停藥至蘇醒時間和機械通氣時間比較差異顯著（P＜0.05）；治療后兩組間患者生活質量評分差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論丙泊酚和咪達唑侖均可用于危重癥患者鎮靜治療中，安全有效，丙泊酚相對比咪達唑侖起效快，蘇醒時間較短，并且生活質量改善明顯，臨床可根據患者實際需要選擇合適的藥物使用。

危重癥患者；重癥監護室；丙泊酚；咪達唑侖；生活質量

危重癥患者（critically ill patients）是指生命體征不穩定，病情變化快，兩個以上的器官系統功能不穩定、減退或衰竭，病情發展可能會危及到生命［1］的患者。危重癥患者在重癥監護室（ICU）中因各種因素需要鎮靜，但經常出現鎮靜不夠或過度的現象［2］，因此尋找合理、有效的鎮靜藥物和方法就顯得尤為重要。危重癥患者常用的麻醉藥物主要有丙泊酚、咪達唑侖等，其中丙泊酚用于全身麻醉的誘導和維持，常與硬膜外或脊髓麻醉同時應用，也常與鎮痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥同用；咪達唑侖主要用于治療失眠癥，亦可用于外科手術或診斷檢查時作誘導睡眠等。本研究中將丙泊酚和咪達唑侖用于ICU機械通氣患者，旨在探討兩種藥物的療效和安全性，為ICU危重癥患者的鎮靜治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準：均符合危重癥患者臨床診斷標準；對本次研究使用鎮靜藥物無任何不良反應者；允許收集患者完整治療和檢查資料；符合倫理道德，簽署知情同意書。

排除標準：患有嚴重的器官衰竭性疾病，或者內分泌性疾??；患有癲癇疾病、經過器官移植術者；家屬不依從、不配合，以及拒絕參加試驗者；未按照規定進行檢查或者治療者；在治療過程中病情突然加重不能再參加試驗。

病例選擇與分組：選取2013年5月至2016年2月ICU收治的危重癥患者87例，其中男46例，女41例；年齡18～62歲，平均（38.3±2.8）歲；呼吸衰竭32例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）20例，重癥肺炎17例，氣管狹窄18例。將所有患者按隨機數字表法隨機分為兩組，研究組47例，對照組40例。兩組患者各項入ICU必須觀察的指標之間無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　兩組患者基本資料比較（±s）

表1　兩組患者基本資料比較（±s）

組別研究組（n=47）對照組（n=40）t/2值P值性別（男/女，例）23/24 19/21 0.052 0.820年齡（歲）38.3±3.50 36.3±2.21 0.195 0.502病程（月）4.1±1.6 4.0±1.8 1.277 0.076心率（次/分）67.5±4.5 72.3±2.9 0.673 0.453呼吸頻率（次/分）16.4±2.1 16.3±2.1 0.897 0.128平均動脈壓（mmHg）87.5±3.5 89.4±3.1 0.235 0.675氧分壓（mmHg）31.2±2.2 28.8±2.2 0.231 0.745

1.2方法

研究組患者使用丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，批號2012-11-20），先靜脈注射2 mL，然后維持在3～5 mL/h（配置量為400 mg=40 mL），舒芬太尼維持在5 mL/h（配置量為0.9%氯化鈉注射液48 mL+舒芬太尼100 μg）。對照組使用咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，批號2011-07-08），負荷劑量為靜脈注射0.2～0.4 mg/kg，之后使用微量泵將劑量維持在0.2～0.4 mg/（kg·h）。

在ICU的整個治療過程中，兩組患者藥物的維持劑量應該將Ramsay評分保持在3～4分。在撤掉呼吸機前停止使用藥物，Ramsay評分［3］共分為6級，其維持理想狀態為3～4分。評分標準：患者嗜睡，無任何反應（6分）；患者嗜睡，對大聲聽覺刺激或輕叩眉間反應遲鈍（5分）；患者嗜睡，對大聲聽覺刺激或輕叩眉間反應敏捷（4分）；患者對指令有所反應（3分）；患者配合情況良好，有定向力，安靜（2分）；患者焦慮、躁動不安（1分）。

1.3觀察指標

監測并記錄患者各項生命指標，在患者睜開雙眼、四肢能夠進行指令性活動時開始鎮靜，記錄達到鎮靜目的時間、總鎮靜時間、停藥至蘇醒時間、停藥至脫機時間、停藥至拔管時間、機械通氣時間和ICU住院時間等。

采用生活質量評價量表［4］（SF-36）評價患者鎮靜前后生活質量變化（總體評分）。判斷標準：總體健康、心理功能、生理功能、活力、身體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能，8個維度，36個條目，每項分數為0～100分。分數高代表生活質量好。

1.4統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均值±標準差（±s）表示，給藥前后比較采用t檢驗，對于符合條件的多個均值間的比較應用單因素方差分析，兩兩比較采用SNP-q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1鎮靜效果

兩組患者達鎮靜目的的時間、總鎮靜時間、停藥至脫機時間、停藥至拔管時間和ICU住院時間比較差異不大（P＞0.05），停藥至蘇醒時間、機械通氣時間比較差異顯著（P＜0.05），詳見表2。

2.2鎮靜后生活質量評分

治療前兩組患者生活質量評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者相較于治療前評分明顯升高，其中研究組患者評分升高優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2　兩組患者鎮靜效果觀察（±s）

表2　兩組患者鎮靜效果觀察（±s）

鎮靜效果（min）組別研究組對照組t值P達鎮靜目的時間42.36±28.41 43.25±30.52 1.124＞0.05總鎮靜時間38.29±15.84 40.21±15.67 0.982＞0.05停藥至蘇醒時間10.48±13.62 12.36±11.50 2.135＜0.05停藥至脫機時間30.83±15.92 30.86±15.82 0.238＞0.05停藥至拔管時間54.62±22.39 55.23±23.78 0.846＞0.05機械通氣時間45.32±15.62 48.61±14.82 2.813＜0.05 ICU住院時間（d）9.81±5.92 9.31±5.87 0.396＞0.05

表3　兩組患者鎮靜后生活質量評分比較（±s，分）

表3　兩組患者鎮靜后生活質量評分比較（±s，分）

組別研究組（n=47）對照組（n=40）F值P值給藥前56.12±3.17 57.23±5.15 0.238 0.783給藥后81.27±3.41 78.34±4.27 2.458 0.034 t值5.897 5.812 P值0.003 0.006

2.3并發癥發生情況

研究組患者有3例血壓發生下降，經快速擴容后恢復正常；對照組患者無血壓、心率異常發生。

3　討論

經研究證實［5-6］，有超過50%的ICU患者保留有痛苦的記憶，超過70%的患者在ICU住院期間都存在焦慮、躁動等不良情緒，如果鎮靜效果不夠則達不到控制重癥患者的應激，如果過度鎮靜又使自我保護反射削弱，延長了治療的時間［7］，還會增加肺部感染、靜脈血栓形成等并發癥［8］。適度鎮靜能夠有效降低患者代謝和氧需氧耗，這樣可適應受到損害的灌注和氧供水平，為器官功能恢復爭取時間［9］。在我國有關ICU相關鎮痛和鎮靜的文件中推薦，鎮痛和鎮靜治療是ICU治療過程中的一個重要組成部分，能夠有效改善機械通氣患者的舒適度［10］。如果具備脫機拔管條件時可盡早實施鎮靜鎮痛措施，以降低相關肺損傷的發生，減少呼吸機肺炎和氣管插管給患者帶來的并發癥［11］。

對于ICU患者，鎮靜藥物及其使用應具備起效快、劑量-效應可預測、無蓄積、半衰期短、對呼吸循環抑制小、不依賴肝腎代謝、鎮靜作用和遺忘作用強，在停藥后能夠迅速恢復且價格低廉的特征［12］。本研究結果顯示，相對于咪達唑侖，使用丙泊酚時停藥至蘇醒時間、機械通氣時間顯著更短，但達到鎮靜目的時間、停藥至脫機時間、停藥至拔管時間、總鎮靜時間和ICU住院時間比較差異不大。本研究過程中使用的丙泊酚、咪達唑侖靜脈注射相對于其他鎮靜藥物來說具有一定的優勢［13］，咪達唑侖可對于腎上腺皮質功能造成抑制；對于腎上腺皮質功能不全患者，丙泊酚起效快、蘇醒時間短，具有較強的可控性，無蓄積，但是價格相對較高。

丙泊酚主要用于全身麻醉的誘導和維持，靜脈注射后迅速分布于全身，40 s內可產生睡眠狀態，迅速、平穩進入麻醉，機制可能是在肝臟中經過主要與葡萄糖醛酸結而代謝，代謝物由尿排出為34～60 min，可與芬太尼合用［14］。咪達唑侖具有典型的苯二氮類藥理活性，可產生抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用，肌肉或靜脈注射后，可產生短暫的順行性記憶缺失，使患者不能回憶起在藥物高峰期間所發生的事情。本品作用特點為起效快、持續時間短，使用后可縮短入睡時間（一般自使用到入睡只需20 min）；延長總睡眠時間，而對快波睡眠（REM）無影響，次日晨醒后患者可感到精力充沛、輕松愉快，無耐藥性和戒斷癥狀或反跳；毒性小、安全范圍大，吸收迅速而完全，可分布于全身，血漿蛋白結合率為97%，經肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結合而失活，最后自腎臟排出；長期用藥無蓄積作用，藥代動力學數據及代謝保持不變［15-16］。

綜上所述，兩種藥物均可用于重癥患者的鎮靜治療，安全有效，丙泊酚相對于咪達唑侖起效快，蘇醒時間比較短，且生活質量改善明顯，臨床可根據患者實際需要選擇合適的藥物使用。

［1］李凡民.不同鎮靜藥物對危重癥患者鎮靜療效的比較研究［J］.內科急危重癥雜志，2012，18（4）：233-234.

［2］李雪峰，呂潔，胡春歡.探討心理護理干預對ICU患者負性情緒的影響［J］.保健醫學研究與實踐，2015，12（4）：70.

［3］Pandian V，Bose S，Miller C，et al.Exploring quality of life in critically ill tracheostomy patients：a pilot study［J］.ORL-head and neck nursing：official journal of the Society of Otorhinolaryngology and Head-Neck Nurses，2014，32（1）：10-13.

［4］王小華，石春波，閏喜柱，等.靶控輸注咪達唑侖聯合舒芬太尼對機械通氣患者鎮靜作用的臨床觀察［J］.內科急危重癥雜志，2014，20（6）：389-390.

［5］Bannier K，Lichtenauer M，Franz M，et al.Impact of diabetes mellitus and its complications：Survival and quality-of-life in critically ill patients［J］.Journal of Diabetes&Its Complications，2015，29（8）：1 130-1 135.

［6］丁楠.不同鎮靜藥物用于重癥監護室機械通氣患者鎮靜效果的比較［D］.太原：山西醫科大學，2015.

［7］Cameron JI，Chu LM，Matte A，et al.One-Year Outcomes in Caregivers of Critically Ill Patients.［J］.New England Journal of Medicine，2016，374（19）：1 831-1 841.

［8］李國輝，石占利，章佳穎，等.不同鎮靜藥物對機械通氣患者血流動力學及氧代謝的影響［J］.中華危重癥醫學雜志（電子版），2013，6（6）：30-34.

［9］Bagshaw M，Majumdar SR，Rolfson DB，et al.A prospective multicenter cohort study of frailty in younger critically ill patients［J］. Critical Care，2016，20（1）：1-10.

［10］Ozaki M，Takeda J，Tanaka K，et al.Safety and efficacy of dexmedetomidine for long-term sedation in critically ill patients［J］.Journal of Anesthesia，2014，28（1）：38-50.

［11］吳迎春.右美托嘧啶對重癥患者的鎮靜和鎮痛作用以及對機體的影響［J］.航空航天醫學雜志，2013，24（8）：966-967.

［12］Alexopoulou C，Kondili E，Diamantaki E，et al.Effects of dexmedetomidine on sleep quality in critically ill patients：a pilot study［J］.Anesthesiology，2014，121（4）：801-807.

［13］王梟.不同鎮靜方案對ICU危重癥患者譫妄發生率影響的臨床觀察［D］.昆明：昆明醫科大學，2014.

［14］杜志安，胡占升，孫美娜.三種藥物聯合異丙酚鎮痛鎮靜對ICU內機械通氣患者的療效對比［J］.醫學與哲學，2015，36（8）：27-29.

［15］毛燁，趙晶，高玉鳳，等.右美托咪啶和丙泊酚對老年髖部骨折術后重癥患者鎮靜效果的比較［J］.中華醫學雜志，2015，95（19）：1 493-1 495.

［16］溫建立.艾貝寧與米唑安定對ICU重癥患者鎮靜鎮痛效果比較［J］.深圳中西醫結合雜志，2014，24（7）：19-21.

Effects of Different Sedative Drugs on Sedation and Quality of Life of Critically Ill Patients That Have Mechanical Ventilation

Duan Min
（Department of Respiratory Medicine，the first affilated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，China400016）

ObjectiveTo investigate the effect of different sedative drugs on sedation in critically ill patients and the quality of life. Methods87 cases of critically ill patients admitted to the ICU from May 2013 to February 2016 were divided into the study group（47 cases）and the control group（40 cases）according to random number table method.The study

propofol intravenous sedation，and the control group

midazolam intravenous sedation.The Ramsay scores of the two drugs were maintained at at 3-4 points during treatment.After stopping medication and awake，the patients were given spontaneous breathing test to observe the sedative effects and the influence on quality of life.ResultsThe time of reaching sedation，time of stopping medication to extubation，the total sedation time，and ICU length of stay in the two groups had no significant differences（P＞0.05），but the time of stopping medication to awakening and mechanical ventilation time had significant differences in the two groups（P＜0.05）.After treatment，the quality of life scores of the two groups after treatment had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionPropofol and midazolam for sedation can both be used in critically ill patients，and is safe and effective.Compared with midazolam，propofol has a more rapid onset，shorter awakening time，and quality of life improved significantly.The clinical needs to choose the right drug use according to the actual situation of the patient.

critically ill patients；ICU；propofol；midazolam；quality of life

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）17-0038-03

（2016-05-13）