阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者不同刺激率ABR結果分析

李曉劼趙媛李富德陳太生魯宏華王巍陳魚梁瑞敏陳晨張靜平林鵬

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者不同刺激率ABR結果分析

李曉劼1趙媛1李富德2陳太生2魯宏華2王巍2陳魚2梁瑞敏2陳晨2張靜平2林鵬2

目的 探討高刺激率ABR對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome，OSAHS）患者聽力評估的價值及其與低氧血癥的相關性。方法 對39例（78耳）OSAHS患者（中度5例、重度34例）和34例（68耳）正常成年人分別進行11.1、31.1、51.1次/秒刺激率的聽性腦干反應（ABR）測試，比較組間結果，并與多導睡眠監測呼吸暫停低通氣指數（AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）、平均血氧飽和度（MSaO2）、氧飽和度≤90%的時間占總監測時間的百分比（SIT90）、氧飽和度≤80%的時間占總監測時間的百分比（SIT80）進行相關性分析。結果 在11.1次/秒刺激率時OSAHS組ABR波Ⅴ潛伏期（5.79±0.22 ms）較對照組（5.67±0.24 ms）延長；31.1次/秒刺激率時OSAHS組ABR波Ⅰ潛伏期（1.85±0.18 ms）、波Ⅴ潛伏期（5.98± 0.19 ms）均較對照組（分別為1.76±0.16 ms、5.82±0.24 ms）延長；在51.1次/秒刺激率時OSAHS組ABR波Ⅰ潛伏期（1.94±0.26 ms）、波Ⅴ潛伏期（6.09±0.25 ms）較對照組（分別為1.83±0.15 ms、5.99±0.24 ms）延長。刺激率由11.1次/秒升高至31.1次/秒時，OSAHS組波Ⅰ潛伏期延長，ΔⅠ31.1－11.1（0.12±0.17ms）較對照組（0.07±0.11 ms）長，刺激率由11.1次/秒升高至51.1次/秒時，OSAHS組波Ⅰ潛伏期延長，ΔⅠ51.1－11.1（0.21± 0.25 ms）較對照組（0.15±0.10 ms）長。ΔⅠ31.1－11.1與LSaO2負相關（r＝－0.24），與SIT90（r＝0.23）、SIT80（r＝0.27）正相關；ΔⅠ51.1－11.1與LSaO2（r＝－0.33）、MSaO2（r＝－0.35）負相關，與SIT90（r＝0.37）、SIT80（r＝0.29）正相關；以上差異及相關性均有統計學意義（p＜0.05）。結論 高刺激率ABR可發現中度及重度OSAHS患者耳蝸及聽神經近耳蝸段的損傷。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 高刺激率； 聽性腦干反應

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸紊亂疾病，表現為睡眠期間反復發生完全或不完全的上氣道塌陷阻塞，引起呼吸暫停和通氣不足，使機體長期處于缺氧和高碳酸血癥狀態中，增加心血管疾病、神經認知疾病、代謝疾病及腫瘤的患病風險［1］。由OSAHS引起的長期慢性缺氧及間斷發作的低氧血癥對人體內代謝旺盛且需氧量大的器官功能會造成影響，其中因特殊解剖結構，聽覺系統對缺氧性損傷敏感，易受慢性缺氧損傷［2］。文獻報道［3～6］，OSAHS患者存在聽力損失，但聽力損傷程度和損傷部位不一致，這可能是缺氧對OSAHS患者整個聽覺反射弧上多個部位產生的不同效應綜合疊加后的結果。聽性腦干反應（ABR）可反應第Ⅷ對腦神經及腦干聽覺通路上神經纖維的同步電活動，被廣泛用于評估聽神經及腦干傳導通路的功能狀態。ABR檢測的刺激率是一項相對獨立的能影響其潛伏期的參數，潛伏期隨刺激率升高而延長［7］，其延長程度與聽神經及腦干傳導通路的功能狀態密切相關，該特征已被用于評估后循環缺血疾病患者的聽神經及腦干傳導通路受損情況，高刺激率ABR可用于評估腦血管供血不足［8］。中度及重度OSAHS患者病理生理學機制與后循環缺血有相似之處，故本研究擬通過對中度及重度OSAHS患者行不同刺激率ABR檢測，分析其聽神經及腦干傳導通路病理生理特征，探討神經損傷與血氧飽和度、缺氧頻率、缺氧時間的相關性，評估高刺激率ABR在OSAHS聽力學評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選取2014年12月～2015年8月經天津市第一中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科睡眠中心確診符合OSAHS診斷標準［9］的中度和重度OSAHS患者39例（78耳）（OSAHS組）為研究對象，其中中度5例，重度34例；男36例，女3例，年齡24～61歲，平均39.2±3歲；對照組選自該院工作人員及院校學生，共34例（68耳），男32例，女2例，年齡22～57歲，平均36.5±3歲，均由家人及本人證實睡眠時無打鼾和／或憋氣的健康成年人，Epworth嗜睡量表（ESS）評分＜9分［10］。

兩組既往均無高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病、顱腦疾病史，無噪聲暴露、耳毒性藥物、耳聾家族史，雙耳鼓室導抗均為A型，同側與對側鐙骨肌反射均可引出。兩組間年齡、性別差異無統計學意義。

1.2 研究方法

1.2.1 ABR檢測使用Smart EP聽覺誘發電位儀對兩組進行ABR檢測。記錄電極置于前額正中發際處，參考電極置于雙側乳突部，地極置于鼻根部，極間電阻＜5 kΩ，濾波帶通30～3 000 Hz，ER3A插入式耳機，以強度為90 dB n HL的短聲（click）刺激，疊加1 024次，在刺激速率分別為11.1、31.1、51.1次／秒條件下，記錄各刺激率時波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ－Ⅲ、Ⅲ－Ⅴ、Ⅰ－Ⅴ波間期，檢測重復2次以上；計算并比較刺激率為31.1次／秒與11.1次／秒波潛伏期之差（ΔⅠ31.1－11.1、ΔⅢ31.1－11.1、ΔⅤ31.1－11.1）、刺激率為51.1次／秒與11.1次／秒的各波潛伏期之差（ΔⅠ51.1－11.1、ΔⅢ51.1－11.1、ΔⅤ51.1－11.1）。測試環境均符合GB／T16403（1996）標準。

1.2.2 多導睡眠監測 OSAHS組行多導睡眠監測（PSG），采用美國Embla N7000 60導聯多功能睡眠監測系統，夜間睡眠監測時間＞7 h。記錄呼吸暫停低通氣指數（AHI），最低血氧飽和度（LSaO2），平均血氧飽和度（MSaO2）、氧飽和度≤90%的時間占總監測時間的百分比（SIT90）、氧飽和度≤80%的時間占總監測時間的百分比（SIT80）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20統計軟件，定性資料采用卡方檢驗，計量數據符合近似正態分布，以±s表示，組間比較前行方差齊性檢驗，方差不齊者用兩獨立樣本的t＇檢驗，方差齊者用t檢驗，相關性分析采用spearman相關方法。

2 結果

2.1 兩組3種不同刺激率ABR檢測結果比較 在刺激率為11.1次/秒時，OSAHS組波Ⅴ潛伏期、Ⅲ－Ⅴ波間期、Ⅰ－Ⅴ波間期均較對照組延長（P＜0.05）（表1）。在刺激率為31.1次/秒時，OSAHS組波Ⅰ、Ⅴ潛伏期、Ⅲ－Ⅴ波間期、Ⅰ－Ⅴ波間期均較對照組延長（P＜0.05）（表2）。在刺激率為51.1次/秒時，OSAHS組波Ⅰ、Ⅴ潛伏期、Ⅲ－Ⅴ波間期較對照組延長（P＜0.05）（表3）。

表1 刺激率為11.1次/秒時兩組各波潛伏期及波間期比較（ms，±s）

表1 刺激率為11.1次/秒時兩組各波潛伏期及波間期比較（ms，±s）

組別波潛伏期Ⅰ Ⅲ Ⅴ波間期Ⅰ－Ⅲ Ⅲ－Ⅴ Ⅰ－ⅤOSAHS組1.73±0.15 3.91±0.15 5.79±0.22 2.18±0.18 1.89±0.20 4.07±0.22對照組1.68±0.12 3.88±0.20 5.67±0.24 2.19±0.15 1.80±0.16 3.99±0.17 t 1.82 1.03 3.09－0.42 2.97 2.53 P 0.071 0.304 0.002 0.675 0.003 0.012

表2 刺激率為31.1次/秒時兩組各波潛伏期及波間期比較（ms，±s）

表2 刺激率為31.1次/秒時兩組各波潛伏期及波間期比較（ms，±s）

波間期Ⅰ－Ⅲ Ⅲ－Ⅴ Ⅰ－Ⅴ組別波潛伏期Ⅰ Ⅲ Ⅴ

表3 刺激率為51.1次/秒時兩組各波潛伏期及波間期比較（ms，±s）

表3 刺激率為51.1次/秒時兩組各波潛伏期及波間期比較（ms，±s）

波間期Ⅰ－Ⅲ Ⅲ－Ⅴ Ⅰ－Ⅴ組別波潛伏期Ⅰ Ⅲ Ⅴ

由表2、3可見，隨刺激率升高各主波潛伏期延長，但OSAHS組各主波潛伏期變化程度并不一致，從而導致波間期變化較為復雜，由于OSAHS組的波Ⅰ潛伏期較正常組延長，波Ⅲ潛伏期卻與正常組無差異，即波Ⅰ潛伏期受刺激率升高的影響而延長的程度大于波Ⅲ，從而導致了在較高刺激率時（31.1次／秒和51.1次/秒）Ⅰ－Ⅲ波間期較對照組縮短（P＜0.05）。

當刺激率由11.1次/秒升高至31.1次/秒時，OSAHS組波Ⅰ潛伏期延長，ΔⅠ31.1－11.1較對照組長，刺激率由11.1次/秒升高至51.1次/秒時，OSAHS組波Ⅰ潛伏期延長，ΔⅠ51.1－11.1較對照組長（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組在不同刺激率時ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期差值比較（ms，±s）

表4 兩組在不同刺激率時ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期差值比較（ms，±s）

組別ΔⅠ31.1－11.1ΔⅢ31.1－11.1ΔⅤ31.1－11.1ΔⅠ51.1－11.1ΔⅢ51.1－11.1ΔⅤ51.1－11.1 OSAHS組0.12±0.17 0.11±0.17 0.19±0.18 0.21±0.25 0.20±0.20 0.30±0.19對照組0.07±0.11 0.13±0.12 0.14±0.14 0.15±0.10 0.23±0.08 0.32±0.13 t 2.00－0.86 1.67 2.12－1.44－0.83 P 0.047 0.389 0.098 0.036 0.152 0.406

2.2 在不同刺激率時，OSAHS組ABR波Ⅰ潛伏期與缺氧指標的相關性 將有統計學意義的ΔⅠ31.1－11.1和ΔⅠ51.1－11.1，與AHI、LSaO2、MSaO2、SIT90及SIT80做相關性分析，結果顯示，ΔⅠ31.1－11.1與LSaO2負相關（r＝－0.24），與SIT90（r＝0.23）、SIT80（r＝0.27）正相關；ΔⅠ51.1－11.1與LSaO2（r＝－0.33）、MSaO2（r＝－0.35）負相關，與SIT90（r＝0.37）、SIT80（r＝0.29）正相關，均有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 OSAHS組PSG血氧指標與ΔⅠ31.1－11.1、ΔⅠ51.1－11.1的相關性分析

3 討論

人類ABR波Ⅰ發生于聽神經近耳蝸段，波Ⅱ發生于聽神經近蝸核段，波Ⅲ主要來自同側蝸核，波Ⅳ源自上橄欖核復合體，波Ⅴ源自腦干外側丘系，波Ⅵ及波Ⅶ源自下丘。臨床ABR檢測的主要指標為波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期以及衍生而來的Ⅰ－Ⅲ、Ⅲ－Ⅴ、Ⅰ－Ⅴ波間期，其中Ⅰ－Ⅴ波間期反映聽信號的神經傳導速度［11］。

波Ⅰ潛伏期受耳蝸毛細胞、帶狀突觸及聽神經近耳蝸段突觸后損傷的影響，主要與神經介質的釋放、攝取及信號經神經纖維傳導的過程相關［12］。研究顯示，隨刺激速率升高，波Ⅰ潛伏期隨之延長，延長程度隨突觸前（耳蝸外毛細胞及帶狀突觸）及突觸后（神經脫髓鞘）病變而增大［13］。已經證實中度及重度OSAHS患者存在不同程度的耳蝸功能改變，但ABR波Ⅰ潛伏期檢測結果并不相同［5，12］，除考慮不同研究OSAHS組內中度及重度病例構成比存在差異外，各研究所選擇的刺激速率不統一也是造成結果不一致的原因。本研究中，以常規11.1次/秒刺激速率并未發現中度及重度OSAHS組波Ⅰ潛伏期與對照組有明顯差異，但增加刺激速率后，OSAHS組波Ⅰ潛伏期較對照組延長，且OSAHS組潛伏期延長程度較對照組更明顯，證實了OSAHS患者耳蝸及近耳蝸段聽神經功能障礙，這種功能改變可能與患者血氧飽和度及缺氧時間有關，但是在31.1次/秒刺激速率時，ΔⅠ31.1－11.1與PSG血氧指標相關性較弱，提高刺激率后，相關性有所增強；然而ΔⅠ與缺氧事件發生的頻率即AHI無關。

波Ⅴ對OSAHS患者的缺氧改變最敏感［14］。本研究顯示，中度及重度OSAHS患者在常規刺激率11.1次/秒時ABR波Ⅴ潛伏期較對照組延長，但增加刺激率后，并未觀察到兩組間波Ⅲ、Ⅴ潛伏期之差存在差異。高刺激率ABR應用于聽神經病的研究證明了突觸后疾?。òㄉ窠浢撍枨始拜S索異常）確實存在與刺激率相關的放大延長量效應［13］，但本研究中波Ⅲ、波Ⅴ均未引出該效應，可能的原因是ABR是神經同步放電的總和，受到神經元數量和損傷程度的影響［15］，與聽神經病病理改變相比，中度及重度OSAHS患者聽神經及腦干的神經細胞受累數目及病理改變相對局限，程度也較輕；此外，OSAHS患者聽神經及腦干聽覺傳導受累是隨疾病發展連續積累的過程，受到缺氧和睡眠呼吸暫停低通氣時間和程度的影響，不同研究之間患者病變程度不一致也可能導致ABR的檢測結果不同。

波間期是腦干不同部位之間神經傳導的反映，既受到之前主波潛伏期影響，同時又與兩主波之間的神經傳導效能有關。本研究結果顯示，OSAHS組ABR波間期的變化很不穩定，因其聽神經及腦干傳導通路表現出高刺激速率ABR的潛伏期延長效應不同，在高刺激速率時ABR的波潛伏期延長效應基礎上，又疊加了由于缺氧等病理生理改變導致的潛伏期延長，故高刺激速率ABR應主要以波潛伏期為觀察指標，波間期無穩定的判斷標準，且結果變異性大，其價值有待商榷。

已證實長期反復發作的OSAHS患者存在腦血氧及能量供應不足［16］，綜合以往研究和本研究結論看，中度及重度OSAHS患者因缺氧可以導致耳蝸功能損傷，而關于腦干的損傷仍需要進一步研究證實。本研究中OSAHS組波Ⅴ潛伏期雖然較對照組延長，但由于波Ⅴ受耳蝸毛細胞及神經突觸功能影響較大［17］，而click聲能量集中在2～4 k Hz，故耳蝸高頻區域受損亦可延長波Ⅴ潛伏期；提高刺激速率后波Ⅴ潛伏期差值并未延長，所以無法判斷這種延遲是受耳蝸影響，或兼受腦干缺氧的影響。本研究中OSAHS組波Ⅲ潛伏期隨刺激率變化的改變量較小，與其他研究結果［3，5］相似，其機制尚不明確。韓東一等［18］研究刺激聲強對AP和ABR各波潛伏期變化時發現，波Ⅲ與聽神經復合動作電位起源可能不一致，或許可作為研究的切入點。

本研究中OSAHS患者PGS血氧指標與ABR波Ⅰ潛伏期改變量的相關性分析發現，臨床最常用的OSAHS患者缺氧評估指標AHI與ABR的改變并不一致，提示OSAHS患者睡眠期間缺氧的頻率和聽覺功能下降的關系并不明確，但是，最低血氧飽和度與波Ⅰ潛伏期改變量相關性較強，提示中度及重度OSAHS患者睡眠最低血氧飽和度會影響耳蝸及聽神經近耳蝸段功能，或可得出結論：中度及重度OSAHS患者聽覺系統受缺氧損傷主要與缺氧的程度和持續時間有關，與缺氧發生頻率的相關性有待進一步研究，這對研究OSAHS患者神經系統受損的機制有一定意義，臨床上OSAHS患者并不常規檢查聽力，若PSG顯示患者最低血氧飽和度或平均血氧飽和度偏低，以及SIT90、SIT80高的情況，則應警惕患者聽覺系統的損傷。

綜上所述，中度及重度OSAHS患者有可能發生耳蝸及聽神經近耳蝸段受損，且缺氧與這種損傷相關，刺激速率越高，ABR波Ⅰ潛伏期延長與缺氧的相關性越強，突觸前（耳蝸外毛細胞及帶狀突觸）損傷與缺氧頻率無關，但與睡眠缺氧時間和血氧飽和度有關；因此，研究OSAHS患者聽神經損傷應取血氧飽和度及缺氧時間百分比而非AHI；雖然突觸后聽神經及腦干傳導通路神經受損也存在與刺激速率相關的潛伏期延長效應，但本研究中，高刺激速率ABR判斷突觸后聽神經及腦干傳導通路神經損傷的證據尚不明確，有待進一步研究。

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（2015－11－16收稿）

（本文編輯 李翠娥）

An Analysis of Auditory Brainstem Responses at High Stimulate Rate in Patients with OSAHS

Li Xiaojie*，Zhao Yuan，Li Fude，Chen Taisheng，Lu Honghua，Wang Wei，Chen Yu，Liang Ruimin，Chen Chen，Zhang Jingping，Lin Peng
（*The First Center Clinic College，Tianjin Medical University，Tianjin，300192，China）

Objective To investigate the characteristics of auditory nerves and brainstem pathways，pathophysiological and nerve damages and the correlation between oxygen indexes，and the values of high stimulation ABR in patients with OSAHS.Methods Auditory brain stem responses（ABR）at rates of 11.1 times／s，31.1 times／s，51.1 times／s were performed in both the moderate－to－severe OSAHS group（5 cases of moderate and 34 cases of severe，in total of 39 cases，78 ears）and the control group（34 cases，68 ears）.According to the characteristics of ABR，the correlation with parameters of blood oxygen was studied.Results At the rate of 11.1 times／s，wave V latencies（5.79±0.22 ms）in OSAHS patients were longer than that in the control group.At the rate of 31.1 times／s，wave V latencies（5.98±0.19 ms）and waveⅠ（1.85±0.18 ms）in OSAHS patients were prolongedmore than those in the control group.At the rate of 51.1 times／s，wave V latencies（6.09±0.25 ms）and waveⅠ（1.94±0.26 ms）in OSAHS patients were longer than those in the control group.Increasing stimulation rates from 11.1 times／s to 31.1 times／s showedΔⅠwas longer in OSAHS group（0.12±0.17 ms）than in the control group（0.07±0.11 ms）.Increasing stimulation rates from 11.1 times／s to 51.1 times／s showedΔⅠwas longer in OSAHS group（0.21±0.25 ms）than in the control group（0.15±0.10 ms）.All above had correlations with hypoxia.Conclusion High stimulation rates in ABR by amplifying the waveⅠlatency confirm cochlear and auditory nerve damages near the cochlear segment in patients with moderate to severe OSAHS.Therefore the study of nerve injury in OSAHS patients should take blood oxygen saturation and hypoxia percentage rather than AHI.

Obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome（OSAHS）； High stimulate rate； ABR

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.009

時間：2016－6－29 16：14

R766；R764.04

A

1006－7299（2016）04－0355－05

1 天津醫科大學一中心臨床學院（天津 300192）； 2 天津市第一中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，天津市耳鼻喉科研究所

李曉劼，女，甘肅人，碩士研究生，研究方向為耳鼻咽喉頭頸外科。

李富德（Email：li_fude＠163.com），林鵬（Email：linpengf＠sina.com）

網絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1614.042.html