大型聽神經瘤術后聽力保存影響因素分析

馬志躍李彬馮勇余曉旭

大型聽神經瘤術后聽力保存影響因素分析

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目的 探討大型聽神經瘤術中聽力保存的影響因素。方法 2014年3月～2015年3月共診治289例聽神經瘤患者，回顧性分析其中行單側聽神經瘤切除術術前有實用殘余聽力的21例大型聽神經瘤患者的臨床資料，均采用枕下開顱乙狀竇后經內聽道入路行全腫瘤切除，術中采用復合動作電位（CAP）和聽性腦干反應（ABR）適時監測，分析術后聽力保存情況對內聽道大小、腫瘤與神經粘連程度、術中是否行聽性腦干反應監測、是否實施聯合電位監測及是否與神經纖維瘤病II型有關進行Logostic多因素分析，分析可能影響術后聽力保存的相關因素。結果 術前7例患者聽力分級為A級，14例患者聽力分組為B級，術后7例A級患者中1例降為B級，其余均降至C、D級，無實用性聽力，聽力總體保存率14.29%；14例B級患者3例保持B級實用聽力，其余聽力均降為C、D級，聽力保存率為21.42%。內聽道擴張、腫瘤和神經粘連、術中聽覺腦干反應監測、神經纖維瘤病II型、聯合電位檢測是大型聽神經瘤術中保存聽力的影響因素。結論 大型聽神經瘤術中對聽力保存的影響因素與神經瘤解剖部位、與聽神經的關系、術中監測等均有關，加強術中監護有助于提高對聽力保存。

大型聽神經瘤； 聽力保存； 影響因素

聽神經瘤是起源于前庭神經鞘的良性腫瘤，是常見顱內腫瘤之一，占橋小腦角區腫瘤80%，其發病率占顱內腫瘤總發病率的8%～10%［1］。由于受經濟水平、健康意識水平、就診時間等差異的影響，目前我國對大型聽神經瘤（直徑在30 mm以上者）面神經保留率為80%以上，蝸神經解剖保留率為50%，聽力保留率僅為2%～37.5%［1］，可見保留聽力是聽神經瘤手術的棘手問題。本研究擬通過回顧性分析近年來行手術治療的大型聽神經瘤患者的臨床資料，探討對于大型聽神經瘤患者術中聽力保存的可能影響因素，以期提高臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年3月～2015年3月四川省人民醫院共診治289例聽神經瘤患者，均符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的聽神經瘤診斷和治療建議中的聽神經瘤診斷標準［2］，其中小型聽神經瘤106例，大型聽神經瘤83例；83例大型聽神經瘤患者中男51例，女32例；年齡16～70歲，平均45.2 ±3.1歲；病程6個月～4年，平均1.6±1.3年；左側45例，右側35例，雙側3例；術前無實用聽力者62例（64耳），有殘余聽力者21例（22耳）。

本研究以術前有殘余聽力的21例（22耳）大型聽神經瘤患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料；21例患者的年齡19～62歲，平均35.6±1.3歲，病程7個月～5年，平均1.6±0.8年；腫瘤單發20例，多發1例；腫瘤直徑最小約30 mm，最大約51 mm，平均38.9±2.6 mm。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 所有患者均采用枕下開顱乙狀竇后經內聽道入路行全腫瘤切除術，術中8例患者采用復合動作電位（CAP）和聽性腦干反應（ABR）聯合適時監測，13例僅行ABR監測；術中十字形切開硬腦膜，釋放出小腦延髓腦脊液，小心剝離蛛網膜，對腫瘤進行減壓，然后仔細分離，切除內聽道內腫瘤組織時盡可能少用電凝，避免損傷淋巴囊和內淋巴導管，避免對蝸神經過度剝離，同時注意應用溫鹽水沖洗減少對腦組織刺激，封閉內聽道口。

1.2.2 聽力評估及術中聽力保存因素分析 手術前及術后對21例患者進行聽力評估分級［2］，統計患者手術前后聽力保存情況，根據聽力情況將患者分為A級（聽力良好）、B級（有實用聽力）、C級（有可測聽力）和D級（無可測聽力），并將患者分為術后有實用聽力和無實用聽力2組，對兩組患者內聽道是否擴大、腫瘤和神經是否粘連、術中是否行CAP和ABR實時監測、是否為神經纖維瘤?、蛐偷冗M行比較分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學分析，將調查統計的相關因素作為變量，計數資料（內聽道擴大、腫瘤和神經是否粘連、術中是否實施ABR監測、是否為神經纖維瘤?、蛐?、是否實施聯合電位監測）采用卡方檢驗進行單因素分析，然后將單因素中具有差異性的單因素進行二分類Logostic多因素分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 21例患者術后聽力評估 21例患者中術前聽力評估為A級7例，B級14例；術后7例A級患者1例降為B級，其余均降至C、D級，無實用聽力，聽力總體保存率14.29%（1／7），14例B級患者3例保持B級實用聽力，其余11例均降為C、D級，聽力保存率為21.43%（3／14）。21例術前有實用殘余聽力患者術后共4例保存實用聽力，總保存率約為19.05%（4／21）。

2.2 影響術后聽力保存的相關因素 21例大型聽神經瘤患者不同因素下術后聽力保存例數及保存率見表1，可見有內聽道擴張、腫瘤和神經粘連、術中未進行ABR監測、神經纖維瘤?、蛐?、術中未進行聯合電位檢測者的術后聽力保存率較低（均為P＜0.05），而與性別、年齡無關（P＞0.05）。

表1 21例大型聽神經瘤患者不同相關因素下術后聽力保存率比較

采用Logostic多因素進行影響因素分析，結果顯示，內聽道擴張、腫瘤和神經粘連、術中ABR監測、神經纖維瘤?、蛐?、聯合電位檢測是大型聽神經瘤術后聽力保存的影響因素（P均＜0.05）（表2）。

表2 21例大型聽神經瘤患者術后聽力保存多因素分析

3 討論

聽神經瘤是起源于神經鞘膜細胞的良性腫瘤，發生于聽神經前庭支，是顱內第四大腫瘤，多為單側，少為雙側。隨著腫瘤增大，會導致內聽道擴大，腫瘤凸向小腦橋腦角，引起小腦橋腦角癥候群［2］，表現為頭暈目眩、耳鳴耳聾、鄰近顱神經刺激及小腦和腦干受壓迫等癥狀；目前該病的治療已從徹底切除腫瘤發展為保留聽力解剖結構和功能的完整性。

聽神經瘤患者如果已發生內聽道擴張說明腫瘤已對腦干產生嚴重擠壓，使腫瘤與腦干間蛛網膜界面消失并緊密粘連［3］，給手術造成困難。雖然理論上而言，聽神經瘤發生于前庭神經雪旺細胞，生長在蛛網膜外，向顱內生長時其表面包裹蛛網膜，但內耳道擴張可導致腫瘤侵潤生長。腫瘤和神經粘連后腫瘤細胞侵襲鄰近耳蝸神經，有髓神經纖維斷裂和變性，其中1／3聽神經和腫瘤分界清楚，無侵潤，1／3為中度侵潤，1／3耳蝸神經被腫瘤嚴重侵犯，故術中即使保留耳蝸神經仍然有可能術后聽力喪失［4，5］。術中聽性腦干反應監測可實時觀察患者的聽力狀況，指導術者術中保護患者聽力。CAP是聲波在耳蝸內通過毛細胞轉導，傳入神經沖動，沿聽覺通路傳到大腦的一種短潛伏期誘導電位，不受麻醉、睡眠影響，而術中若在聽神經的周圍（上、下、左、右、外、內方）進行牽拉則會造成其波形改變，研究［6］認為，術中監測時波Ⅰ存在不能保證術后聽力存在，若波Ⅰ消失則術后聽力喪失；波Ⅲ代表聽覺通路上第1級腦干神經核，該波消失是聽神經受損最早期和最敏感信號，而波Ⅴ消失后，隨后波Ⅰ、Ⅲ消失，則聽力喪失。本文21例術前有殘余實用聽力的患者，均采用枕下開顱乙狀竇后經內聽道入路行全腫瘤切除，術中均采用了CAP和ABR聯合監測，結果顯示內聽道擴張、腫瘤和神經粘連、術中聽覺腦干反應監測、神經纖維瘤?、蛐?、聯合電位檢測是大型聽神經瘤術后聽力保存的可能影響因素。

神經纖維瘤?、蛐突颊呤中g時間長、術后并發癥（腦脊液漏、再出血等）多，加上腫瘤長期壓迫引起蝸神經變薄、缺血以及腫瘤與周圍組織嚴重粘連，均易造成聽力損失［7］，故在術前應盡可能明確診斷，對雙側聽神經瘤患者應早期進行干預。

腫瘤大小對聽力保存有直接影響，腫瘤直徑在20 mm以上則聽力明顯下降，且與直徑超過30 mm者則無明顯差異［8］，故本研究未將腫瘤大小納入研究。此外，腫瘤起源于前庭上神經者的聽力保存率較起源于前庭下神經者高，腫瘤在內聽道部位聽力下降早，術后聽力恢復不理想；反之，腫瘤主要位于橋小腦角者聽力下降晚，聽力保存率較腫瘤主要位于內聽道者高［9］。但本研究未涉及聽神經瘤起源及部位，今后需繼續積累病例進一步研究探索。

1 金華偉，黃正松，吳新建，等.聽神經瘤顯微手術保留聽神經功能及影響因素分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2012，28：345.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會、中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.聽神經瘤診斷和治療建議［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2014，49：181.

3 蔡德泉，華清泉.聽神經瘤顯微手術后聽力保存及影響因素［J］.中國聽力語言康復科學雜志，2012，3：18.

4 鄧華江.聽神經瘤聽力保留的研究進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2013，40：377.

5 Sameshima T，Fukushima T，McElveen JT Jr，et al.Critical assessment of operative approaches for hearing preservation in small acoustic neuroma surgery：retrosigmoid vs middle fossa approach［J］.Neurosurgery，2010，67：640.

6 丁曉東，楊廷艦，周建明，等.中型聽神經瘤術中聽力保存及影響因素［J］.神經病學與神經康復學雜志，2013，3：150.

7 丁曉東，張賀，楊廷艦，等.中、大型聽神經瘤術中面神經保存及影響因素分析［J］.濰坊醫學院學報，2013，28：340.

8 晉新軍，李愛民，宋立坤，等.枕下乙狀竇后入路在聽神經瘤手術中對面神經功能恢復的影響因素［J］.醫學信息（下旬刊），2013，24：71.

9 Moriyama T，Fukushima T，Asaoka K，et al.Hearing preservation in acoustic neuroma surgery：importance of adhesion between the cochlear nerve and the tumor［J］.Journal of Neurosurgery，2002，97：337.

（2015－09－23收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.021

時間：2016－6－29 16：16

R764.4

A

1006－7299（2016）04－0402－03

1 四川省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 610072）

網絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1616.062.html