我國社區診療護理服務效率評價研究

曹陽+關天一

摘 要：[目的]評價我國社區診療護理服務的效率。[方法]利用非參數方法的數據包絡分析法評價社區診療護理服務的相對效率，并采用超效率模型判斷具體的效率高低。[結果]我國29個地區中18個地區社區醫療資源配置效率較高，11個地區的社區醫療資源配置有待優化。[結論]2013年我國各地區的社區診療護理服務整體水平較高，但還需政府針對實際需求科學地配置資源、進一步推進社區診療護理服務的發展。

關鍵詞：社區診療護理服務；效率分析；超效率數據包絡分析

中圖分類號：F27

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.09.025

社區衛生服務體系的建立和發展是我國醫療服務體系的基礎，是在全民醫保水平不斷提升的背景下，提高醫療衛生服務可及性的重要環節，在發揮基本衛生服務作用方面發揮著重要的作用。目前在研究社區醫療服務效率方面已有不少的前期研究成果，但多數研究都是著眼于綜合性的社區醫療服務效率。實際上，在社區衛生服務體系所提供的所有服務中，診療和護理是最為基礎和重要的醫療衛生服務，同時也是近年來社區衛生服務體系發展中首要完善的服務環節，是投入資源最多，受到關注最大的衛生服務，直接影響到社區居民的健康水平。但在前期研究成果中，關于社區診療護理服務方面的專注研究較少，且相關研究指標選取也僅限于以社區醫療機構為載體，忽略了其他的社區資源。因此本文以社區診療護理服務為關注點，選取全國29個地區最新的宏觀統計數據，采用數據包絡分析法（data envelopment data，DEA），深入研究分析社區診療護理服務的效率，為其下一步的發展優化提供實證研究依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以我國各地社區衛生服務和護理服務機構相關的數據為研究資料，主要選取能夠反映診療和護理服務的投入產出指標作為研究對象。其中涉及診療服務的指標，包括社區醫療服務人員投入、設施投入和診療服務產出等數據來源于《中國衛生統計年鑒2014》；涉及社區護理服務的指標，包括護理設施投入和護理服務產出數據來源于《中國民政統計年鑒2014》。

1.2 指標選取

在充分研究相關參考文獻和現有統計年鑒的數據可及性的基礎上，共選取能夠代表診療護理服務特征的4個投入指標和4個產出指標。

投入指標：考慮到社區醫療服務機構所提供服務通常在診療和護理兩方面均有所涉及，因此選取社區醫療服務機構數量綜合衡量診療護理機構的覆蓋率；選取社區衛生執業醫師數衡量診療服務的人力資源投入量；選取社區醫療服務機構的床位數衡量診療服務的硬件投入量；選取社區日間照料床位衡量護理服務的硬件投入量。

產出指標：選取社區醫療機構的入院人次、診療人次衡量診療服務的產出；考慮在實際情況中，家庭上門服務通常涉及的內容是護理、保健，因此選取家庭服務人次和日間照料人數衡量護理服務的產出。

1.3 研究方法

計量方法采用數據包絡分析法（data envelopment data，DEA）的CCR模型，通過對投入產出指標數據的計算，測量出各決策單元的效率值。當決策單元在前沿面上達到技術有效狀態時，CCR測算出的效率為1，這表示以現有的投入產出指標判斷，決策單元的資源配置已經達DEA有效，即資源配置的最優狀態。進一步采用超效率DEA模型（super-efficiency-data envelopment analysis，SE-DEA），計算資源配置最優的決策單元的具體效率值，以比較有效決策單元之間的效率高低。

1.4 統計學方法

從技術效率、超效率兩個角度，依據《中國衛生統計年鑒2014》和《中國民政統計年鑒2014》的數據，對我國29個地區（由于西藏和海南的數據有缺失，故將其刪除）的社區診療護理服務的效率進行分析評價，結果通過DEA-Solver-pro5軟件計算獲得。

2 結果

2.1 各地區社區診療保健服務的技術效率和超效率比較

根據各地區的技術效率值可以看到，我國共有18個地區的社區診療護理服務處于DEA有效狀態——即資源配置達到最優，說明我國大部分地區的社區診療護理服務開展的不錯。按照超效率DEA值由大到小排列分別為河南、北京、廣西、上海、江蘇、河北、重慶、廣東、江西、貴州、天津、四川、浙江、湖北、湖南、寧夏、山東和新疆。其余11個地區的社區診療護理服務效率均為非DEA有效——即資源配置有待于繼續優化，具體數據見表1。

2.2 非DEA有效地區社區診療護理服務的資源配置分析

我國社區診療護理服務的非DEA有效地區的投入產出的松弛變量值見表2。松弛變量是指理想的投入產出量與實際的投入產出量之間的差值，表2中投入指標的松弛量代表投入冗余量，產出指標的松弛量代表產出不足量。

2.2.1 非DEA有效地區社區診療護理服務的資源配置冗余分析

非DEA有效地區的社區診療護理服務資源投入存在較多的冗余。從表2可以看出，除社區醫療服務機構床位配置基本合理外，其余三個投入指標均呈現一定程度的低效。其中社區執業醫師過量問題最為嚴重，其次是社區醫療機構和社區日間照料床位。在產出不變的情況下，8個地區的社區執業醫師數存在過量問題，（以下地區括號內的數據表示具體的冗余量）：分別是吉林（5888.40人）、福建（5449.85人）、山西（5435.08人）黑龍江（3821.72人）、遼寧（3057.99人）、陜西（2920.42人）、云南（497.42人）和青海（60.84人）；5個地區在產出不變的情況下，社區衛生服務機構數過量，分別是安徽（1026.80個）、黑龍江（207.33個）、甘肅（146.08個）、內蒙古（121.60個）和青海（2.81個）；2個地區的社區日間照料床位冗余，分別是甘肅（18918966.61張）和遼寧（737.02張）。

2.2.2 非DEA有效地區社區診療護理服務的資源配置不足分析

非技術有效地區的社區診療護理服務資源產出效率存在較多不足。其中社區日間照料人數不足的問題最為嚴重，有6個地區存在不足（以下地區括號內的數據表示具體的不足量），分別是福建（613.35人次）、遼寧（293.25人次）、吉林（267、90人次）、青海（186.71人次）、黑龍江（185.18人次）和云南（67.11人次）；其次是家庭服務人次，有5個地區存在不足，分別是內蒙古（670106.61人次）、云南（279742.39人次）、陜西（155044.59人次）、安徽（102952.66人次）和吉林（54877.23人次）；此外，有4個地區的入院人數存在不足，分別是吉林（598713.67人）、內蒙古（173672.06人）、山西（74159.33人）和陜西（39887.49人）；另有三個地區的診療人次存在不足，分別是內蒙古（36956156.1人次）、青海（10669845.81人次）和黑龍江（1617218.08人次）。

3 討論

從效率評價結果可以看出，2013年我國社區診療護理服務效率的DEA有效地區占到了62.1%，這說明從2009年，新醫改提出要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系以來，社區診療護理服務得到了極大的發展；在沒有達到有效的37.9%的地區中，有31%的地區的超效率DEA值在0.6以上，屬于邊緣有效狀態，只有遼寧和山西屬于DEA明顯無效狀態。但在深入分析非DEA有效地區的投入產出可以看到，大部分地區存在投入冗余，產出不足的情況。

3.1 缺乏科學的規劃指導，部分地區投入冗余問題嚴重

從投入來看，27.6%的地區社區執業醫師過量，17.2%的地區社區醫療機構過量，遼寧和甘肅的日間照料床位過量，這說明雖然政府規劃由社區診療護理機構和全科醫生作為醫療服務體系的最基層環節，扮演廣大居民健康“守門人”的角色，但實際上，社區醫療資源并沒有得到最為充分的利用。產生投入冗余的根本原因是，雖然政府近年來在不斷加大社區診療護理服務的資源投入，但在基層資源的分配環節上，缺乏科學性的指導規劃，存在分配不合理的問題。尤其是經濟發展的不平衡，容易導致同一地區內，不同區域間的資源分配不均，部分區域供給過剩甚至資源閑置，部分區域供給不足乃至資源的短缺。因此必須深刻認識到，投入環節科學性的缺失，不僅直接影響社區醫療衛生資源的有效利用，更造成衛生資源的浪費。

3.2 專業服務水平缺失，部分地區產出不足問題嚴峻

除投入冗余之外，產出不足也是困擾我國社區診療護理服務效率的關鍵問題。就診療服務的產出來說，13.8%的地區社區入院人數不足，10.3%的地區社區診療人次數不足；就護理產出來說，20.7%的地區社區日間照料人數不足，17.3%的地區家庭服務人次不足。實證結果證明，社區居民對社區醫療資源的認可程度有限，并直接影響了對診療護理服務的利用效率，主要表現為居民社區就診意識不強和社區護理服務可及性偏低。很多居民在就診時還是選擇以大型醫院為主，實際的就診選擇并未完全遵循政府規劃的多級就診體系，同時對社區護理服務的應用十分有限。這似乎與近年來政府一直致力于不斷加大對社區醫療資源的投入相矛盾，但實際上，正是因為政府的投入過于集中在硬件資源上，人員也以全科醫生為主，缺乏對有一定專業知識的人員尤其是護理人員的投入，無法滿足居民對一些慢性病的長期診療康復護理需求，而這些居民又往往是社區醫療最主要的患者群體。因此科學調整社區醫療資源的投入，提升專業服務水平，是解決社區診療護理服務產出問題的主要思路。

4 建議

針對前文分析評價結果，對我國社區診療護理服務下一步的發展提出以下建議。

4.1 針對地區需求實際，夯實公共診療護理服務基礎

在十一個非DEA有效的地區中，大多數分布在東北和西部地區，這些地區都是近年來的人口流出大省，且流動人口中大多是外出就業的青壯年勞動力，因此留守患者，尤其是留守老人較多，實際上有著相當大的社區診療護理服務需求，尤其在慢性病康復和長期護理方面。而且這些地區的經濟發展相對緩慢，人均可支配收入有限。因此對于這些地區，政府應該考慮優先發展公共社區診療護理服務體系，一方面要科學配置衛生資源，在加大硬件投入的基礎上，尤其注重有專業知識的慢性病診療康復護理的人力資源的投入，如安排專家下基層輪診，返聘一些退休的醫護人員等；另一方面要提高診療護理服務水平，尤其加強家庭服務和日間護理服務的水平，以滿足社區居民的長期需求。同時政府要進一步加大社區公共診療護理服務費用納入公共醫療衛生支出的范圍，以提高社區診療護理服務在這部分群體中的可及性。

4.2 科學評價供求增長，多元化發展社區診療護理服務

在全部納入分析研究的29個地區中，有近六成以上地區的社區診療護理服務呈現DEA有效，這說明近年來我國社區醫療衛生服務體系的建立發展取得了相當大的成就。但另一方面我們也看到，雖然我國社區診療護理服務的效率整體較高，但考慮數據來源，這部分結果只能反映出公共社區診療護理服務的效率。隨著我國疾病譜的變化、慢性病發病率的逐年增加、人們健康意識的日益提高和人口老齡化趨勢的日益嚴峻，社區診療護理服務的需求近年來呈現高速度的增加態勢。因此政府在下一步工作中，應科學評價社區診療護理服務的供求增長關系，既要鞏固近年來的公共投入增長趨勢，也要考慮到公共資源的總量限制與社區居民需求增長之間的缺口矛盾。有必要在加強公共投入之余，考慮多元化發展社區診療護理服務的可行性，比如鼓勵社會資本通過直接注資，或政府購買的方式投入到社區診療護理服務體系的建設中，以滿足多元化的社區診療護理服務需求。

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