臨床藥師對嚴重頜面部間隙感染患者抗感染治療的藥學監護

唐曦婷

(甘孜州人民醫院藥劑科，四川 甘孜 626000)

臨床藥師對嚴重頜面部間隙感染患者抗感染治療的藥學監護

唐曦婷*

(甘孜州人民醫院藥劑科，四川 甘孜 626000)

目的:探討臨床藥師在嚴重頜面部間隙感染患者抗感染治療中的作用，為臨床合理用藥提供參考。方法:臨床藥師參與1例嚴重頜面部間隙感染患者的治療過程，從藥物選擇、方案調整以及降階梯治療等方面進行藥學監護。結果:臨床藥師根據患者病情，協助臨床醫師制訂和優化了治療方案，患者病情得到了有效控制，予以出院。結論：臨床藥師利用藥學專業知識，參與臨床藥物治療，協助醫師調整治療方案，有利于提高臨床藥物治療水平，促進臨床合理用藥。

臨床藥師； 頜面部間隙感染； 藥學服務

頜面部間隙發生感染后，感染灶往往不局限于單個間隙,而是向鄰近組織和間隙擴散[1]，引發多間隙感染甚至合并海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血癥、縱隔炎等嚴重并發癥，甚至危及患者生命[2-4]，故及時、有效的治療對改善患者預后具有重要意義?，F分析甘孜州人民醫院(以下簡稱“我院”)1例嚴重頜面部間隙感染患者的治療過程及救治思路，探討臨床藥師在治療中的作用，以期為臨床治療提供參考。

1 病例資料

某男性患者，26歲，體質量54 kg，因“右下后牙疼痛伴右側顏面部腫痛8 d”入院治療。入院前曾口服去痛片(具體劑量不詳)，疼痛緩解不明顯；5 d前，因疼痛難忍遂用圖釘自行扎破右頰部皮膚，次日扎傷處皮膚發黑，局部腫痛加重；2 d前右側面頰部及頜下區明顯腫大，舌體腫脹不適，進食吞咽困難，疼痛明顯加劇。入院體格檢查：體溫36.8 ℃、脈搏155次/min、呼吸36次/min、血壓(收縮壓/舒張壓)146/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；右面部明顯腫脹，以面頰部、眶下緣，頜下區為甚呈彌散性明顯腫大，向前至口角區，向下達鎖骨上凹，向后至耳前區，頰部中央皮膚發黑(直徑約2.0 cm)，觸之無感覺，可見1個針尖樣大小破潰，擠壓有黏稠暗紅色分泌物溢出，味惡臭，腫脹局部皮膚暗紅，皮溫高，捫及質地較硬，觸壓痛(++)，觸及凹陷性水腫，張口困難，張口度約1.5 cm，可見右側舌根部潰爛明顯，舌體抬高，口底區腫脹明顯。血常規檢查:淋巴細胞計數0.4×109/L↓、中性粒細胞百分比86.1%↑、淋巴細胞百分比5.4%↓。CT檢查:(1)顱內未見異常密度影表現，右側顳頂部軟組織腫脹；雙側額部，眼瞼下，右側翼窩及右側顴面部軟組織腫脹伴多發積氣表現。(2)雙肺多發云絮狀模糊影，雙肺下葉多發斑片狀密度增高影，考慮感染性病變；縱膈及左側腋窩內多發積氣表現。入院診斷：右面部壞死性筋膜炎；敗血癥；感染性休克；感染性多器官功能障礙綜合征；貧血；低蛋白血癥?；颊甙l病以來精神、睡眠、食欲差，大、小便正常，體質量減輕不詳；既往無高血壓病、冠心病、糖尿病、結核病史，否認藥物過敏和藥品不良反應史。

2 主要治療經過

入院第1日，完善血、尿、糞常規，肝、腎功能、心電圖、胸部X線、降鈣素原、凝血功能、血培養+藥物敏感試驗等相關檢查，未行心電監護。急診科行膿腫切開引流術，給予積極抗感染及對癥支持治療，抗感染治療方案: 注射用哌拉西林舒巴坦3.75 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml、1日2次、靜脈滴注。

入院后第3日，患者精神差，呼吸困難，不能進食吞咽，局部腫脹無緩解，且明顯加重，局部麻醉下行膿腫切開引流術，于右側下頜體下緣切開，聞及惡臭味，見血性褐色黏稠膿液分泌物約30 ml，臨床醫師將抗感染治療方案更改為克林霉素磷酸酯0.6 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注。生化檢查:丙氨酸氨基轉移酶145 U/L↑、天門冬氨酸氨基轉移酶234 U/L↑、乳酸脫氫酶451 U/L↑、總膽紅素37.5 μmol/L↑、直接膽紅素28.5 μmol/L↑、前白蛋白57 mg/L↓、血清總蛋白59.7 g/L↓、血清白蛋白33.3 g/L↓、肌酸激酶886 U/L↑、羥丁酸脫氫酶372 U/L↑、肌酸激酶同工酶32 U/L↑、膽固醇2.63 mmol/L↓、空腹血糖6.97 mmol/L↑、尿素13.2 mmol/L↑、肌酐 49 μmol/L↓、磷0.93 mmol/L↓、Mg2+離子濃度1.21 mmol/L↑、超敏C反應蛋白312.70 mg/L↑。血常規檢查：中性粒細胞百分比86.1%↑。凝血功能檢查:凝血酶原時間(PT)16.2 s↑、PT活動度61.43%↓、國際標準化比值 1.32↑、部分凝血酶原時間 42.0 s↑、纖維蛋白原 6.026 g/L↑，轉入重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)進一步治療，請臨床藥師參與查房。臨床藥師查體后發現患者精神差，面部外觀不對稱，右面部以面頰部、眶下緣，頜下區為甚呈彌散性明顯腫脹，向前至頰肌前緣，向下達頸前區，向后至耳前區，右側面頰部組織壞死，腫脹、發硬，觸壓痛(++)，觸之皮溫高，觸及凹陷性水腫，可見3 cm×3 cm壞死創面，創面深，惡臭味，分泌物呈黏稠褐色；患者張口受限，張口度約1.5 cm，可見右側舌根部潰爛明顯，舌體抬高，口腔分泌物多，吸出大量呈暗紅色痰液。傷口分泌物細菌培養檢查：咽峽炎鏈球菌(+)，對氨芐西林、苯唑西林、四環素、氧氟沙星、亞胺培南敏感；對克林霉素、紅霉素、復方磺胺甲唑耐藥。

入院后第4日，患者體溫38.6 ℃，血氧飽和度降至75%，心率150次/min、呼吸25次/min、血壓153/88 mm Hg；呼之不應，故立即開放氣道、充分吸痰，在口腔及咽喉部吸出大量膿血性分泌物，動脈血氣分析結果：呼吸性酸中毒，提示Ⅱ型呼吸衰竭。血常規檢查：白細胞計數12.5×109/L↑、中性粒細胞計數11.1×109/L↑、中性粒細胞百分比88.6 %↑。行緊急床旁氣管插管、呼吸機輔助呼吸，充分吸痰后，患者逐漸清醒，呼之能應，血氧飽和度升至95%。血培養檢查：無細菌生長。傷口分泌物細菌培養檢查：鮑曼不動桿菌(+)，對亞胺培南敏感。臨床藥師考慮患者目前病情較危重，根據細菌培養+藥物敏感試驗結果，建議選用碳青霉烯類抗菌藥物迅速控制感染，可停用之前治療方案，調整為亞胺培南西司他丁鈉1.0 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注，延長滴注時間以增強抗菌活性；積極營養支持治療，加強外科清創換藥，建議擴大創口，開放引流；患者肝功能異常，可加用多烯磷脂酰膽堿保肝治療。臨床醫師采納，更換抗感染治療方案，患者病情穩定后，行急診手術清創，術中見大量黑色惡臭壞死組織及膿液。

入院第5日，患者體溫下降，生命體征平穩。

入院第14日，患者未繼續發熱，降鈣素原及白細胞計數正常，面部腫脹明顯消退，生命體征平穩，轉入普通病房。臨床藥師考慮患者目前病情穩定，建議降階梯治療，停用亞胺培南西司他丁鈉，換用頭孢哌酮他唑巴坦2 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注，臨床醫師采納。

入院第23日，患者面部腫脹完全消退,未訴不適,血常規、降鈣素原、血糖、肝腎功能等均正常。

入院第25日，患者病情穩定，傷口未見明顯膿性引流物，予以出院，囑患者可于當地醫院進行傷口沖洗換藥，如有不適可隨時復診。臨床藥師依據抗菌藥物臨床應用指南及國家抗微生物治療指南，建議患者出院后應用阿莫西林克拉維酸鉀312.5 mg、1日3次、口服，療程10～14 d，不可隨意停藥；囑患者正確的服藥方法、劑量、時間間隔及飲食禁忌，不可隨意服用自帶藥物等。

3 藥學監護

3.1 抗感染治療方案的調整

該案例中，患者右側舌根部潰爛明顯，舌體抬高，張口受限，口腔自潔作用受到限制，加上口腔內分泌物、食物殘渣的滯留及組織缺損，口腔本身為多細菌環境等諸多因素，容易導致傷口感染[5-8]?；颊呔植磕撃[形成，有手術指征，應積極早期行切開引流術，同時應進行全身抗感染治療。藥物敏感試驗結果出來前，可及時、經驗性應用抗菌藥物。由于該類疾病主要病原菌為葡萄球菌屬、A、C、G群鏈球菌鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌，腸桿菌、消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌，偶有銅綠假單胞菌等[9-12]，故選擇抗菌藥物時需覆蓋以上病原菌，臨床醫師初始用藥為哌拉西林舒巴坦，可較好覆蓋可能的病原菌，選藥合理。但患者病情進展較快，病情危重，為迅速控制病情，需結合局部處理，并根據病原菌選擇合適的藥物進行全身抗感染治療?；颊呋继巹撁嫔?，伴惡臭，分泌物培養結果：咽峽炎鏈球菌及鮑曼不動桿菌(+)，故可“重拳猛擊”，臨床藥師根據細菌培養+藥物敏感試驗試驗結果，建議選用亞胺培南西司他丁鈉，將治療方案調整為亞胺培南西司他丁鈉1.0 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注。該藥為復合制劑，主要針對于革蘭陽性菌和革蘭陰性需氧和厭氧菌，對嚴重感染和敗血癥的效果較好；進入體內后，可迅速與細菌內毒素結合蛋白(PBp1、PBp2、PBp3)結合，通過不同的機制殺死細菌，而產生獨特的殺菌效果；其具有抗菌藥物后效應，可在體內維持較長時間[13]。臨床藥師建議根據該患者病情，可適當延長滴注時間，增強抗菌活性，用藥期間應注意監測患者肝、腎功能。待控制病情后，再根據其癥狀、體征及相關實驗室指標再次調整治療方案，臨床醫師采納。治療9 d后，患者感染得到了有效控制，生命體征平穩，未見發熱，降鈣素原及白細胞計數正常，故給予頭孢哌酮他唑巴坦降階梯治療。頭孢哌酮他唑巴坦具有巰甲基四氮唑側鏈，在體內干擾維生素K凝血因子的生成，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機制，出現凝血功能障礙，在用藥期間應密切監測凝血功能[14]，并應加強對其他藥品不良反應的監測。

3.2 輔助用藥的藥學監護

在臨床治療過程中，臨床藥師還針對輔助用藥進行了藥學監護，主要包括：(1) 抑酸藥。應激性潰瘍是外科術后的嚴重并發癥之一，該患者因傷口影響無法經口進食，且病情危重，入住ICU，?？蓱觅|子泵抑制劑如蘭索拉唑30 mg、1 日2 次、靜脈滴注，以預防應激性潰瘍的發生，療程一般≤3 d。蘭索拉唑可引起氨基轉移酶升高及血尿素氮、肌酐升高，故臨床藥師建議在用藥期間監測患者有無嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，并定期監測患者肝、腎功能，如有異常應注意藥物調整及對癥治療。(2)營養支持及合理飲食。由于口腔頜面部間隙感染患者張口受限，制約進食，飲食結構發生改變，但機體組織的修復需要消耗大量能量，故臨床藥師進行相關宣教，如給予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質飲食，避免進食刺激性強及干硬食物，低脂、低膽固醇飲食，戒煙酒，必要時可給予靜脈營養支持治療(如給予復方氨基酸、轉化糖、脂肪乳等補充能[15])。該患者使用復方氨基酸作為營養支持治療，應用過程中，臨床藥師建議注意其滴注速度，一般以15～20滴/min為宜，體弱、重病患者滴速應減慢。(3)加強口腔護理及鍛煉。臨床藥師囑患者注意口腔清潔，每6 h用氯己定或漱口水含漱1次，漱口液在口內停留2～3 min，指導患者正確的漱口方法進行口腔清潔，適當進行張口訓練。

綜上所述，在領面部間隙感染患者的整個治療過程中，臨床藥師利用專業知識協助臨床醫師調整治療方案，提高了治療效果。臨床藥師從傳統的藥房調劑工作走向臨床所面臨著挑戰，應不斷豐富自身知識，增強自身專業水平，正視工作中存在的問題，加強疾病診療及臨床相關知識學習，積極投入到臨床藥學的工作中；學會應用臨床思維考慮問題，增強病例分析能力，協同臨床醫師做好藥物的使用遴選工作；參與臨床藥物治療，協助臨床醫師進行個體化藥物治療方案的設計與實施，對臨床藥物治療提出意見或建議，促進臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for with Severe Maxillofacial Space Infection Treatment by Clinical Pharmacists

TANG Xiting

(Dept.of Pharmacy,Ganzi Prefectures People’s Hospital,Sichuan Ganzi 626000,China)

OBJECTIVE: To probe into the role of clinical pharmacists in the infection treatment for one patient with severe maxillofacial space infection,so as to provide reference for the rational drug application in clinic. METHODS: The clinical pharmacists participated into the treatment process of one patient with severe maxillofacial space infection,and provided pharmaceutical care from the aspect of drug selection,treatment regimen adjustment and deescalation therapy. RESULTS: According to patients’ conditions,the clinical pharmacists assisted the clinicians to formulate and optimize the treatment regimen,and the patient’s disease had been effectively controlled and discharged smoothly. CONCLUSIONS: Based on pharmaceutical professional knowledge,the clinical pharmacists participate the clinical drug treatment,assist the clinicians adjust the treatment regimen,which is helpful to improve the level of clinical medication and can promote the rational drug application in clinic.

Clinical pharmacists; Maxillofacial space infection; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1144-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.047

2017-03-09)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：13734526@qq.com