通調帶脈論治腹部肥胖型多囊卵巢綜合征的理論探討

沈凌宇 胡慧

通調帶脈論治腹部肥胖型多囊卵巢綜合征的理論探討

沈凌宇 胡慧

多囊卵巢綜合征是影響女性生育的常見疾病,主要臨床表現為月經失調、不孕,針灸多從沖脈、任脈、足太陰脾經及足陽明胃經治療。近期研究更強調該病存在長期復雜的代謝紊亂,與腹型肥胖密切相關,查閱相關文獻,發現帶脈從經脈循行、主治病候及穴位主治上均與腹部肥胖型多囊卵巢綜合征相符,提示帶脈樞機不利可能是其主要病機,通調帶脈、助他經氣血津液循行以治療此類疾病是臨床治療的新思路。

多囊卵巢綜合征; 腹型肥胖; 帶脈; 代謝紊亂

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種以月經稀發或閉經、不孕、多毛、痤瘡和肥胖為主癥的育齡婦女常見內分泌紊亂疾病,西醫多采用激素療法恢復月經,對于有生育要求者多用克羅米芬促排卵治療。根據其臨床表現,中醫歸屬于“閉經不利”“絕產”“崩漏”“癥瘕”等病名范疇,現代學者多認為PCOS的發病與肝、腎、脾三臟功能失調及痰濕、血瘀等密切相關,針刺治療上多選用任脈、足太陰脾經及足陽明胃經穴位,辨經取穴與辨病取穴結合治療[1]。然而肥胖,尤其是腹型肥胖會加重PCOS各方面的表現,干擾其治療效果[2]。

1 腹型肥胖與PCOS密切相關

腹型肥胖是指脂肪組織集中聚集于腹腔內臟器,表現為腹部漸大,蘋果型身材,腰圍、腰臀比增加,腹型肥胖與PCOS在發病上有密切聯系。齊秉慧的《齊氏醫案》中“濕痰占據胞胎者,其腹漸大,白帶常來,飲食非如孕婦喜惡不常,又無胎息可驗……經血不行”的記載就觀察到“其腹漸大”與“經血不行”常常并發?，F代研究也表明PCOS婦女中腹型肥胖的患病率明顯增加,約為54%(95%CI：43～62%),與正常女性相比腹型肥胖比例增加1.73倍(95 CI：1.31～2.30)[3]。肥胖及正常BMI的PCOS患者腰圍、內臟脂肪厚度及腹部皮下脂肪厚度都明顯高于正常人,腹型肥胖比例升高[4]。

有研究認為PCOS中腹型肥胖的高患病率可能與PCOS患者體內高雄激素狀態有關,雄激素會作用于脂肪細胞及脂肪組織,使其沉積于腹部,造成婦女腹部脂肪的堆積[5]。腹部脂肪堆積又會引起局部慢性低度炎癥及瘦素等脂肪因子釋放增加,以上因素可直接作用于卵巢及腎上腺,促使其分泌雄激素,通過胰島素抵抗的扳機效應,造成PCOS患者體內高雄激素的效應放大[6],導致雄激素含量增高、活性增強,引起卵泡膜增生,而出現排卵障礙?；谝欢ǖ淖C據支持,2011年中華人民共和國衛生行業標準中將PCOS按有無肥胖及中心性肥胖分型以指導治療,其中中心性肥胖即腹型肥胖。

2 “帶脈失調”突出腹部肥胖型PCOS的現代病理特點

體脂參數不同的PCOS患者的內分泌代謝特征有很大差別,研究發現肥胖型PCOS較非肥胖型存在更嚴重的代謝紊亂(表現為：肥胖型PCOS胰島素敏感性低,高胰島素血癥及胰島素抵抗發生率高,甘油三酯高)、相對輕微的下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常(表現為：非肥胖型PCOS患者LH/FSH水平更低),而較相同體質量的正常人脂肪向心分布明顯(表現為：內臟脂肪更高)[7]。腹部肥胖型PCOS患者卵巢局部胰島素抵抗及腹部脂肪增多的代謝特征在PCOS發病機理中發揮著重要作用,是造成其持續性不排卵的重要原因[8]。非肥胖型PCOS患者可引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能明顯異常,調節腎-天癸-沖任-胞宮軸毋庸置疑為主要治則,帶脈失調則突出強調腹部肥胖型PCOS的特殊的內分泌特征及病理特點,可能是該病的主要病機。

3 “帶脈失調”可能是腹部肥胖型PCOS的主要病機

帶脈者,起于季脅,回身一周,與胞宮及腎經、沖任脈聯系密切,與脾土同處樞機之位,有調節氣機開闔作用,“帶脈失調”突出腹部肥胖型PCOS的現代病理特點,與腹部肥胖型PCOS閉經、卵泡多囊性改變、肥胖、多毛、痤瘡等臨床特征相符。

3.1 帶脈近乎“至陰”,與腎經、沖任脈聯系密切

在經脈循行方面,《傅青主女科》言 “帶脈系于腰臍之間,而近乎至陰之地”,具體表現為帶脈在腹部從帶脈穴向下沿腹股溝行至恥骨聯合,再回到另一側帶脈穴,深層也有無穴循行,通過卵巢、子宮,循行路線正是女性生殖器官所在部位[9];帶脈出于足少陰腎經,與腎相聯系,《靈樞·經別》中記載“足少陰之正,至腘中,別走太陽而合,上至腎,當十四椎出屬帶脈”,腎為先天之本,精之處也,主生殖,胞宮通過沖任督帶與腎相通,帶脈失約則腎水難達胞宮,腎精匱乏則帶脈空虛難以攝精成孕;帶脈繞身一周,位處中焦,疏通上下,故《血證論》曰“帶脈雖系于腰腎,然其脈繞中焦膜網一周,故又屬脾土”,強調其性質與脾土相似,有樞機的作用?！皼_、任、督三脈……皆絡帶脈”,沖為血海,任主胞胎,兩脈皆起于胞中,別絡口唇,沖任脈盛,月經因時而下。帶脈氣塞,樞機受損,升降失常,沖任血竭于下壅于上,則在上生須,在下經閉,血難歸胞宮澹滲皮膚,則生毫毛,此《靈樞·五音五味》所言“婦人之生有余于氣,不足于血以其數脫血也,沖任之脈,不榮口唇,故須不生焉”。

由此可見,帶脈循行入下腹,與現代解剖學中卵巢及子宮的位置相合,“經脈所過,主治所及”,腹部肥胖型PCOS患者縱腹垂腴、月經不調、卵巢多囊改變的病位恰好處于帶脈的循行分布范圍;同時,帶脈又與沖、任脈及足少陰腎經在循行上相聯系,與脾土同處樞機之位,同有調節氣機開闔作用。以上諸經均與女子月經有密切關系,其中脾腎兩經主司水液代謝,是生痰停濕的重要環節。

3.2 帶脈主治病候與本病的相關性

關于帶脈的病候,《難經》中曰“帶之為病,腹滿腰溶溶若坐水中”,腹部肥胖型PCOS腹部脂肪堆積、“縱腹垂腴”的癥候特征屬于“腹滿”的范疇,濕邪下注導致腰骶部肢體困重感或虛寒導致腰骶部酸沉感是“腰溶溶若坐水中”的反映,且《脈經》中有“女子月水不來,絕繼復下止,陰辟寒,令人無子”的記載,《醫學入門》中也有相似論述“中部左右彈手者,帶脈也,苦小腹痛引腰,男子失精,女子絕經,令人無子”,與腹部肥胖型PCOS“閉經不利”“絕產”“崩漏”“癥瘕”等證候吻合。

3.3 帶脈穴位主治與本病的相關性

帶脈經過帶脈、五樞、維道三穴與足少陽膽經相會,通過八脈交會穴之足臨泣與膽經相通,根據“起于季肋,環身一周”及“當十四椎出屬帶脈”的循行特點,章門、腎俞應也在其循行路線之上。五樞、維道兩穴位于少腹部,可主治月經不調、閉經、赤白帶下等婦科經帶病證,帶脈穴、足臨泣二者均為足少陽膽經穴位,與胞宮位置相距較遠,但古籍中依舊有其治療閉經的記載,例如《針灸甲乙經》中說“婦人少腹堅痛,月水不通,帶脈主之”“月水不利,見血而有身則敗,及乳腫,臨泣主之”,通過這些穴位的主治也可反推其是通過帶脈與胞宮相連,從而起到治療效果。

3.4 帶脈失調引起腹部肥胖型PCOS的病機

傅山言“帶脈之傷,非獨跌閃挫氣已也,或行房而放縱,或飲酒而顛狂,雖無疼痛之苦,而有暗耗之害,則氣不能化經水”,可見跌閃挫氣傷及帶脈,或飲酒縱欲暗耗帶脈之氣,帶脈經氣不利,不能化經水,而致閉經。帶脈位處中州,如束帶狀環腰貫臍,其作用在于約束諸經,調節其他經脈及臟腑氣機之升降,氣血之沖和,是天樞之機,陰陽交泰之關鍵。脾胃虛弱、郁怒傷肝、腎陽不足均會影響帶脈經氣,而對于腹部肥胖型PCOS患者,多痰多濕,往往因傷及脾腎,水液運化失司,水濕痰飲留駐帶脈,帶脈經氣不利,而致經水不化,痰濕循經下流胞宮,使經水閉塞不行。帶脈約束無權,則脾胃愈加失度,脾不升胃不降,水谷精微化生膏濁,水濕、痰濕、膏脂留著臟腑,囤積中焦腹部,造成腹部脂肪堆積。另外,亦有部分腹部肥胖型PCOS患者存在多毛、痤瘡、脫發等高雄激素血癥癥狀,此因帶脈之樞機受損,致使上下不和,內外不安,在上陽盛血熱,則脫發;在下陰盛寒凝,則多下肢冰涼;在外陽盛熱亢,則多毛、痤瘡;在內陰盛痰凝,則宮寒不孕。

4 通調帶脈是論治此病的新思路

明代之前,歷代醫家多以沖、任脈論治婦科病,很少涉及帶脈?！陡登嘀髋啤穭t十分強調帶脈的作用,認為帶脈與任脈及肝、腎、脾、胃關系密切,提出濕停中焦而走帶脈造成帶下病;脾土氣塞、帶脈亦塞、胞胎門閉而致不孕癥;脾胃氣虛、腰臍氣閉、帶脈拘急而致胎動不安,更言“凡種子之法,不出帶脈、胞胎二經”?，F代婦科大家朱小南也常通過帶脈來治療月經病,認為腎虛帶脈不固,用龍骨、牡蠣、烏賊骨有固脫帶脈之功[10]。然而對于PCOS,現代醫家多從腎虛、脾虛痰阻、肝經郁熱等角度考慮[11],針灸治療多從腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的思路入手,取任督二脈、脾胃兩經上穴位,但大多主穴位于腰腹部,正是帶脈所過之交會穴[12]。王琪等[13]通過帶脈局部選穴針灸配合三仁湯中藥調理可明顯降低肥胖型PCOS患者體重,增加月經頻次。同時,通調帶脈是針刺干預代謝綜合征及腹型肥胖的重要思路,可有效減少內臟脂肪厚度[14],內臟脂肪的早期連續性下降與PCOS恢復排卵有直接關系[15]。

綜上所述,現代流行病學研究及古籍記載均發現腹型肥胖與多囊卵巢綜合征有密切的聯系,帶脈獨特的循行部位、生理特點及腧穴主治均提示帶脈樞機不利、痰阻胞宮可能是該病的主要病機,調節帶脈氣機有助于恢復其生理功能,并可促使其他經脈各司其職,通調帶脈論治此類疾病是臨床治療的新思路。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.024

2017-04-03)

(本文編輯：禹佳)

北京市科委“首都臨床特色應用研究”專項(Z161100000516057)

100078 北京中醫藥大學東方醫院[沈凌宇(博士研究生)、胡慧]

沈凌宇(1990-),女,2015級在讀博士研究生。研究方向：針灸治療生殖內分泌疾病。E-mail：1017152977@qq.com

胡慧(1965-),女,博士,主任醫師,教授,博士生導師。研究方向：針灸優勢病種研究。E-mail：dfzhenjiu@126.com