甲狀腺癌側頸淋巴結清掃的技巧與思考

羅定存 丁金旺

·專家筆談·

甲狀腺癌側頸淋巴結清掃的技巧與思考

羅定存 丁金旺

甲狀腺腫瘤； 頸淋巴結清掃； 規范化

近年來，全球甲狀腺癌的發病率增長迅速，據美國SEER數據庫最新資料顯示，在過去的40年，甲狀腺癌發病率年均增長3.6%，其中乳頭狀癌年均增長4.4%[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)確診時有30.0%～80.0%病人伴有頸部淋巴結轉移[2-3]，其中伴有側頸淋巴結轉移可高達40.0%，同時，側頸淋巴結轉移也是甲狀腺癌術后復發的高危因素[4]。因此，國內外指南均推薦行治療性側頸淋巴結清掃術(lateral neck dissection，LND)[5-7]。然而既往指南或文獻主要關注側頸淋巴結清掃在甲狀腺癌中的價值研究[8]，即注重清掃指征的探討，而缺乏手術技巧的報道和研究。臨床實踐資料顯示，部分外科醫生缺乏足夠的手術理念和技巧，手術不規范和不徹底的情況時有發生[9]，這不僅會增加手術后的并發癥，而且也導致甲狀腺癌術后疾病復發、甚至影響生存，同時隨著手術次數的增加，腫瘤去分化的程度會增加，手術難度和風險也越來越大，甚至根本無法再次徹底手術清除，使原本可以根治的病人喪失根治的機會。本文著重闡述甲狀腺癌側頸淋巴結清掃的技巧，并對其中的一些問題提出思考，旨在提高甲狀腺癌側頸淋巴結清掃的規范化水平。

一、側頸淋巴結清掃概述

頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌常見的生物學特征，目前國內外指南均比較統一地認為，對臨床術前影像學(超聲或CT)發現并有病理證實的cN1b的分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)病人應行治療性側頸淋巴結清掃術[5-7]；但對于甲狀腺髓樣癌病人，盡管存在爭議，多數學者傾向于更積極的側頸淋巴結清掃策略[10]。隨著對頸部淋巴結分布系統性研究的深入，頸淋巴結清掃術是基于頸部淋巴結分區的區域性清掃。當前學界廣為接受的適應于甲狀腺癌頸淋巴結清掃理念的是Ⅶ區法，即頸淋巴結分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ區，共七個區[11]，本文重點探討的甲狀腺癌側頸淋巴結清掃常規范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區內的淋巴結和軟組織[7，12]，而Ⅵ區和Ⅶ區歸屬于中央區淋巴結清掃范疇[2，13]，故而不在本文討論之列。

2012年ATA發表的針對甲狀腺癌頸淋巴結清掃指南對范圍進行了修訂，將cN1b的DTC病人的側頸淋巴結常規清掃范圍規定為Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，而Ⅱb和Ⅴa淋巴結只在Ⅱ區和Ⅴ區臨床懷疑有淋巴結轉移的情況才建議清掃[2]，但也有專家對此修訂持保留意見，認為側頸淋巴清掃應完整包括頸部Ⅱ～Ⅴ區的清掃，并應足夠重視胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結的清掃[12]。

在術式選擇及清掃內容方面，隨著對甲狀腺腫瘤的認識進展及治療理念的更新，側頸淋巴結清掃術式也由傳統的根治性頸淋巴結清掃術(radical neck dissection，RND)逐漸演變成改良根治性頸淋巴結清掃術(modified radical neck dissection，MRND)、保留頸叢的功能性頸淋巴結清掃術(functional neck dissection，FND)和擇區性頸淋巴結清掃術(selective neck dissection，SND)[12]。根治性頸淋巴結清掃術創傷大，并發癥多，對于預后較好的大多數DTC并無療效優勢，目前很少采用，僅用于頸部轉移淋巴結外侵嚴重、轉移范圍特別廣泛的病人。改良根治性頸淋巴結清掃術同時兼顧手術徹底性和機體功能保留，是目前最為常用的術式，適合大多數DTC[14-15]。保留頸叢的功能性頸淋巴結清掃術和擇區性頸淋巴結清掃術近年來也日益受到關注，但該術式主要適用于病情較輕的病人，可以在術前對頸部淋巴結全面的影像學評估下謹慎采用[9，16]，而且即便是擇區性清掃也應強調完整切除淋巴結及淋巴組織，而不是局部的淋巴結摘除。

二、側頸淋巴結清掃的技巧

1.明確清掃范圍，理清解剖層次：側頸淋巴結清掃涉及頸部重要的神經、血管以及肌肉等組織，進行規范、徹底、流暢的淋巴結清掃，術者既要知曉規范的清掃范圍，又要掌握清晰的解剖層次，在自然解剖層次中找間隙，在間隙中解剖，方能做到“庖丁解?！?。

雖然側頸區包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區大家已經公認[2，7]，但在側頸淋巴結清掃中仍需關注具有標志意義的 “四條線”，即二腹肌后腹、鎖骨下靜脈、迷走神經及胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣。在清掃上界時關注二腹肌后腹，以其下緣為界，一般不超過其深面，除非淋巴結橫跨其深面。下界關注鎖骨下靜脈，尤其近靜脈角處向外側暴露鎖骨下靜脈2～5 cm，以達到徹底清掃鎖骨下靜脈淺面及上緣的淋巴脂肪組織。后內側關注迷走神經，頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區的內側界均為頸動脈鞘的內側緣，但鞘內的迷走神經是一顯著的解剖標志，Ⅱ、Ⅲ區迷走神經后方少有淋巴組織，而Ⅳ區后方則往往尚有淋巴脂肪組織。外界則以胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣為解剖標志。

界定手術范圍后，在清掃過程中由淺而深需要準確解剖四個組織層次。一是皮瓣層次，皮瓣游離是側頸淋巴結清掃的第一步，應找準頸闊肌和頸深筋膜淺層之間的相對無血管區進行銳性解剖，一氣呵成完成皮瓣的游離，期間注意保護面神經下頜緣支、頸叢神經皮支等，必要時注意保留好頸外靜脈[12]；二是肌肉層次，主要是沿胸鎖乳突肌和帶狀肌表面銳性解剖、完整切除肌膜及其周圍淋巴脂肪組織，需要格外注意胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結的清掃[12]，注意結扎處理肌肉組織的血管穿支；三是鞘膜層次，在小心保護頸總動脈和迷走神經的前提下，自上而下緊貼頸動脈鞘銳性解離血管鞘直至骨骼化；四是椎前筋膜層次，在椎前筋膜淺面進行銳性分離，即在椎前組織的“黃白間隙”中分離，避免損傷椎前筋膜深面的交感神經鏈、膈神經等重要組織，同時清掃頸神經(C2、C3、C4)及其分支周圍的淋巴脂肪組織[17]，在清掃神經周圍的淋巴脂肪組織時，注意適度加強麻醉肌松，以免電刺激引起肌肉震顫影響手術操作。

2.關注側頸淋巴結清掃細節，提防關鍵血管分支及神經分支：清掃過程中，術者一般對較大的血管及重要的神經比較重視，但可能容易忽略某些細節問題，導致術中出血影響術野而使清掃不流暢，或不慎損傷某些神經，術后增加并發癥或影響生活質量[17-19]。

細節之一：提防并及時預處理三處血管分支。一是胸鎖乳突肌前緣-副神經下緣血管分支，實為胸鎖乳突肌內側面的營養血管穿支，多數在胸鎖乳突肌前緣上1/3與副神經相伴行。因此，在清掃至該區域尋找副神經時需要及時預處理，以避免出血影響副神經的尋找或在慌亂止血中不慎損傷副神經。二是二腹肌下緣-頸內靜脈外側分支，術中暴露上頸部至二腹肌下緣一般會比較困難，尤其在解剖頸內靜脈上段時容易損傷其外側血管分支，甚至在慌亂鉗夾的過程中撕裂頸內靜脈主干導致大出血，所以提前預處理該小分支意義重大。三是頸橫動脈上升支，常在Ⅳ區和ⅤB區清掃淋巴結時會遇此小血管，如果此動脈分支出血常嚴重影響術野，所以在顯露保護頸橫動脈時應注意結扎處理該分支。

細節之二： 注意保護好頸叢分支及與副神經的交通支。頸叢由第1～4頸神經前支構成，此4支相互連接形成3個神經襻，并發出多個分支，與側頸淋巴結清掃密切相關的主要是第2～4頸神經(C2、C3、C4)及分支[12]。頸叢在發出分支前位于椎前筋膜深面，術中一般不易損傷，但在胸鎖乳突肌后緣中點(神經點)附近自深層淺出后分出枕小神經、耳大神經、頸橫神經及鎖骨上神經等皮神經。這些皮神經位置表淺且在清掃范圍內，其中頸橫神經較易損傷，而枕小神經位置偏后，一般很少損傷，耳大神經位置靠前且表淺，在分離皮片時應緊貼頸闊肌，避免誤斷，尤其在清掃胸鎖乳突肌覆蓋下的副神經周圍淋巴結時。在分離鎖骨上神經及清掃頸后三角(Vb)時，強調清掃順序從上到下、自內而外施行，有助于順頸神經方向，操作方便，神經易于保留。此外，應當注意的是，頸叢分支有時可與副神經形成交通支，對胸鎖乳突肌和斜方肌的支配也有一定作用，故在頸淋巴結清掃時應盡量加以保護[17]，可有效避免病人術后肩臂綜合征(shoulder-arm-syndrome)的發生。上述神經的結構與功能保留，可明顯改善病人術后頸部、肩部、耳周皮膚的感覺及運動異常，提高生活質量，而預后并無明顯差異，尤其是沒有ⅤA區轉移或沒有淋巴結明顯外侵的首次手術病人[16-17]。

3.重中之重在于頸靜脈角的處理：頸靜脈角是由同側的頸內靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關節后方匯合處形成的夾角。該夾角是清掃側頸Ⅳ區淋巴結時的關鍵之處，原因有二：(1)頸靜脈角是胸導管或淋巴導管匯入靜脈之處，有時胸導管或淋巴導管在靜脈角附近甚至形成淋巴管叢，而淋巴管壁很薄，組織脆，抗牽拉能力弱，操作不當很容易撕裂或結扎不徹底導致術后淋巴漏，文獻報道該并發癥發生率可達3.6%，并且左側明顯多于右側[2，17]；(2)甲狀腺癌側頸淋巴結轉移的最常見部位在Ⅳ區，文獻報道其轉移率超過60.0%[20-21]。此外，Ⅳ區也是術后側頸淋巴結復發的主要部位[22]，而頸靜脈角作為Ⅳ區轉移淋巴結的常見部位和清掃的關鍵區域，如清掃不到位或懼怕淋巴漏而縮小手術范圍將會增加術后的復發風險。因此，術者在側頸淋巴結清掃時務必要高度重視頸靜脈角的處理。

在處理頸靜脈角、從上到下、自內而外施行Ⅳ區淋巴結清掃時應將頸內靜脈外側緣向內提起，在清掃頸內靜脈后方淋巴脂肪組織接近靜脈角時開始采用連續、徹底的方法小心輕柔地分離結扎，一道一道牢固地斷扎(不留死角)，必要時縫扎，然后用同樣方法沿同側鎖骨下靜脈上緣向外側移行，這樣不僅可以徹底清掃該區域淋巴脂肪組織，而且可以有效地預防淋巴漏。需要注意的是，胸導管僅少數呈單干，多數為多干，如頸內靜脈角附近淋巴結腫大時淋巴管可增生、增粗甚至呈叢狀；淋巴管一般在上述靜脈角匯入靜脈，少數直接匯入頸內靜脈或鎖骨下或頸外或無名靜脈，術中注意沿頸內靜脈和鎖骨下靜脈沿線多次斷扎而非簡單切除[23]。此外，鑒于上述提及的淋巴管解剖特性和淋巴結轉移特點，術中不要刻意尋找胸導管或淋巴導管，更不能因為所謂的預防淋巴漏(或懼怕淋巴漏)而忽視淋巴結清掃的徹底性[12]。

4.有備無患，預防淋巴漏：淋巴漏是甲狀腺頸淋巴結清掃術少見但對生命有潛在威脅的并發癥，如果處理不當，可導致術后乳糜液積聚、局部皮瓣漂浮、壞死、感染，甚至繼發頸部大血管出血[12]。目前尚不能完全避免甲狀腺癌頸清術后乳糜漏的發生，術中預防策略極為重要。除了上文提到的處理Ⅳ區頸靜脈角連續徹底的組織斷扎外，對于術中尚能發現的淋巴滲漏，局部縫扎是最有效的處理措施，但術中徹底地淋巴結清掃后血管神經都被裸化，局部缺乏有效的組織填充常使縫扎失??；所以，我們在清掃過程中常規備留肩胛舌骨肌，如術中遇淋巴液滲漏可用超聲刀凝斷肩胛舌骨肌的肩胛端，然后將肩胛端填塞縫扎固定在淋巴滲漏處，常能有效封閉淋巴液滲漏，而且超聲刀凝斷的肌肉斷端術后容易在縫扎處出現炎癥反應，從而促進局部組織粘連減少淋巴漏。因此，術中備留肩胛舌骨肌是應對術中淋巴滲漏的一種有效方法。

三、結語

頸淋巴結清掃術是治療甲狀腺癌的重要組成部分，對存在側頸淋巴結轉移的甲狀腺癌病人行側頸淋巴結清掃術已經成為國內外專家的共識。甲狀腺外科醫生不僅要準確把握側頸淋巴結清掃的手術指征，而且也要熟練掌握該手術的相應技巧和技能，只有這樣，才能提升甲狀腺癌側頸淋巴結清掃的規范化水平，改善病人術后的治療效果和生活質量。

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2017-10-19)

楊澤平)