甲狀腺結節射頻消融治療的是與非

魯瑤

·專家筆談·

甲狀腺結節射頻消融治療的是與非

魯瑤

甲狀腺結節； 消融治療； 射頻消融

甲狀腺結節在人群中非常普遍，是目前臨床最常見的疾病之一。隨著高分辨率超聲的普及，甲狀腺結節的檢出率高達20.0%～76.0%，惡性占5.0%～15.0%，對于發病率如此之高的甲狀腺結節，并不是所有“結節”都需要治療，尤其占85.0%～95.0%的良性甲狀腺結節，絕大部分僅需觀察隨訪即可，如因某些原因需考慮治療，則外科手術是常規首選治療方法[1-2]。

近些年，超聲引導下經皮熱消融術如射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)等逐漸應用于甲狀腺良性結節的治療。RFA的原理是通過射頻電極產生高頻交流電(200～1200 kHz)，使組織內的極性分子與離子產生高速震蕩和摩擦，繼而產生熱量，然后通過鄰近電極組織的熱傳導，使局部組織細胞發生不可逆的凝固、變性和壞死[3]。

2001年，Dupuy等[4]首次將RFA用于分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)局部復發灶的治療，初步證明RFA治療DTC術后局部復發灶的有效性與安全性。

2010年，Kim等報道將RFA用于1例細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology，FNAC)可疑乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)病人的初始治療，國外主要將RFA用于治療甲狀腺癌術后頸部孤立轉移淋巴結，而用于可手術甲狀腺癌初始治療的報道罕見。

近年來，國內很多醫院相繼開展了甲狀腺結節的RFA治療，有些醫生不僅用RFA治療甲狀腺癌術后的復發病灶，有的甚至將首次可以手術的甲狀腺癌也納入所謂的RFA治療，由于治療不徹底，不僅沒有給病人帶來益處，反而由于復發耽誤病情，給可以手術的甲狀腺癌病人帶來了二次傷害。下面我們結合文獻談談甲狀腺結節RFA治療的是與非。

一、甲狀腺結節RFA治療的“是”

手術雖是治療甲狀腺結節“最徹底”的方法，但由于手術有一定的創傷及并發癥，甲狀腺術后頸部瘢痕影響美觀，使很多甲狀腺結節病人因恐懼手術而耽誤治療。

2006年，Kim等[5]首次將RFA應用于甲狀腺良性結節的治療，結果表明RFA可有效縮小甲狀腺結節的體積。Jeong等[6]對236例甲狀腺良性結節病人的302個結節行RFA治療，隨訪1～41個月，發現92.0%病人的甲狀腺結節體積縮小>50.0%，所有病人均未發生明顯并發癥。Lim等[7]對111例甲狀腺良性結節病人的126個無功能的結節行RFA治療，隨訪平均49.4個月，甲狀腺結節體積縮小率達93.4%。

Baek等[8]報道對9 例不適合手術治療的毒性結節性甲狀腺腫病人超聲引導下行RFA治療，術后6個月結節縮小(70.7±22.9)%，5例病人TSH水平恢復正常，3例TSH明顯改善，1例TSH升高。

因此，對于有癥狀或影響美觀需要治療的甲狀腺良性結節及毒性結節性甲狀腺腫病人來說，如果病人不適合手術或者拒絕手術治療，可以選擇RFA治療。

二、甲狀腺癌術后復發及低危微小癌RFA治療的“是”

Monchik等[9]對16例甲狀腺癌術后通過細針穿刺活檢證實復發的病灶進行了超聲引導下RFA治療，其中14例病人在平均隨訪40.7個月的超聲檢查中未發現再發病灶。Dupuy等對8例甲狀腺癌術后局部復發病灶進行超聲引導下RFA治療，術后平均隨訪10.3個月，在RFA治療的局部檢查均未發現復發病灶。Park等[10]對11例甲狀腺癌術后復發且不適合再次手術的病灶行超聲引導下RFA治療，結果顯示16處復發病灶中有6處達到完全消融。

章建全[11]綜合運用射頻和微波消融治療75例PTC，經過3個月至5年的定期隨訪，除2例需要進行二次消融外，其余病人均一次消融后即達到無瘤生存，獲得病理學結果的8例病人消融區均未見殘余腫瘤組織。

因此，對于甲狀腺癌術后復發以及低危無頸部淋巴結轉移的甲狀腺微小癌病人，尤其是不適合手術或難以手術的病人，RFA治療可能是一種可以用來選擇的治療方案。

三、甲狀腺結節RFA治療的“非”

雖然RFA對甲狀腺良性結節的治療是安全有效的，與手術治療方式比較，其微創性優勢尤其突出，但該技術應用臨床時間較短，目前尚無統一規范指南，特別是其適應證、并發癥、復發率等問題尚需進一步研究。同時，因甲狀腺血運豐富且周圍毗鄰頸部重要器官，RFA治療穿刺及局部高溫可引起大出血及損傷甲狀腺周圍組織器官、喉返神經等。而且，有的醫生一味追求RFA病例數目，不管甲狀腺結節是良性還是惡性，毫無選擇的一律進行所謂的甲狀腺結節RFA治療，從而浪費了大量的人力物力和財力。再說，絕大部分甲狀腺結節是多發良性結節，RFA治療很難徹底，選擇性治療幾個結節沒有實質性意義。

四、甲狀腺癌原發灶RFA治療的“非”

根據我國2012版甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南及2015版美國ATA指南，手術仍是甲狀腺癌的首選治療方法，根據指南要求，最小手術切除范圍為腺葉+峽部切除。RFA屬于局部治療，雖然RFA治療甲狀腺良性結節已基本成熟，但是由于RFA治療原發性PTC消融不完全或超聲無法辨識，微小病灶殘存的可能性很大。

董文武等[12]報道了5例RFA治療甲狀腺結節后病理證實為PTC的病人再次手術治療，RFA技術治療甲狀腺癌后癌灶殘留風險較高。

韓國及意大利推薦RFA 作為良性甲狀腺腫瘤和甲狀腺復發癌治療手段，并沒有推薦用于可以首次手術治療的甲狀腺癌病人[13-14]。

對于所有的原發性惡性腫瘤，應該根據惡性腫瘤的“早期發現、早期診斷和早期治療”的三早原則及時干預治療，治療的首選方式是手術，對于甲狀腺癌來說也不例外，其中包括甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。PTMC僅從腫瘤大小來定義，其并不是意味是早期癌。

我們反對RFA用于甲狀腺癌初始治療。首先，RFA要徹底消融腫瘤，就需要防止甲狀腺周圍組織器官產生熱損傷的安全邊緣，由于甲狀腺周圍喉返神經及甲狀旁腺等特殊解剖結構位置，雖然有“經峽部穿刺法”和“移動消融技術”“液體隔離帶”等穿刺技術，對于原發灶靠近這些結構的結節，RFA治療安全及徹底性值得懷疑。其次，甲狀腺微小癌并不意味著是早期癌。張明等[15]認為，甲狀腺微小癌中央區淋巴結轉移率可達30.0%左右，而且具有多灶性特點。如果僅對PTMC原發灶行RFA，其治療徹底性很難保證。目前，國內外指南指出PTMC的最小切除范圍是一側腺葉加峽部切除，同時建議行患側中央區淋巴結清掃，RFA顯然無法達到這一要求。最后，由于甲狀腺癌原發灶消融不徹底，因腫瘤復發粘連等增加二次手術的難度和風險[15-16]。

因此，在無外科、內分泌科、核醫學科、超聲科及病理科等多學科的相關專家參與制定的權威指南出臺之前，我們反對將RFA用于可手術甲狀腺癌的初始治療。只有當病人不愿意接受手術或不能耐受手術時，可將RFA作為手術之外的補救治療方案。

[1] Guth S，Theune U，Aberle J，et al.Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency(13 MHz)ultrasound examination[J].Eur J Clin Invest，2009，39(8)：699-706.

[2] Arora N，Scognamiglio T，Zhu B，et al.Do benign thyroid nodules have malignant potential? An evidence-based review[J].World J Surg，2008，32(7)：1237-1246.

[3] 金鑫荔，盧偉.甲狀腺結節射頻及微波消融治療-現狀及存在問題[J].臨床放射學雜志，2017，36(2)：295-297.

[4] Dupuy DE，Monchik JM，Decrea C，et al.Radiofrequency ablation of reginal recurrence from well-differentiated thyroid malignancy[J].Surgery，2001，130：971-977.

[5] Kim YS，Rhim H，Tae K，et al.Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules：initial clinical experience[J].Tyroid，2006，16(4)：361-367.

[6] Jeong WK，Back JH，Rhim H，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules：safety and imaging follow-up in 236 patients[J].EurRadiol，2008，18：1244-1250.

[7] Lim HK，Lee JH，Ha EJ，et al.Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules：4-year follow-up for 111 patients[J].Eur Radiol，2013，23：1044-1049.

[8] Baek JH，Lee JH，Sung JY，et al.Complications encountered in the treatment of benign thyroid nodules with US-guided radiofrequency ablation：a multicenter study[J].Radiology，2012，262(1)：335-342.

[9] Monchik JM，Donatini G，Iannuccilli J，et al.Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma[J].Ann Surg，2006，244(2)：296-304.

[10] Park KW，Shin JH，Han BK，et al.Inoperable symptomatic recurrent thyroid cancers：preliminary result of radiofrequency ablation[J].Ann Surg Oncol，2011，18(9)：2564-2568.

[11] 章建全.經皮熱消融治療在甲狀腺乳頭狀癌及其區域淋巴結轉移中的應用前景[J].中華醫學超聲雜志(電子版)，2014，11(8)：1-4.

[12] 董文武，張浩，張平，等.甲狀腺乳頭狀癌射頻消融治療后再手術5 例臨床分析[J].中國實用外科雜志，2015，35(6)：653-655.

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[14] Garberoglio R，Aliberti C，Appetecchia，et al.Radiofrequency ablation for thyroid nodules：which indications? The first Italian opinion statement[J].J Ultrasound，2015，18(4)：423-430.

[15] 張明，魏濤，李志輝，等.甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴轉移相關影響因素研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(7)：565-570.

[16] 朱精強，馬宇，劉楓.甲狀腺結節消融治療的現狀及展望[J].中國普外基礎與臨床雜志，2015，22(7)：775-778.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.005

100029 北京，衛計委中日友好醫院普外科

2017-10-03)

楊澤平)