怎樣做好腔鏡甲狀腺手術—技術與藝術

趙文新 文佳 張立永 王波 顏守義

·專家筆談·

怎樣做好腔鏡甲狀腺手術—技術與藝術

趙文新 文佳 張立永 王波 顏守義

甲狀腺疾??； 腔鏡； 技術； 藝術

近年來甲狀腺癌發病率逐年上升[1-3]，目前已居女性惡性腫瘤第4位[4]，以目前增長趨勢，預計2019年將居女性惡性腫瘤第3位[5]，其中，20～34歲的年輕病人占15%[6]。甲狀腺癌預后良好，10年生存率達90.0%以上[1]，鑒于甲狀腺癌病人年輕化的特點以及腔鏡技術的逐步成熟，微創、美容的腔鏡甲狀腺手術應運而生。我們結合自身手術經驗，從以下幾方面談談施行腔鏡甲狀腺手術的一些認識和看法。

一、扎實的解剖理論基礎是前提

腔鏡甲狀腺手術一定是以傳統開放手術為基礎的。唯有扎實的解剖理論基礎加上開放手術的實踐及積累，才能做到成竹在胸。術中喉返神經及甲狀旁腺的物理生理保護是始終困擾甲狀腺外科醫師的兩大難題。扎實的喉返神經及甲狀旁腺的解剖學基礎是開展甲狀腺手術的前提，更是腔鏡甲狀腺手術的先決條件。

1.喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)：喉返神經麻痹是甲狀腺手術常見并發癥，多由于術中誤損傷導致。為了避免這一不良后果的出現，必須深入理解喉返神經的解剖及其變異的情況[7]，心中始終有著局部解剖的三維概念，做到以不變應萬變。在甲狀腺下極，喉返神經與甲狀腺下動脈的分支交叉。在甲狀腺上極，喉返神經在甲狀軟骨下角的前下方入喉，二者之間這一段即所謂喉返神經的“危險區”，手術時最易損傷該段神經。喉返神經因與甲狀腺下動脈的交叉，腔鏡視角下多可觀察到U形或Y形牽拉[8]，處理甲狀腺下動脈分支血管時常造成喉返神經的誤損傷，因此熟悉其“危險區”特殊解剖，仔細辨認神經和血管，方可達到游刃有余。

喉不返神經是臨床罕見的解剖畸形，其發生率為0.52%[9]，這與胚胎早期發育異常有關[10-11]。喉不返神經主要分兩型，其中，Ⅰ型在甲狀腺上極水平直接橫向入喉；Ⅱ型在甲狀腺下動脈附近(ⅡA型：甲狀腺下動脈的上方；ⅡB型：甲狀腺下動脈的上方及穿行于動脈分支處)上行入喉[12]。甲狀腺手術中在常規路徑上不能解剖出喉返神經時應考慮到喉不返神經的存在。 通過術前仔細判讀CT等影像學檢查結果，辨別頭臂動脈和右鎖骨下動脈的位置來預測異常鎖骨下動脈，及時發現存在解剖學異常的鎖骨下動脈來預測非返性喉返神經，并且甲狀腺CT可直觀評估腺體的大小 、腫瘤部位及侵犯喉返神經的可能性[13]，利于制定更加詳盡的手術預案。

2.甲狀旁腺：甲狀腺術后甲狀旁腺機能減退是困擾外科醫師的又一難題。通常人體內有四個甲狀旁腺，但旁腺的數量和位置可能存在個體差異，上甲狀旁腺在胚胎發育過程中下降至甲狀腺側葉被膜的路程較短，變異較少。下甲狀旁腺胚胎發育過程中下降至甲狀腺側葉被膜的路程較長，變異較大，可隨胸腺一起降入前縱隔或心包膜中，也可能遺留在頸動脈鞘的水平[7]。因此，強調手術中胸腺的保護及術后手術標本的仔細檢查，以免誤丟失胸腺內或腺內型甲狀旁腺。全甲狀腺切除時，常規進行至少一個旁腺的自體移植可使術后發生永久性甲狀旁腺功能減退的幾率幾乎降至零[14]。

二、重視外科知識的更新

1.指南、文獻更新：近五年來(2013～2017年)，美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)甲狀腺癌診治指南每年至少更新一版，通過仔細研讀指南發現，其中一些甲狀腺癌手術指征及手術方式發生了細微變化，不符合指南，達不到指征的手術不可稱之為好，嚴格掌握治療指征有利于外科醫生對甲狀腺疾病診治的標準化和規范化。指南與相關文獻知識的更新指導著外科醫生手術方式及手術范圍的選擇。

2.高水平的?？菩员荣?，接受同行評判：腔鏡甲狀腺手術是一項要求技術與藝術的?？菩允中g，需要醫生有扎實的理論基礎知識儲備與豐富的手術經驗。接受國內外知識的碰撞，了解國內外知識前沿，解封知識儲備紅燈區，更新以往陳舊甚至是不適用于目前治療的觀點是有必要的。通過跟同行切磋，取他人之長處，補己之短處，取其精華去其糟粕，可以使參與者的手術水平更上一層樓。通過比賽，術者可能更容易注意到以前被忽略掉了的手術細節，獲得同道的點評與批判，在批判中成長，在點評中收獲經驗。

3.組織學術交流平臺，提高學術交流規范：腔鏡甲狀腺手術比普通的開放手術操作難度大，精細化程度要求高，學習周期較長。高水平的平臺能夠經常零距離和甲狀腺外科頂級專家溝通交流，筆者深有體會，有幸加入中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會及中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會等高水平專業學會后，通過與大師們的交流學習，可提高學術交流的規范性，時時感受榜樣的力量，并可接觸到國內外甲狀腺外科領域的前沿知識，高科技產品在手術中運用的動態及未來甲狀腺外科的發展趨勢。堅持保持不斷學習的態度，相信勤能補拙，善于回顧、歸納、總結，調整手術方案及細節，是腔鏡甲狀腺外科醫生所應具備的品質。

三、腔鏡器械合理化、個性化、外科手術精細化、專業化；手術步驟程序化、模式化

1.腔鏡器械合理化、個性化：工欲善其事，必先利其器，合理選擇腔鏡器械有助于手術的順利進行。(1)巧用納米碳，旁腺負顯影：納米碳懸浮液注射劑是顆粒直徑為150 nm，具有高度的淋巴系統趨向性[15]，鑒于納米碳材料的強淋巴趨向性，可以在不改變甲狀旁腺的解剖顏色的情況下對甲狀腺及其周圍淋巴結進行黑染，這增加了常規手術中難以檢測到的淋巴結數目，提高臨床分期的準確性，有助于醫生識別和保護甲狀旁腺，并降低了甲狀旁腺切除的風險或影響旁腺血供事件發生的概率，進一步減少了甲狀旁腺功能減退的發生率，且提高了頸淋巴結清掃的徹底性及頸淋巴結的病理檢出率，降低了術后復發、轉移和二次手術的發生率[16]。因此，將納米碳技術應用于腔鏡甲狀腺手術中，有利于徹底清掃淋巴結，且能有效避免甲狀旁腺損傷，減少術后相關并發癥的發生，進一步改善病人的生活質量。(2)妙用監測儀，神經正顯映：甲狀腺周圍血管異常豐富，喉返神經變異復雜，在腔鏡手術過程中，若存在喉不返神經，對于神經的完全顯露無疑而言是巨大的挑戰。喉返神經損傷同樣也是甲狀腺手術中的嚴重并發癥，可導致病人聲音嘶啞或失聲，甚至死亡。術中神經監測(intraoperative neural monitoring，IONM)在歐美國家已廣泛運用于甲狀腺和甲狀旁腺手術中，其應用電生理技術監測手術中喉返神經的功能完整性，術中快速定位喉返神經，鑒別解剖變異，特別是在復雜腔鏡甲狀腺手術中提示風險操作，降低神經損傷率，是一種肉眼辨別喉返神經的精密輔助技術。利用神經監測儀實時監控喉返神經的這一新興技術對預防雙側聲帶麻痹具有及其重要的意義。(3)針式輔助技術，易化手術難度：在腔鏡甲狀腺手術中，缺少助手的直接參與，針式輔助技術最為靈活方便。目前常見的針式輔助技術包括[17-18]：(1)Ⅴ型針式拉鉤：為腔鏡甲狀腺手術標準器械，手術過程中用于牽拉肌肉組織，暴露手術的操作區域。(2)MiniLap：具有4種不同功能的鉗口，器械直徑為2.3 mm，無需Trocar，由右側鎖骨中線第二肋前置入，可輔助甲狀腺及淋巴脂肪組織的牽拉，但對于助手的要求較高。(3)Stroz 3 mm腔鏡器械:為普通腔鏡器械的縮小版，配套3.3 mm Trocar，其可以輕松的鉗夾甲狀腺及脂肪組織，為手術操作提供穩定的張力，不容易導致腺體的出血。有助于縮短手術時間，減少助手的學習曲線。(4)高清影像系統，必不可少：腔鏡甲狀腺手術是完全不同于傳統甲狀腺手術的視角及視野，需要借助影像系統還原術野，高清影像系統可以，更好地還原手術視野，利于手術的順利進行。術前需調整腔鏡設備至最適合的狀態，包括伽馬值、色彩平衡、飽和度、銳化等。如將Stryker HD 1288 的機器調整為伽馬值S2、色彩平衡Red+35、Green+25、Blue-2、飽和度適當降低、銳化 5 的參數，用于腔鏡甲狀腺手術，最利于喉返神經的辨識，避免視而不見。如果視野偏紅可降低 Red值及飽和度[13]。

2.手術操作風格精細化：相較于其他外科手術， 甲狀腺外科一貫秉承其手術技術精準、操作精細及細致解剖的特點。精細操作的理念應貫穿腔鏡甲狀腺手術的全過程，朱精強[19]提出的精細化被膜解剖技術便深切地印證了這一理念。

3.手術?？苹杭谞钕偻饪茖儆谕饪茖W中普通外科的一個分支學科，需要?？苹母嗳瞬湃谌肫渲?。近幾年，普通外科系統大部分科室都開始施行?？苹贫?，十項全能的外科大師越來越少了，越來越多的專家們也越來越傾向于“一輩子干好一件事”的理念，這是外科學領域發展的必然趨勢。實際上，手術?？苹欣诓∪诉M行系統、規范的治療，接受更為專業的治療建議及指導。

4.手術步驟程序化：手術步驟程序化是一個腔鏡甲狀腺外科醫生逐漸走向成熟的標志，也是做好腔鏡甲狀腺手術必不可少的過程。王平等[20]提出腔鏡甲狀腺腺葉切除的基本步驟。手術步驟程序化是腔鏡甲狀腺手術走向規范化的關鍵，然而手術步驟程序化，并不意味著盲目照搬，還得因人而異，量體裁衣，做到手術步驟大致相同，具體細節不同。

四、注意團隊合作，加強醫患溝通，嚴格把控手術指證

1.注重團隊合作：團隊合作是腔鏡甲狀腺手術成功完成的核心理念之一，單憑一己之力是無法開展這項手術的。團隊做事，分工明確，態度最重要，合力最關鍵，與年輕助手一起，保持年輕的心態，能夠很好地共同學習、探索，保持可持續發展的狀態。

2.加強醫患溝通，嚴格把控手術指征：雖然，腔鏡甲狀腺手術能給病人帶來意想不到的美容效果，但是，并不是所有有美容需求的病人都適用腔鏡甲狀腺手術。若術前不充分與病人進行交流，對其制定 “量身定制、量體裁衣”式的手術方案，盲目地進行手術，則有可能在術中出現神經、旁腺損傷等并發癥。

目前，國內尚未公布統一的標準，僅有專家學者默認的手術指征。但就腔鏡甲狀腺手術中難度最大的腔鏡下側頸區淋巴結清掃術應嚴格遵照以下指證，切莫盲目開展。腔鏡下側頸淋巴結清掃的適應證[21]：(1)分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm；(2)穿刺證實側頸淋巴結轉移；(3)轉移淋巴結局限于Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區；(4)病人有強烈美容需求。

禁忌證：(1)肥胖；(2)鎖骨頭突出及胸廓畸形；(3)喉位置低下(立位平視狀態，環狀軟骨至胸骨切跡<3 cm)；(4)最大轉移淋巴結直徑>2 cm或頸部廣泛的淋巴結轉移尤其上縱隔轉移；(5)局部晚期甲狀腺癌(T4a或T4b，累及氣管、食管、喉返神經)；(6)無明確美容需求；(7)既往甲狀腺手術史。

五、追求極致品質，手術不只是手術，更是一種藝術

做好腔鏡甲狀腺手術只是甲狀腺外科醫生的一個短期目標，從技術層面上升到藝術境界，而把手術做成一門藝術則是外科醫生的長期目標。雖然高負荷的工作氛圍有很多不盡如人意之處，但是，除了做好醫生本職工作，給家庭提供基本生活保障之外，其實，我們還可以嘗試做到享受工作，享受手術的藝術，成為一名有理想、抱負、擔當和貴族精神的外科醫生。融入到工作中去，感受從職業到事業的升華，領略技到藝的演變，享受手術的藝術。在追求藝術的同時，再完成從藝術到科學的華麗轉身，收集可靠精準的樣本，最后，用臨床實踐數據來驗證技術與藝術結合的科學性。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.003

福建醫科大學教授學術發展基金(JS15017)； 福建省衛生計生委青年科研課題(2015-1-43)；國家衛生部臨床重點?？平ㄔO項目；福建省臨床重點?？平ㄔO項目。

350000 福州，福建醫科大學附屬協和醫院血管與甲狀腺外科

2017-09-29)

楊澤平)