腔鏡技術在甲狀腺癌頸淋巴結清掃中的優勢與挑戰

趙永福

·專家筆談·

腔鏡技術在甲狀腺癌頸淋巴結清掃中的優勢與挑戰

趙永福

甲狀腺癌； 淋巴結清掃； 腔鏡

甲狀腺癌(thyroiod cancer，TC)作為一種常見的內分泌惡性腫瘤，其發病率在頭頸部腫瘤中位居首位。近20年甲狀腺癌發病率迅速增長，年增長率約6.2%[1]，其中大多數為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)(約95%)。作為DTC的主要病理類型，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)頸部淋巴結轉移極為常見，多在PTC疾病進展早期就已出現[2]。盡管頸淋巴結轉移對PTC死亡率影響較小，但與其術后復發率關系密切[3]。規范而徹底的甲狀腺腺葉切除及頸部淋巴結清掃可顯著降低PTC術后復發率。

Grile[4]報道了132例頸部淋巴結切除手術，開創了頸淋巴結轉移癌外科治療時代。Ganger[5]報道了首例腔鏡下頸部手術。Bellantone等[6]首次使用腔鏡技術處理中央區淋巴結。腔鏡下頸部淋巴結清掃術可分為兩種：(1)腔鏡輔助小切口頸淋巴結清掃術(video-assisted lateral neck dissection，VALND)，又稱Miccoli術式；(2)頸部無瘢痕的頸外入路手術(scarless endoscopic lateral neck dissection，SELND)。隨著近年來腔鏡手術技巧的不斷提高，大量新技術，新手段應用于腔鏡甲狀腺手術，如納米碳淋巴結示蹤及甲狀旁腺負顯影，能量器械如超聲刀、Maryland Jaw的廣泛應用，腔鏡術中喉上神經、喉返神經監測等?，F階段腔鏡技術已不再局限于甲狀腺腺葉切除和中央區淋巴結清掃，對于復雜的側頸區淋巴結清掃也可完全勝任。與傳統開放手術相比，腔鏡手術既有優勢，又有許多技術難點，充滿挑戰。

一、腔鏡下中央區淋巴結清掃

傳統觀點認為全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術行中央區淋巴結清掃可能會遺留“死腔”，尤其是低位易被鎖骨遮擋的淋巴結及右側喉返神經后方淋巴結。這些“死腔”可能會導致腔鏡DTC根治術后復發率升高，若術前評估不足，則可能中轉開放手術行淋巴結清掃。因此，在相當長的一段時間內，DTC伴中央區淋巴結轉移者被列為腔鏡甲狀腺手術的禁忌證。李志宇等[7]報道了85例甲狀腺微小乳頭狀癌行腔鏡下根治術，術中常規行患側中央區淋巴結清掃。平均淋巴結清掃數量為6.5(2～14)枚，其中44例(44/84，52.4%)可見癌轉移。在術后隨訪中，經ECT和頸部B超檢查未見患側腺體殘留及局部腫瘤復發。結合我們的腔鏡手術經驗認為，腔鏡下行中央區淋巴結清掃可達到根治要求。

腔鏡下中央區淋巴結清掃需達到開放手術的清掃范圍。從深度上講，包括喉前、氣管旁、喉返神經后方的淋巴結均應清掃到。在清掃過程中應全程顯露喉返神經，這樣既有利于保護喉返神經，同時可使中央區清掃更加徹底。是否必須進行喉返神經后方淋巴結清掃可依據以下兩方面進行評估：(1)術中剖視標本觀察是否存在甲狀腺背側、緊鄰喉返神經的腫瘤，且腫瘤體積是否較大、是否突破被膜；(2)術中應用納米碳是否顯示出喉返神經后方可見顯著黑染淋巴結。在清掃該區域淋巴結時，可活用腔鏡甲狀腺手術拉鉤進行角度的扭轉，盡可能充分向外牽拉甲狀腺下極帶狀肌和胸鎖乳突肌，必要時可多置入一把腔鏡甲狀腺手術拉鉤輔助暴露。由于喉返神經不可直接牽拉，在暴露時可應用腔鏡彎鉗或minilap鉗夾神經周邊纖維結締組織進行輔助操作，逐漸游離一側喉返神經后方淋巴脂肪組織后翻起神經，再從另一側掏出，以達到徹底清掃的目的。

劉躍武[8]報道，中央區淋巴結轉移低位較高位更常見。高位中央區轉移一般不超過喉返神經入喉處上方1 cm。低位淋巴結轉移由于存在喉返神經和甲狀旁腺的干擾，再加上常用全乳暈入路時鎖骨的遮擋，常常清掃難度較大。但近年來經口入路手術逐漸推廣，其可避免全乳暈入路時鎖骨對中央區的遮擋，因此經口入路具有更好的中央區清掃徹底性，尤其是對于超低位中央區淋巴結。據黃曉慶[9]報道，腔鏡下口底入路對比胸乳入路者中央區淋巴結清掃更加徹底，除口腔感染外未增加喉返神經、甲狀旁腺損傷等相關并發癥的發生率，術后2年復發率更低。若能結合術前影像學評估，選擇合適的入路更有利于中央區淋巴結清掃的實施。

二、腔鏡下側頸區淋巴結清掃

有文獻報道，全腔鏡下功能性側頸區淋巴結清掃應包括Ⅱb區、Ⅲ區、Ⅳ區及Ⅴb區，其清掃邊界至少應達到上界至二腹肌后腹，下界至鎖骨上緣，外側界至胸鎖乳突肌后緣。若術中探及Ⅱa區淋巴結異常腫大，可疑癌轉移時可進一步清掃Ⅱa區[10-11]。

Miccoli技術及VALND技術(包括針式輔助技術)側頸區淋巴結清掃均應以胸鎖乳突肌內側緣作為清掃起始部，逐漸向上游離腔隙至頜下腺。術野的暴露多采用腔鏡拉鉤、縫線懸吊或是針式輔助器械。頜下腺包膜是清掃的內上界，其前緣有面神經下頜緣支通過，應予以保護。進一步游離胸鎖乳突肌內緣深部，切斷肩胛舌骨肌，逐漸深入頸深筋膜，向上分離至二腹肌后腹，其作為Ⅱa區、Ⅱb區的上界，是側頸區淋巴結清掃的重要解剖邊界。二腹肌深部由于有頸動脈、頸內靜脈、副神經等重要結構穿行，應注意加以保護。若遇到胸鎖乳突肌內側的滋養血管可以超聲刀節段性凝閉。副神經上段作為Ⅱa與Ⅱb的分界，是Ⅱ區淋巴結清掃的重要解剖結構，處理時可以腔鏡彎鉗鈍性分離頸內靜脈表面淋巴脂肪組織直至二腹肌，探查明確副神經上段走行，再進行Ⅱ區淋巴結的分離與清掃。

側頸區清掃深度以椎前筋膜為解剖標志，在游離Ⅲ區Ⅳ區交界區深部時應仔細探查頸橫動脈走行。頸橫動脈發自椎動脈三角，走行于前斜角肌前方，保留頸橫動脈可避免傷及深部膈神經。Ⅳ區清掃下界至鎖骨上緣，此處由于腔鏡置入方向的緣故常常有視野盲區，可通過調整腔鏡的觀察角度配合腔鏡拉鉤予以盡可能顯露。在清掃左側Ⅳ區下界時一重要解剖區域為靜脈角，此處有胸導管穿過(右側有右淋巴導管穿過)，在腔鏡的放大效應下可較準確辨認淋巴管的一級分支，此時應用鈦夾進行夾閉可最大程度預防術后淋巴瘺的發生。

趙文新等[11]報道35例針式輔助全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結清掃術，未出現中轉開放手術、術中及術后出血、喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺損傷、高碳酸血癥、淋巴瘺等并發癥。由于頸部Ⅴ區的皮膚具有一定弧度，在分離時有1例出現Ⅱ度皮瓣燙傷。秦建武等[12]報道12例Miccoli側頸區淋巴結清掃術均順利完成，未出現重要血管、神經損傷。結合王平等[10]報道的完全腔鏡下頸側區清掃術，腔鏡技術在側頸區淋巴結清掃不僅具備顯著的美容優勢，同時在腔鏡的放大效應下淋巴結清掃更加精確，對于Ⅱb區的清掃更加深入和徹底。另外，由于腔鏡側頸區清掃縮小了頸部皮瓣分離范圍，相對開放手術創傷更小。

三、手術瘢痕及術區創傷

傳統的開放頸部淋巴結清掃術多采用L形、U形切口，改良局域淋巴結清掃術采用延長領式切口(同側胸鎖乳突肌后緣或斜方肌前緣)，偶爾會采用MacFee切口(另取一較高的橫行切口)[13-14]。以上傳統的開放手術切口較長，位于裸露的頸部，可見瘢痕長度達15～20 cm。中國年輕女性為DTC高發人群，且多數屬瘢痕增生體質，術后病人頸部將遺留明顯瘢痕，這使得年輕女性術后需要承受很大的心理壓力。除此之外，開放手術所帶來的頸部感覺異常、吞咽不適以及瘢痕攣縮所致頸部活動障礙均會嚴重影響病人生活質量。因此，在保證頸淋巴結清掃安全有效的前提下，盡量避免可見的頸部瘢痕，緩解術后感覺異常、吞咽不適及運動障礙將顯著提高病人的生活質量，這將成為TC手術發展的重要方向。

相較于傳統手術，腔鏡技術的美容優勢非常明顯。Miccoli術式使用腔鏡輔助以及特殊牽引工具，利用沿頸部皮紋的4 cm左右切口完成甲狀腺切除術和淋巴結清掃術，包括側頸區淋巴結清掃，術后頸部遺留瘢痕大大縮短。SELND技術有十余種入路方式，比較常見的有腋窩入路、鎖骨入路、全乳暈入路、胸前入路、經口入路以及新出現的耳后入路。切口非常隱蔽(其中經口入路為經自然腔道手術)，術后頸部無手術瘢痕。病人對于術后外觀滿意度較高，有利于緩解病人心理創傷。此外，SELND手術病人頸闊肌相對完整，幾乎無術后頸部頸闊肌斷裂引起的瘢痕攣縮，不會造成顯著的頸部運動感覺異常及吞咽不適，提高了病人的生活質量。

四、術后并發癥

無論是中央區淋巴結清掃，還是側頸區淋巴結清掃，VALND技術均可為手術提供更大而固定的術野。在電視放大系統中頸部解剖結構層次分明，更容易辨別出淋巴結，這使得重要的神經、血管以及器官(如喉返神經、甲狀旁腺、迷走神經、膈神經、副神經、頸總動脈、頸內靜脈等)能夠在術中得到更好的辨識與保護，淋巴結清掃更加徹底，使得手術更加安全，大大減少了并發癥的出現。

SELND技術由于切口遠離甲狀腺區域，其游離范圍廣，手術氣腔較大，特別是消瘦的病人，術后可能出現前胸壁疼痛、瘀斑等情況。這也是飽受爭議的“美容”與“微創”不可共存的矛盾所在。但由于側頸區淋巴結清掃時主要操作均位于胸鎖乳突肌深面，較開放手術皮瓣游離區域縮小，同時SELND技術可最大程度保證頸闊肌完整，減少肌肉切斷后瘢痕攣縮造成的頸部疼痛及運動障礙，從而減少了術區創傷，真正實現了美容與微創的結合。

腔鏡手術同樣會合并術后淋巴瘺。若術中發現淋巴管斷端應及時予以凝閉或鈦夾夾閉。術后出現淋巴瘺可參照開放手術處理原則予病人低脂飲食以及腸外營養、局部加壓包扎、持續負壓吸引等措施。若乳糜瘺日引流量超過200 ml則應及時在局麻下行頸部小切口探查，尋找淋巴瘺漏點予以結扎。

腔鏡手術可能帶來特有的并發癥包括皮下氣腫、高碳酸血癥及氣體栓塞等。皮下氣腫往往在術后即可發生，表現為頸面部皮膚腫脹，觸之“握雪感”。一般皮下氣腫會在術后1周內逐漸消失，部分病例皮下氣腫持續時間可達1個月。大部分可不予處置。高碳酸血癥的發生與術中CO2壓力、流量的控制有直接關系。國內大部分文獻報道全腔鏡下甲狀腺腺葉切除及淋巴結清掃的CO2壓力應控制在6～8 mmHg，該壓力范圍較為安全。即便出現了高碳酸血癥，絕大多數也可自行糾正或是通過加強術中通氣糾正。氣體栓塞多發生在大血管破裂的情況下。如頸內靜脈破裂后在氣腔壓力作用下CO2涌入頸內靜脈，目前國內未見報道。但由于其后果兇險，術中應提高警惕，精細操作，防止氣腔內大血管損傷。

五、腔鏡下頸區淋巴結清掃的局限性

目前，腔鏡甲狀腺腺葉切除及頸部淋巴結清掃已逐漸成熟，但由于腔鏡設備較昂貴，經濟欠發達地區目前開展緩慢。另外，腔鏡甲狀腺外科醫師的成長較慢，其專業要求高，學習曲線長。術者要經過系統而嚴格的臨床培訓，不僅需要具備嫻熟的腔鏡操作技能，還要擁有豐富而扎實的開放手術經驗。以單純的甲狀腺癌腔鏡手術為例，馬冠軍等[15]認為，達到初級階段操作需要60例手術。靳小健等[16]認為需要25例。腔鏡下側頸區淋巴結清掃需要更長的學習曲線，對專業技能的要求更為嚴格。另外，腔鏡下頸淋巴結清掃可能并不普適于所有病人。較為早期的病人是腔鏡下側頸區淋巴結清掃的適應證，具體包括：(1)術前FNAC證實為PTC，原發灶最大徑≤2 cm；(2)穿刺病理學檢查證實側頸區淋巴結癌轉移；(3)轉移淋巴結局限于Ⅱ～Ⅵ區；(4)病人有強烈的美容需求。對于轉移淋巴結最大徑>2 cm，頸部廣泛轉移，局部晚期TC以及既往甲狀腺手術史等的病人來說，腔鏡手術并不適宜[17-18]。但適應證與禁忌證都是相對的，應結合術者的技術水平以及病人的具體情況進行選擇。

腔鏡下頸部中央區淋巴結及側頸區淋巴結清掃術安全可行，但有一定適應證，對術者要求較高，費用昂貴。此外，現階段并沒有大規模的前瞻性研究來比較開放手術與腔鏡手術在頸淋巴結清掃術中的差異。隨著病人對術后生活質量的要求愈來愈高，腔鏡的應用也會愈加廣泛，如何嚴格把握手術指征，探索更適宜的手術方式，將是以后的研究方向。

[1] Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009[J].CA Cancer J Clin，2009，59(4)：225-249.

[2] Randolph GW，Duh QY，Heller KS，et al.The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes，as well as the presence of extranodal extension at a surgical affairs committee’s taskforce on thyroid cancer nodal surgery [J].Thyroid，2012，22(11)：1144-1152.

[3] Hughes CJ，Shaha AR，Shah JP，et al.Impact of lyph node metastasis in differentiated carcinoma of the thyroid：a mached-pair analysis [J].Head and Neck，1996，18(2)：127-132.

[4] Grile G.Landmark article Dec 1，1906：Excision of cancer of the head and neck.With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations.By George Crile[J].JAMA，1987， 258(22)：3286-3293.

[5] Ganger M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg，1996，83(6)：875.

[6] Bellantone R，Lombardi CP，Raffaelli M，et al.Central neck lymph node removal during minimally invasive video-assisted thyroidectomy for thyroid carcinoma：a feasible and safe procedure[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2002，12(3)： 181-185.

[7] 李志宇，王平，林信斌，等.經胸乳入路內鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌85例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2011，26(6)：485-488.

[8] 劉躍武.甲狀腺癌中央區淋巴結清掃的范圍和手術技巧[J].國際外科學雜志，2014，41(2)：138-140.

[9] 黃曉慶.腔鏡下口底入路輔助甲狀腺癌中央區淋巴結清掃效果分析[J].西南國防醫藥，2017，27(6)：563-566.

[10] 王平，王勇.完全腔鏡下頸側區清掃術[J/CD].中華普外科手術學雜志：電子版，2013，7(4).

[11] 趙文新，王波，顏守義，等.針式輔助全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結清掃的策略與技巧[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22(4)：241-245.

[12] 秦建武，黑虎，張松濤，等.腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃術[J].臨床醫學，2010，30(12)：3-4.

[13] Shaha AR.Management of the neck in thyroid cancer[J].Otolaryngol Cli North Am，1998，31(5)：823-831.

[14] Uchino S，Noguchi S，Yamashita H，et al.Modified radical neck dissection for differentiated thyroid cancer：operative technique[J].World J Surg，2004，28(12)：1199-1203.

[15] 馬冠軍，劉晟，單成祥，等.內鏡甲狀腺切除術學習曲線不同階段臨床技術指標的評價[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(3)：192-195.

[16] 靳小健，盧榜裕，蔡小勇，等.腔鏡乳暈徑路甲狀腺良性腫瘤手術的學習曲線[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14(3)：174-176.

[17] 王平，燕海潮.腔鏡技術在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中的應用[J].中華外科雜志，2016，36(5)：517-520.

[18] 朱精強.分化型甲狀腺癌頸淋巴結清掃的相關問題[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(8)：809-813.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.009

116023 大連醫科大學附屬第二醫院甲狀腺外科

2017-09-30)

楊澤平)