持續性神經監測在甲狀腺手術中的應用及發展

張磊 代文杰

·綜述與講座·

持續性神經監測在甲狀腺手術中的應用及發展

張磊 代文杰

喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是甲狀腺手術中最常見的并發癥之一，喉返神經損傷可引起聲帶麻痹，嚴重影響病人術后的生活質量。術中間斷性神經監測(Intermittent Intraoperative neuromonitoring，I-IONM)能快速定位喉返神經，鑒別解剖變異，術中評估神經功能及預后，有效預防雙側喉返神經損傷的發生，減少術中喉返神經的損傷。I-IONM也具有其局限性，如僅在短暫刺激神經時才能評估RLN完整性，僅在RLN損傷發生后才能檢測到等。為了克服I-IONM的局限性，術中持續性神經監測(continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM)應運而生。我們對C-IONM在甲狀腺手術中的相關研究及進展進行簡要闡述。

術中持續性神經監測； 喉返神經損傷； 甲狀腺手術

甲狀腺手術是最常見的頸部手術之一，由于手術操作范圍距離神經較近，解剖變異較多，所以喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)也成為手術最常見的并發癥之一。甲狀腺手術中常規顯露喉返神經已逐漸被認為是避免喉返神經損傷的“金標準”[1]，即使外科操作標準化，國內外文獻報道喉返神經損傷發生率仍有0.3%～18.9%[2]，特別是在二次甲狀腺手術和復雜甲狀腺手術中，喉返神經損傷幾率比首次甲狀腺手術高3倍之多[3]。在術中即使確保神經解剖學上的完整性并不意味著神經功能完好。所以Shedd 和Durham在1965年發布了喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)這項技術，致力于降低術中喉返神經損傷的幾率[4]。隨著技術的廣泛應用，其弊端也日漸突出，為克服這些弊端，Lamadé等[5]在2000年提出了術中持續性神經監測(continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM)技術。

一、造成RLN損傷的常見原因

RLN損傷的常見原因包括過度牽拉、結扎縫合、切割、鉗夾和熱損傷。國際神經監測研究小組將神經損傷分為節段性損傷和整體性損傷。節段性損傷包括明確節段的喉返神經損傷。整體性損傷時，迷走神經和喉返神經均無電信號，可能預示喉內功能損傷[6]。節段性損傷如神經被縫合或結扎，可以被及時糾正防止造成永久性的神經損傷。

二次甲狀腺手術和術后放療會引起瘢痕組織增生從而引起更高的損傷風險。在巨大甲狀腺腫、Graves病和亞甲炎病人中，RLN張力增大，使其更易受損。同時，RLN與甲狀腺下動脈、Z結節的復雜關系以及RLN本身的解剖變異也是造成RLN損失的重要原因。

二、I-IONM的應用

I-IONM可以盡早的識別和定位喉返神經，避免過度牽拉、結扎縫合、切割、鉗夾RLN[6]，也可以對視覺上可疑的神經組織進行確認[7]；同時可作為一項以降低RLN損傷率的前瞻性隨機研究[8]。

I-IONM也有局限性。I-IONM僅在短暫刺激RLN時才能評估RLN的完整性；發生近端的RLN損傷，而用電極去刺激遠端的RLN，可能會得到假陰性的信號[9]。因此，即使是I-IONM確認沒有損傷的RLN也會存在麻痹的風險。此時，一種刺激迷走神經的監測技術發表并應用，其優點在于刺激迷走神經可以實時識別RLN各段的損傷，這項技術被稱為C-IONM[10]。

三、C-IONM與I-IONM的比較

1.工作原理的比較：C-IONM的原理是由一個自動周期性刺激電極(automatic periodic stimulation，APS)刺激迷走神經，同時軟件自動記錄術中神經電生理信號(electromyographical，EMG)振幅的變化和潛伏期的變化[11-14]。通過可見的振幅變化、潛伏期變化和可聞的聲音警報的回饋，可實時得知RLN是否受損。C-IONM在整個手術過程中提供持續的RLN完整性監測[11-14]，I-IONM是由術者手持式電極間斷的刺激可疑RLN通過區域，通過“十字交叉法”不斷縮小搜索范圍，確認RLN確切位置[15]，通過刺激RLN某一階段評估其在此時的完整性。從原理上看，I-IONM對術中正在進行的操作無任何預警作用，僅在短暫刺激神經時才能評估RLN完整性，不能及時的解除有害操作，挽救正在受損的RLN，逆轉RLN損傷。同時，由于I-IONM只能監測RLN的某一段，故其極易遺漏近端損傷點。而C-IONM可監測到術中即將對RLN造成損傷的操作，原則上，外科醫生得知EMG信號振幅降低，會盡早的解除對RLN的壓迫，如牽拉，結扎等，這樣可使RLN損傷變為可逆的。C-IONM使外科醫生避免進一步損傷RLN，使RLN得以恢復其功能。

2.C-IONM的應用指征：C-IONM目前筆者認為不推薦常規甲狀腺手術應用，其并未發布臨床指南，結合《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南 (中國版)》以及筆者的經驗，總結其適應癥大致為：(1)甲狀腺腫物位于腺體背側， 可疑近期囊內出血或甲狀腺癌；(2)甲狀腺功能亢進， 術前超聲檢查提示腺體大且內部血供豐富；(3)甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結清掃， 尤其有中央組淋巴結腫大；(4)甲狀腺再次手術(首次甲狀腺手術已游離過迷走神經的病人酌情選擇)；(5)胸骨后甲狀腺腫， 巨大甲狀腺腫物， 考慮RLN有移位；(6)可疑NRLN；(7)術前已有單側聲帶麻痹， 對側葉需行手術治療；(8)喉返神經損傷后的修復手術；(9)甲狀旁腺手術；(10)對音質、 音調有特殊要求， 要求術中應用C-IONM。(11)不能耐受過長手術時間。腔鏡甲狀腺手術，手術操作空間小，增加手術難度，目前不推薦使用該技術。

3.標準操作流程的比較：C-IONM與I-IONM一般流程大致相同，包括(1)術前纖維喉鏡的檢查；(2)麻醉應用中短效肌松劑；(3)擺放好體位后氣管插管，使用特殊的帶電極的氣管插管；(4)將接地電極放置于胸骨中下段或雙肩皮下，確認監測系統建立有效等。C-IONM在這個基礎上，增加了對迷走神經的解剖和迷走神經電極的安放。這也正是很多外科醫生不愿意應用C-IONM最大的障礙，也算是C-IONM的一個缺點，因為迷走神經與頸總動脈、頸內靜脈關系密切，位于頸血管鞘內，其與兩者的關系可大致分為位于頸總動脈后方、位于頸內靜脈后方、處于兩者后方中間位置。多達數迷走神經走行于兩條血管后方中間位置。也存在有頸總動脈扭曲、旋轉等情況，但頸總動脈發育不良是極其罕見的一種解剖異常，發生率不到0.01%[16]。打開頸血管鞘意味著可能會帶來血管和神經的損傷，特別是對于肥胖、巨大甲狀腺腫、二次甲狀腺手術、頸側區淋巴結轉移和腔鏡甲狀腺手術的病人，其迷走神經充分游離有困難，整個過程耗時費力，存在損傷迷走神經的風險，對低年資醫師是個不小的挑戰。

4.術中應用的比較：I-IONM最大的優勢在于雙側甲狀腺全切術中，當確認一側RLN損傷后可通過階段性的甲狀腺手術，規避雙側RLN損傷的風險，預防病人術后雙側聲帶麻痹，不得已而氣管切開，可待另一側聲帶功能得到一定代償后，再擇期切除另一側甲狀腺腺體[7]。C-IONM具備I-IONM優點的同時，得益于其對RLN實時監測的特點，能第一時間發現RLN的損傷，避免永久性損傷的發生，使RLN的完整性和功能性得到最大程度的保護，在降低RLN損傷方面更具優勢[17]。值得注意的是，術中應用C-IONM的同時，I-IONM也可以同時使用。

四、C-IONM的思考

1.C-IONM推行的障礙：C-IONM得不到廣泛認可的原因是外科醫生對常規游離迷走神經的忌憚、長時間對迷走神經的電刺激是否會帶來心、血管、神經的影響以及電極對在術中與迷走神經的長期接觸是否有害持懷疑態度，費時費力還要承擔額外風險。事實上，迷走神經游離過程中可使用I-IONM探針進行局部的識別定位，小心打開頸血管鞘。迷走神經的游離范圍只需要1 cm左右，并非需要游離全程的頸血管鞘，是一個完全常規的解剖，并不會給迷走神經帶來負面影響，而迷走神經電極放置在游離的迷走神經上，提供周期性的刺激信號。有文獻證明，在人甲狀腺手術中，用5mA 的電流強度連續刺激迷走神經達151分鐘，監測心率、心臟節律及血流動力學參數并無明顯變化，也未導致血液中炎性細胞因子和 TNF-α 的變化。因此術中連續監測是安全的[18]，而通常C-IONM應用的電流為1～2 mA。迷走神經刺激電極是多樣性的，常用的有夾型，錨型，S型等，術后去除電極后，迷走神經電信號無明顯衰減[19]。

2.C-IONM可靠性：C-IONM廣泛應用于臨床的必要條件是將EMG振幅變化和潛伏期變化的數據進行定性的定量的分析得到一個可以推行的標準，為術中外科醫生的手術決策提供幫助[16，20]。所以術中EMG和潛伏期信號的質量至關重要，對C-IONM提供的信息“含金量”有直接影響，術中可以對EMG和潛伏期信號造成影響的因素有以下幾種：(1)氣管插管的電極錯位，插管刺激聲帶。(2)麻醉肌松藥的用量。(3)體表電極的脫落。(4)電刀的電磁影響。(5)術中對喉肌的直接刺激等。同時，建立C-IONM標準化操作流程對EMG和潛伏期信號的質量影響也是決定性的。其中，最關鍵的步驟就是迷走神經刺激電極的位置。

3.迷走神經鞘外監測的發展：隨著C-IONM應用越來廣泛，同時外科醫生不太接受打開頸鞘來監測迷走神經。有研究對迷走神經鞘外監測可能性進行了探究，在沒有打開頸血管鞘，不顯露迷走神經的情況下，用手持球形電極緊貼頸血管鞘外側，用3mA電流強度刺激該研究中的376條迷走神經，均得到了肌電信號，證明在不解剖頸血管鞘，不暴露迷走神經的條件下，刺激迷走神經是可行，可靠的。這個方法安全、簡便，如果進一步改進和推廣，會極大的推動C-IONM的發展和應用[21]。

五、C-IONM的展望

RLN神經損傷最主要的因素還是來源于過度的牽拉，這是不可避免的，特別是在游離甲狀腺腺體時，需要牽拉腺體到合適的位置和角度，I-IONM很難監測到此時正在發生的RLN損傷，而C-IONM作為一種實時監測的技術，對于EMG信號幅度逐漸降低，給予外科醫生及時的警告，及時的解除有害操作，避免永久性RLN損傷的發生。潛伏期延長幅度的提出進一步提高了C-IONM的敏感性，結合兩種參數，對術中操作進行更準確的判斷，進一步減少RLN損傷的發生。

C-IONM在甲狀腺手術中有廣闊的發展前景，特別是現在隨著甲狀腺疾病的發病率逐年升高，病人對醫療水平要求更加苛刻，日益嚴峻的醫療環境，作為外科醫生需要有一把披荊斬棘的利劍，為病人保駕護航。在看到C-IONM優點的同時，我們也看到了I-IONM的重要作用，在術中與C-IONM相輔相成，揚長避短。C-IONM作為一項新技術，需要不斷的改進和革新，特別是在迷走神經電極的設計與材料的應用，對于術中參數的記錄綜合分析能力，以及對建立監測的標準化流程的探討等方面，相信在不遠的將來，C-IONM必將推進RLN損傷的診斷與預防， 成為甲狀腺手術中一件必不可少的利器。

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Applicationofthecontinuousnervemonitoringinthyroidsurgery

ZHANGLei,DAIWenjie.
(DepartmentofBreastandThyroidSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

The recurrent laryngeal nerve (RLN) injury is one of the most common complications of thyroidectomy, it causes vocal cord paralysis and seriously affects the quality of patients' life post operation. Intermittent intraoperative neuromonitoring (I-IONM) is found to quickly locate the RLN during operation, indentify anatomic variation, assess the neurological function and prognosis, effectively reduce and prevent the RLN injury. Despite that, I-IONM can only detect the RLN after injury when assessing the integrity of RLN in the short period of nerve stimulation. In order to overcome the limitations of I-IONM, the continuous intraoperative nerve monitoring (C-IONM) was developed. Here a brief review on the research and progress of C-IONM in thyroid surgery was presented.

continuous intraoperative neuromonitoring; recurrent laryngeal nerve injury; thyroidectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.024

150001 哈爾濱醫科大學第一附屬醫院

代文杰，Email：davidhmu@163.com

2016-11-17)

楊澤平)