兇險性前置胎盤合并胎盤植入臨床診療策略的探究

張麗武

541002廣西壯族自治區南溪山醫院產科

兇險性前置胎盤合并胎盤植入臨床診療策略的探究

張麗武

541002廣西壯族自治區南溪山醫院產科

目的：兇險性前置胎盤是一種風險較高的妊娠，孕婦產時或產后大出血的危險性較高，急診子宮切除的概率大大增加，危及產婦生命安全。近幾年來，我國剖宮產率不斷上升，兇險性前置胎盤合并胎盤植入發病率也有升高趨勢，本研究分析兇險性前置胎盤合并胎盤植入的研究成果，探討臨床診療策略。

兇險性前置胎盤；胎盤植入；臨床診療策略

兇險性前置胎盤合并胎盤植入分析

兇險性前置胎盤伴胎盤植入的發病機制：①子宮肌層與內膜會因剖宮產而受損，子宮內膜厚度薄，發生蛻膜血管生長不全，并且在生長及發育過程中，受精卵需要大量營養支持，如果供血不足，則會增加兇險性前置胎盤發生率；②剖宮產后形成子宮瘢痕，受精卵在生長發育過程中所形成的胎盤絨毛于子宮基層中生長，導致相互滲透。在臨床分型上，按胎盤植入程度差異，有粘連性胎盤、穿透性胎盤和植入性胎盤。其中，粘連性胎盤的胎盤附著于子宮肌層，而植入性胎盤絨毛則入侵子宮肌層，穿透性胎盤絨毛入侵子宮肌壁，且可能入侵至漿膜層，子宮破裂的危險性較高[1]。

兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷

前置胎盤產前腹部B超確診率高達95.0%，常規超聲檢查，靈活、操作方便，目前是診斷胎盤附著異常的首選方法，也是最為經濟理想的方法。

二維超聲檢查表現：①胎盤后間隙消失，胎盤后方子宮肌層變薄，與胎盤分界不清，最薄處＜1mm。胎盤陷窩形成。

彩色多普勒超聲檢查：判斷陷窩和觀察血管時，彩色多普勒超聲明顯優于二維超聲，高危因素的前置胎盤孕婦，多給予彩色超聲多普勒檢查，表現：①胎盤陷窩邊界不規整，直徑＞1.0 cm，CDF1顯示有些陷窩內可探及血流信號，有些無明顯血流信號；②膀胱后壁與子宮前壁漿膜交界面出現豐富血管。

能量多普勒超聲檢查在二維超聲懷疑胎盤植入的部位應用，可查到低速血流而不受多普勒角度的影響，可發現異常的血管分支和不規則的異常血供。

磁共振成像(MRI)與超聲檢查相比，MRI在鏡檢上效果相對較好，在軟組織分辨能力上更佳，可清晰顯示絨毛膜、底蛻膜、胎盤和子宮肌層之間的對比，因此，利用MRI檢查兇險性前置胎盤患者，對于判斷是否伴發胎盤植入及其植入深度、入侵范圍等均可提供影像學資料。

MRI影像中見“子宮變形和(或)異常凸起”“胎盤信號不均勻”“2WI胎盤內出現暗條帶”“后緣與子宮肌層分界不清”“胎盤內出血、胎盤下血管增多”“胎盤下肌層變薄或消失”，可初步判斷為伴發胎盤植入；如見“膀胱壁隆起或胎盤樣信號向盆腔器官入侵”，可初步判斷為胎盤穿透性植入。

由于MRI多平面、多方位成像，且視野范圍大，恥骨遮擋、孕婦肥胖、腹壁脂肪厚、后壁胎盤等因素均不會對成像形成干擾，可清晰顯示胎盤全貌。不過，由于MRI費用貴、操作復雜等，臨床廣泛應用被限制[2]。

血清學檢查：①AFP：正常妊娠孕6周，胎兒肝臟合成AFP，胎盤植入使胎兒血中AFP直接進入母血，從而會導致孕婦血清中AFP顯著升高。②肌酸激酶：當發生胎盤植入時，會損傷子宮肌層細胞，使得CK釋放入血，導致CK的檢測水平升高，并且以MM型為主。③胎兒DNA和胎盤mRNA母胎屏障受到破壞，胎兒細胞滲透到母體，所以檢測母體血清中胎盤mRNA有助于診斷胎盤植入[3]。

兇險性前置胎盤合并胎盤植入的治療策略

術前需要給予孕婦充分的檢查，采用彩色多普勒結合MRI檢查結果科學判斷胎盤植入的危險性，明確胎盤位置及植入程度，并積極與患者家屬進行有效溝通，制定有針對性的手術方案，應由高年資醫生進行，并且加強與患者家屬的溝通，將疾病相關知識及存在的風險詳細告知家屬，做到知情同意，減少不必要的醫療糾紛。

充分的術前評估。術前完善必要的輔助檢查，提高患者的機體耐受性，開放2～3條大靜脈通道，尤其是必須開放深靜脈穿刺置管，從而確保術中失血得以快速補充，維持患者生命體征的平穩。

多學科協作。①輸血科會診后，備足血制品、懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀，待術中使用；②術前做好麻醉藥品配制、搶救藥品準備工作，能保證發生緊急情況后，及時開展搶救；③與檢驗科醫師溝通，完善術中大出血及實驗室檢查危急值報告；④泌尿科醫護人員術前行雙側輸尿管逆行插管，防止大量出血導致手術視野模糊影響手術效果；⑤介入室也需積極協作，為手術成功做準備；⑥手術室醫護人員配合，做好人員調配，積極配合手術；⑦擇期手術，盡量避免急診手術；⑧新生兒科準備進行新生兒復蘇[4]。

術中處理。胎兒娩出后子宮及胎盤的處理。①常規使用促進子宮收縮的藥物(縮宮縮，長效縮宮縮，前列腺素制劑如米索前列醇、卡孕栓、欣母沛等)，一般聯合使用。但由于子宮下段平滑肌少，再加上植入后更少，這些藥物起不到根本止血的作用。手術及介入的處理在此時尤為重要。②止血帶的應用，當子宮無法自主剝離時，應迅速做出決策，使用止血帶對子宮及骨盆漏斗韌帶、子宮血管等進行捆綁，以達到暫時止血的目的，等出血量減少后，再處理胎盤[5]。③多種壓迫縫合止血。張曉紅采用子宮外壓迫縫合，達到了較好的止血目的[6]。此外，采用環形蝶式縫扎術，也能夠對術中出血起到良好的治療效果[7]。④行雙側子宮動脈的結扎，胎盤局部植入灶的切除，宮腔填塞球囊或紗條，髂內動脈結扎。

介入治療在臨床上的應用取得了積極的效果，在一定程度上減少了產后出血孕婦的子宮切除率，也是治療兇險性前置胎盤的研究方向之一。①子宮動脈栓塞術的應用。蔡藝玲研究了介入治療在兇險性胎盤前置伴胎盤植入分娩上的應用[8]，具體操作如下：先行子宮動脈置管，后行剖宮產，將子宮下段切口打開后，以最快速度胎盤打洞，分娩出胎兒。待胎兒分娩后，用鉗夾住胎盤邊緣，用紗布填塞子宮下段壓迫止血，并第一時間行雙側髂內動脈栓塞術，待出血量減少時再次局部縫合殘留胎盤，從而達到止血效果。在栓塞術治療中對產婦局部注射甲氨蝶呤。根據研究結果，觀察組子宮切除、產后出血＞2 000mL、產褥感染、新生兒結局等指標均明顯優于對照組(P＞0.05)。②雙側髂內動脈球囊置管術。經雙側股動脈穿刺入路，將球囊導管送入雙側髂內動脈，待胎兒娩出后同時，立即充盈動脈球囊，阻斷雙側髂內動脈血流，有再出血風險者剖宮產術畢加行明膠海綿雙側子宮動脈栓塞，有植入者栓塞前行MTX局部子宮動脈灌注[9]。③球囊阻斷髂總動脈。張翼云等應用臨時球囊置入髂總動脈。待胎兒娩出后，充盈球囊阻斷術野血運，再進行胎盤的處理[10]。④球囊阻斷腹主動脈。術前將球囊置于腎動脈遠端腹主動脈，術中在胎兒娩出同時，向球囊內注入0.9%氯化鈉溶液10～16mL，使球囊充盈阻斷腹主動脈血流，邊縫合止血，邊逐步抽出球囊內溶液，然后縫合子宮切口[11]。兩者比較，子宮動脈栓塞插管選擇為雙側，患者腹主動脈球囊阻斷僅需插入1根導管，具有操作簡單、時間短、止血迅速等優點；對于妊娠子宮側支循環豐富的產婦，除子宮動脈，可能還有源自髂外動脈、股動脈的血供，而腹主動脈基本阻斷了盆腔血液供應，控制出血作用明顯優于子宮動脈栓塞。另外，對于保留子宮意愿較為強烈的患者，因子宮動脈栓塞阻斷卵巢部分血供，對卵巢功能會產生一定的影響。根據子宮動脈栓塞術后閉經報道，主動脈球囊阻斷僅用于剖宮產術中暫時阻斷盆腔血供，阻斷時間在30min內安全，不會造成盆腔臟器及下肢缺血壞死，在這個時限內出血基本可得到控制。孕婦暴露放射劑量＜150mGy，不會對胎兒導致不良影響。⑤二者聯合應用。在胎兒娩出后，行數字減影血管造影(DSA)檢查，觀察盆腔動脈走行方向、管徑大小、子宮血管分布及出血部位。若造影發現仍有出血或子宮血管交通支吻合支非常豐富，則行術后栓塞，選擇雙側子宮動脈插管，明膠海綿顆粒栓塞。造影復查栓塞效果[12]。⑥術中處理注意事項。所有產婦均選用下腹部縱向切口；術中切口盡量避開胎盤，或胎盤打洞，也可以采用宮體切口，迅速取出胎兒，卵圓鉗鉗夾子宮邊緣，紗布填塞宮腔壓迫止血，宮體立即注射縮宮素20U及欣母沛250μg，同時充盈球囊，立即阻斷術野血供，成功后查胎盤附著部位及與子宮肌層的關系，若有胎盤植入且植入面積小，盡量行清除胎盤組織段壓迫縫合術；若植入面積過大(一般直徑＞6 cm)則勿強行剝離胎盤，做好子宮切除的準備。臨床治療過程中，產科醫師不僅注意前置胎盤的類型，更要關注胎盤位置，如位于子宮前壁或后壁、是否跨越前次剖宮產的手術瘢痕及植入子宮肌層深度等。前壁組患者的胎盤主體位置覆蓋手術瘢痕，絨毛膜的侵襲性更強，所以前壁組較后壁組更易發生胎盤植入，而后壁組患者胎盤雖跨越前次剖宮產術瘢痕處，但多數為胎盤邊緣部分起延展性作用，絨毛膜侵襲性下降，故發生瘢痕處植入的可能性降低，而胎盤植入處往往在子宮后壁或側壁下段，此處無手術瘢痕，因此植入不深且肌層較厚，故術后出血等并發癥均較少，風險隨之降低[13]。

子宮切除。因兇險性前置胎盤植入，深的可穿透膀胱，子宮膀胱腹膜反折粘連緊密，下推膀胱困難，如果按傳統子宮切除手術則增加嚴重手術并發癥。采取經子宮后路切除子宮手術，避免分離與子宮下段前壁胎盤致密粘連的膀胱后壁，有效地減少了創面廣泛滲血，減少術中出血量及嚴重手術并發癥，能更快地恢復血流動力學的穩定，顯著降低孕產婦子宮切除術后的輸血量。鐘柳英研究表明，經子宮后路子宮切除的患者輸尿管及膀胱損傷、腸管損傷發生率低于傳統子宮切除手術組(P＜0.05)[14]，且能有效減少手術平均時間、手術過程中的平均出血量、輸注紅細胞量、患者住院天數(P＜0.05)。相對于傳統的子宮切除術，經子宮后路子宮切除術治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入可能是更好的手術選擇。

兇險性前置胎盤合并胎盤植入雖然不是孕婦常見病，但是由于疾病較為兇險，對孕婦妊娠結局有極為不良的影響，所以需要給予高度的重視。瘢痕妊娠可發展到胎盤植入。本研究認為，兇險性前置胎盤合并胎盤植入，術前需彩色多普勒結合MRI影像做好診斷，聯合多學科制定有針對性方案，多種治療方法聯合可以改善孕婦妊娠結局，最好在孕早期發現瘢痕妊娠時給予積極干預。

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表1 研究組與參照組有效制片率對比(n)

免疫組化染色的問題與改善對策分析。免疫組化質量控制中，需要注重免疫組化染色的工作步驟，提升免疫組化染色制片的質量。首先，實施抗原的高壓修復。這個環節中常見的問題為修復不夠，比如修復溫度較低或者修復時間較短等，進而會造成無色片或者假陰性片出現。其次，免疫組化抗原的陰性與陽性對照實驗設定。最后是嚴格按照要求執行各項操作規范，保證染色質量的穩定性，預防由于染色隨意性等問題所造成的制片污染。

實驗研究結果顯示，研究組有效制片率96.88%，參照組有效制片率81.25%。實驗研究結果表明，質量控制在免疫組化制片技術中的應用，能夠有效提升病理分析的效果，有效制片率相對較高，保證臨床診斷的效果，是一種可行性較高的免疫組化病理技術提升方式。

綜上所述，質量控制能夠提升免疫組化制片技術的綜合效果，提升有效制片率。病理技術中任何一個環節均有可能會造成制片質量問題，故而需要提升免疫組化制片技術質量控制的重視程度，保證臨床免疫分析的準確性與有效性，有助于提升醫療衛生服務形象，建議推廣。

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Explore the clinical diagnosis and treatment strategies of dangerous p lacenta previa com plicated w ith p lacenta implantation

Zhang Liwu
DepartmentofObstetrics,Nanxishan HospitalofGuangxiZhuang AutonomousRegion 541002

Placenta previa is a kind of high risk pregnancy,the risk of intrapartum or postpartum hemorrhage was higher in pregnant women,the probability of emergency hysterectomy is greatly increased,which endangers the safety ofmaternal life.In recent years,China's cesarean section rate is rising,the incidence of dangerous placenta previa complicated with placenta implantation rate is also increased,in this study,we analyze the research results of dangerous placenta previa complicated with placenta implantation,and explore the clinicaldiagnosisand treatmentstrategies.

Dangerous placenta previa;Placenta implantation;Clinicaldiagnosisand treatmentstrategies

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.2