單側特發性水平半規管良性陣發性位置性眩暈診療分析

樊輝如,鄭智英,陳鋼鋼,于文永,王斌全*

(1山西醫科大學臨床技能教學模擬醫院,太原 030001;2山西醫科大學第一醫院耳鼻咽喉-頭頸外科;*通訊作者,E-mail:wbq_xy@sxent.org)

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單側特發性水平半規管良性陣發性位置性眩暈診療分析

樊輝如1,鄭智英2,陳鋼鋼2,于文永2,王斌全2*

(1山西醫科大學臨床技能教學模擬醫院,太原 030001;2山西醫科大學第一醫院耳鼻咽喉-頭頸外科;*通訊作者,E-mail:wbq_xy@sxent.org)

目的 分析單側特發性水平半規管良性陣發性位置性眩暈的病例特征。 方法 回顧性分析2014-01～2015-03門診診治的137例單側特發性水平半規管良性陣發性位置性眩暈患者的臨床資料,總結記錄發病誘因、發病至就診間隔時間、變位試驗特點、眼震形式、復位有效率及隨訪期間復發率。 結果 ①86例(62.8%)在床上翻身時首次發作,24例(17.5%)在睡前躺下或清晨起床時首次發作,15例(10.9%)在彎腰低頭或轉頭時首次發作。②發病3 d及3 d以內就診者63例,4 d至1周者46例,1-2周者15例,2周以上者13例,發病至就診平均持續時間6.7 d。③首診當日經過一次變位試驗即誘發出典型眼震者96例,經過2次roll test出現典型眼震者22例。④左側患病者67例,右側患病者70例;行roll test出現向地性眼震者85例,背地性眼震52例。⑤首診當日復位總有效率82.5%(113/137),3-7 d復診時有效率為91.2%(125/137),治療有效的125例患者,就診后1,3,6,12,18個月隨訪,復發率分別為0.8%(1/125,0例失訪)、4%(5/125,0例失訪)、7.3%(9/124,1例失訪)、12.1%(14/116,9例失訪)、15.9%(17/107,18例失訪)。 結論 水平半規管良性陣發性位置性眩暈通過病史和變位試驗可以明確診斷,Barbecue 法復位有效率高,但有一些復雜病例需要結合多種檢查判定患側,其長期有效率和復發率需繼續隨訪觀察。

良性陣發性位置性眩暈; 水平半規管; 變位試驗; 眼震; 定側

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一種常見的前庭周圍性疾病,其特征為頭部運動至特定位置時誘發短暫眩暈,伴有特征性眼球震顫,發病率約占全部眩暈癥的20%-25%[1]。結合解剖因素及臨床觀察研究,最常見的是后半規管BPPV(posterior canal-BPPV,PC-BPPV),其次為水平半規管BPPV(horizontal canal-BPPV,HC-BPPV),最少見的為前半規管BPPV(anterior canal-BPPV,AC-BPPV)和混合型BPPV(compound-BPPV,C-BPPV)[2-5]。雖然HC-BPPV發病率不及PC-BPPV高,但其診斷和患側判定仍然是臨床工作中難點,本文選取137例單側特發性HC-BPPV患者,對其詳細病例特征進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院門診2014-01～2015-03期間診治的部分HC-BPPV患者,排除繼發性BPPV,入選本研究共計137例,男性46例,女性91例,年齡最小者13歲,最大者81歲,回顧分析發病誘因、首次發病至就診間隔時間、變位試驗次數、眼震特點、復位效果及隨訪期間復發情況。

1.2 診斷及檢查方法

1.2.1 HC-BPPV診斷標準 ①頭部運動到某一特定位置出現短暫眩暈的病史;②滾轉試驗(roll test)出現眩暈癥狀和典型眼震特點,且具有短潛伏期(<30 s)和疲勞性[3]。

1.2.2 Roll test方法[6]及HC-BPPV眼震特點 患者平臥,先向一側轉頭90°,觀察有無眩暈及眼震,癥狀體征消失后恢復到平臥位,再向另一側轉頭90°并觀察,管結石癥可誘發出向地性或背地性水平眼震[3,7],眼震持續時間<1 min,嵴帽結石癥可誘發出背地性水平眼震,眼震持續時間≥1 min[3,8]。

1.3 治療方法

采用Barbecue 法進行復位治療,3個循環仍無效者囑連續強迫體位側臥12 h[9-11],向地性眼震者向健側,背地性眼震者向患側,3-7 d復診。

1.4 療效評估與隨訪

所有患者完成手法復位后再次行滾轉試驗復查,同時詢問眩暈癥狀緩解情況。療效評估:①痊愈:眩暈或位置性眼震消失;②有效:眩暈或位置性眼震減弱,但未消失;③無效:眩暈和位置性眼震無變化,加劇或轉為其他類型的BPPV[3]。

所有患者均于就診后1,3,6,12,18個月復診或進行電話隨訪。

2 結果

2.1 首次發病情況

研究所選137例患者中,86例(62.8%)在床上翻身時首次發作,24例(17.5%)在睡前躺下或清晨起床時首次發作,15例(10.9%)在彎腰低頭或轉頭時首次發作,還有12例(8.8%)患者無法準確描述發病誘因。

2.2 發病至就診間隔時間

3 d及3 d以內就診者63例(46.0%),4 d至1周者46例(33.6%),1-2周者15例(46.0%),2周以上者13例(10.9%),發病至就診平均持續時間6.7 d。

2.3 變位試驗次數

首診當日經過一次變位試驗即誘發出典型眼震者96例(70.1%),經過2次roll test出現典型眼震者22例(16.1%),19例患者經過兩次roll test沒有誘發出眼震,加行180°仰臥轉頭試驗出現典型眼震。

2.4 變位試驗結果

左側患病者67例(48.9%),右側患病者70例(51.1%)。行roll test檢查出現向地性眼震者85例(62.0%),背地性眼震52例(38.0%)。

2.5 復位有效率及復發率

首診當日復位總體有效率82.5%(113/137):向地性眼震者有效率為90.6%(77/85),8例無效者經強迫體位療法,復診時6例有效,2例無效;背地性眼震者治療有效率為69.2%(36/52),16例無效者經過連續強迫側臥12 h,復診時6例有效,10例無效。復診時總有效率為91.2%(125/137),治療有效的125例患者,首次就診后1,3,6,12,18個月隨訪時,復發率分別為0.8%(1/125,0例失訪)、4%(5/125,0例失訪)、7.3%(9/124,1例失訪)、12.1%(14/116,9例失訪)、15.9%(17/107,18例失訪)。

3 討論

3.1 HC-BPPV的發病因素

盡管對BPPV的研究已經很長時間,但其病因和發病機制目前仍不明確。一些報道指出,半數以上BPPV原因不明,稱之為特發性,而繼發性BPPV原因包括:頭部外傷、前庭神經炎、偏頭痛、內耳手術等[13]。耳石癥發病年齡跨度大,本文所選病例從13歲兒童至81歲老人均有患病,但高發人群為中老年人群,可能由于年齡增加會使得耳石代謝過程產生變化,更容易脫落。人類睡眠過程中翻身動作亦可能使半規管在前庭的開口處于低位,使得脫落的耳石進入半規管,因此,多數病人為夜間翻身過程中首次發病,但另一方面,治療HC-BPPV采用的Barbecue法亦是循耳石脫落途徑將其逆向倒回前庭內,正因如此,部分HC-BPPV患者可通過健側臥位的方法自行緩解,因而HC-BPPV臨床發病率有可能被低估。

3.2 HC-BPPV的發病機制

Hall等[7]于1979年提出了管結石學說,認為向地性眼震系管結石處于半規管后臂,roll test向一側轉頭后,重力最低點重新分布,耳石循重力作用在半規管內移動,帶動內淋巴液流動,使得壺腹嵴毛細胞纖毛偏斜,刺激前庭神經,改變其興奮性,從而出現與轉頭方向相同的即向地性眼震。當耳石運動到達新的重力最低點后,淋巴液停止流動,眩暈和眼震亦停止。如果反復進行變位試驗激發,耳石顆粒散開,移動幅度減小,內淋巴流動不明顯,使得眩暈和眼震減弱,這也是BPPV眼震具有疲勞性的生理解剖基礎所在。Hall等[7]認為一部分短暫水平背地性眼震的產生是由于耳石位于半規管前臂,在Roll test檢查時,內淋巴離壺腹運動,產生背地性眼震,在耳石運動到重力最低點后眩暈眼震消失。Schuknecht[8]在1969年提出嵴頂結石學說,認為背地性眼震的產生是由于脫落的耳石黏附于壺腹嵴頂,在特定頭位時,對壺腹嵴毛細胞產生持續性刺激,處于激發體位刺激持續存在,改變后眩暈和特征眼震才消失,因而背地性眼震和眩暈較向地性者更強。根據文獻報道,部分患者roll test檢查誘發出持續性向地性眼震,在2004年Hiruma等[14]提出了“輕壺腹”(light cupula)理論,后來2006年和2014年又有新的學者進行完善[15,16],其產生機制尚未明確,可能與多種因素造成壺腹嵴帽比重下降有關。

3.3 HC-BPPV的診斷

Roll test由Pagnini等[6]于1989年提出,2006年中華醫學會制定的BPPV診斷標準中roll test是確定HC-BPPV最常用的方法,誘發出水平或水平略帶扭轉性眼震考慮診斷為HC-BPPV。根據Ewald第一定律,誘發性眼震和頭部運動所在的平面一致,總是發生在受刺激半規管的平面和內淋巴流動的方向上。因此在HC-BPPV的診斷上,誘發出水平或水平略帶扭轉性眼震是診斷的關鍵點。而除了常用的roll test,通常用來檢查后半規管和前半規管的D-H試驗,部分患者也會誘發出水平性眼震,從而輔助診斷HC-BPPV[17]。結合臨床觀察,在roll test檢查中,可以只單側出現誘發性水平眼震,也可以雙側均出現。眼震出現的基礎在于雙側前庭感受器即半規管的受刺激程度不同,從而處于興奮或抑制狀態,三對半規管與雙眼六對眼外肌的耦聯最終產生特定方向的眼震。因此,在進行roll test檢查時,由于耳石量的差異,耳石所處位置不同,對半規管造成的刺激程度也不同,有的較弱,只在一側roll test出現眼震,有的較強,則雙側都出現眼震。

3.4 HC-BPPV的患側判定

在HC-BPPV的臨床診治中,患側判斷尤為重要,直接決定復位治療的成敗,管結石患側判斷錯誤甚至還會在復位中形成嵴帽耳石。結合roll test的眼震特征與患者主觀癥狀,多能判斷出受累側別,向地性眼震若只有單側出現,則出現眼震側為病變側,若雙側均出現,則眼震劇烈的一側為患病側;背地性眼震較弱的一側或者不出現眼震的一側為患側。但在實際臨床工作中,仍有部分HC-BPPV患者難以憑上述依據判斷出來,因而需要增加其他方法來幫助定患側。低頭-抬頭試驗(bow and lean test,BLT)和坐-臥位試驗(seated supine positioning test,SSPT),分別由Choung等[18]在2006年和Nuti等[19]在1996年提出,通過roll test試驗和Ewald第二定律仍不能定患側時,可以借助這兩種方法,因而它們被稱為診斷背地性眼震HC-BPPV的“次要定位體征”[20]。對于管結石癥,無論前臂或后臂,低頭仰頭位置時耳石移動方向相同,因此,患側為低頭眼震方向的同側,仰頭眼震的對側;而嵴頂結石HC-BPPV,仰頭眼震同側為患側,低頭眼震對側為患側。坐臥位試驗可誘發坐-臥位眼震(seated supine positioning nystagmus,SSPN),平躺時,管結石向半規管后端移動,形成內淋巴流離壺腹運動,患側為抑制作用,眼震朝向健側,而嵴頂結石嵴帽受到向壺腹方向偏斜刺激,眼震朝向患側。鑒于以上體征對定患側的重要作用,我們進行roll test檢查前,讓患者平躺后即可開始觀察有無眼震及眼震方向,做初步判斷,也可以減少在完成roll test后重新讓病人坐起躺下帶來的主觀不適感以及眼震疲勞性對診斷的影響。

3.5 HC-BPPV的復位治療

手法復位仍是目前治療HC-BPPV的主要方法,復位方法有Barbecue 法[2,9,10],Gufoni 法[2,21],搖頭法[22]和強迫側臥體位療法[2,11]。Kim等[5]研究報道,Barbecue 法和Gufoni 法對向地性HC-BPPV初次復位成功率分別為69.1%和60.9%。Kim 等[23]的另一項研究得出Gufoni 手法和搖頭法的初次復位成功率是 73.1%和62.3%。在幾種復位方法中,Barbecue 法具有手法輕柔的優點,有效率與其他方法相當,因而應用最廣,本研究所選病例均采用此方法。針對管結石HC-BPPV患者,可重復3個循環。而嵴頂結石患者,我們的經驗是先用Barbecue 法適時聯合乳突震蕩法,在每個體位眩暈和眼震消失后停留30 s再進行下一步驟,直到完成全部動作。無效者重復一次,仍然無效的患者視其配合情況及伴隨癥狀嚴重程度,可以耐受的進行第3次,不能耐受的則囑患者采用強迫側臥體位法,向患側連續側臥12 h,若復位過程中眼震轉為向地性則向健側臥位12 h,3 d復診。所有患者首診當日復位總體有效率可達82.5%(113/137),與文獻報道相符[24,25]。在臨床工作中,需結合患者實際情況進行手法操作,盡量減輕患者在復位過程中出現的不適,同時提高有效率。在復診和隨訪階段,針對復發超過兩次的患者,通過宣傳教育指導患者進行自我評估及復位,最大程度幫助患者減輕不適,目前這項工作仍在觀察統計中。

綜上所述,水平半規管良性陣發性位置性眩暈診斷和治療方法均較成熟,依靠變位試驗可以診斷并定側,Barbecue法復位治療有效,長期有效率及復發率需要繼續觀察隨訪。

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Diagnosis and treatment of unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo

FAN Huiru1,ZHENG Zhiying2,CHEN Ganggang2,YU Wenyong2,WANG Binquan2*

(1SimulatedClinicalSkillsHospital,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,FirstHospital,ShanxiMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:wbq_xy@sxent.org)

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo.MethodsThe clinical data of 137 patients with unilateral idiopathic horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo in the Outpatient Department from January 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed.Results① When the vertigo episoded occurred in the first time,86(62.8%) of 137 cases were turning over in bed,24 cases(17.5%) were getting up in the morning or going to bed at night,and 15 cases(10.9%) were bowing down or turning one’s head.②After the first onset,63 cases went to hospital in 3 d,46 cases did in 4 d to 1 week,15 cases did in 1 to 2 weeks,and 13 cases did after 2 weeks.The average interval from onset to treatment was 6.7 d.③The typical nystagmus was induced by once positioning test in 96 patients on the first day of treatment and twice of roll test in 22 patients.④The left side was sick in 67 cases,and the right side in 70 cases.The geotropic nystagmus occurred in 85 case,and the apogeotropic nystagmus in 52 cases.⑤The total efficiency was 82.5%(113/137) on the first day of treatment and 91.2%(125/137) at 3-7 d after treatment.Totally 125 patients were followed up for 1,3,6,12,18 months after treatment,and the recurrence rate was 0.8%(1/125),4.0%(5/125),7.3%(9/124),12.1%(14/116),and 15.9%(17/107),respectively.ConclusionThe horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo could be diagnosed by medical history and positioning tests.Barbecue otolith reduction method is very efficient.However,there are still some atypical cases that require more methods to carefully determine the sick side,and the long-term effective rate remains to be seen.

benign paroxysmal positional vertigo; horizontal semicircular canal; positioning test; nystagmus; lateralization

樊輝如,女,1989-02生,碩士,助教,E-mail:fanhuiru163@163.com

2017-03-16

R762

A

1007-6611(2017)06-0562-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.011