營養膳食護理對老年骨折術后營養狀態、免疫功能及切口愈合的影響

梅松利+田德英+龍梅+杜春萍

[摘要] 目的 分析營養膳食護理對老年骨折術后營養狀態、免疫功能及切口愈合的影響。 方法 2013年11月～2015年11月在我院接受治療的老年骨折患者90例，按照隨機數字表法分為對照組（n=45）及觀察組（n=45），對照組患者接受常規護理，觀察組患者在常規護理基礎上加入營養膳食護理。干預后，檢測兩組患者的外周血蛋白指標、T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白水平，記錄切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間，以及切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死等不良愈合事件發生比例。 結果 干預后，觀察組患者的外周血蛋白指標白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）含量均顯著高于對照組患者（P < 0.05）；觀察組患者的外周血CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+比值高于對照組患者，CD8+T淋巴細胞水平低于對照組患者，免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）含量高于對照組患者（P < 0.05）；觀察組患者的切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間少于對照組患者，切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死比例均低于對照組患者（P < 0.05）。 結論 營養膳食護理可優化老年骨折患者的術后營養狀態及免疫功能，促進切口愈合。

[關鍵詞] 老年骨折；營養膳食護理；營養狀態；免疫功能；切口愈合

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0158-04

Influence of diet and nutrition nursing on nutritional status， immune function and wound healing in senile fractures patients

MEI Songli TIAN Deying LONG Mei DU Chunping

Center for Rehabilitation Medicine in West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

[Abstract] Objective To study the influence of diet and nutrition nursing on nutritional status， immune function and wound healing in senile fractures patients. Methods Ninety senile fractures patients in our hospital during November 2013-November 2015 were divided into control group （n=45） and observation group （n=45） according to random data form， patients in control group received routine nursing care and those in observation group received Diet and Nutrition nursing plus routine nursing care. After intervention， peripheral blood protein indexs， T lymphocyte subsets and immunoglobulin levels in two group were detected， wound drying time， drainage time， wound healing time and incidence rates of adverse event such as skin incision dehiscence， wound infection， incision skin necrosis were recorded. Results After intervention， protein index of peripheral blood Alb， PA， TF， Hb were significantly higher in observation group than in control group（P<0.05）； the observation group of patients with peripheral blood CD4+T lymphocytes and CD4+/CD8+ ratio were higher in observation group than in control group， CD8+T lymphocyte level was lower in observation group than in control group， immunoglobulin IgG IgA and IgM were higher in observation group than in control group（P<0.05）； wound drying time， drainage time， wound healing time were less in observation group than in control group， incidence rates of adverse event such as skin incision dehiscence， wound infection， incision skin necrosis were lower in observation group than in control group（P<0.05）. Conclusion Diet and nutrition nursing can optimize the nutritional status and immune function in senile fractures patients， promote the quality of incision healing.

[Key words] Senile fractures； Diet and nutrition nursing； Nutritional status； Immune function； Wound healing

老年人群骨鈣吸收減慢、骨脆性增加，是骨折好發人群。骨折手術后營養物質消耗增加、臥床后活動減少、胃腸活動減緩等，均可導致患者食欲不振、營養物質攝入及吸收不良，最終導致患者骨折愈合不良[1-2]。老年骨折患者的術后營養狀態已經被公認是影響骨折愈合質量、患者生存狀態的重要因素之一，傳統臨床護理中并未對老年骨折患者的營養干預作出明確規定，對營養膳食在促進骨折愈合中的意義也認知不足[3-4]。隨著營養學及護理學的進展，手術患者的營養膳食干預得到各科重視，本次研究將營養膳食護理干預加入本院老年骨折患者中，重點闡述該護理方式對患者術后營養狀態、免疫功能、切口愈合等影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月～2015年11月間在本院接受治療的老年骨折患者90例作為研究對象，本次研究獲醫院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。納入標準：（1）X線確診骨折；（2）年齡60～80歲；（3）入院前6月未接受外科手術治療；（4）入院前營養狀態良好；（5）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）伴嚴重心肝腎功能障礙；（2）伴自身免疫性疾??；（3）伴糖尿病等可影響切口愈合的疾??；（4）伴全身感染性疾??；（5）伴精神功能異常無法進行有效溝通交流；（6）臨床資料缺失。

按照隨機數字表法，90例患者被分為觀察組及對照組各45例。對照組中男23例、女22例，年齡62～79歲，平均（68.4±8.1）歲，體重46～81 kg，平均（63.28±7.94）kg；骨折類型：四肢骨折23例、脊柱骨折9例、肋骨骨折7例、其他6例，文化程度：大學及以上2例、中學22例、小學及以下21例；觀察組中男24例、女21例，年齡61～78歲，平均（67.6±8.1）歲，體重47～82 kg，平均（63.75±7.88）kg；骨折類型：四肢骨折22例、脊柱骨折7例、肋骨骨折8例、其他8例，文化程度：大學及以上3例、中學23例、小學及以下19例。兩組患者的性別、年齡、體質量、骨折類型、文化程度分布等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 護理干預

對照組患者接受臨床骨折患者常規干預，包括入院宣教、住院注意事項告知、輔助患肢術后功能鍛煉、出院宣教等。

觀察組患者在常規干預基礎上，加入營養膳食護理干預，具體如下：（1）營養狀況評估：由營養師及主管護師聯合完成對患者的營養評估，具體參考指標包括體質指數，實驗室蛋白、血脂含量等[5]；（2）膳食方案制定：根據患者一般情況、評估所得營養狀態制定個體化營養膳食干預計劃，包括熱量需求、三大營養物質配比、蛋白質來源及比例，同時根據患者食量、口味、忌口等進行酌情調整并給出參考食譜[6-7]。（3）營養膳食執行及監督：由營養師及主管醫師審核制定食譜，再次明確術后飲食醫囑，管床護士詳細觀察患者的術后恢復情況、飲食情況，及時匯報主管護師并對食譜進行調整。護師對患者每餐飲食情況進行記錄，鼓勵患者按量完成營養膳食的食用，若出現惡心嘔吐、消化不良、便秘等情況及時聯系主管醫師及營養師進行處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀態及免疫功能 兩組患者出院前1日，抽取晨起、空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號BS-120）測定其中蛋白質指標含量，包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）。采用流式細胞儀（中山大學達安基因股份有限公司，型號influx）測定免疫指標水平，包括T淋巴細胞亞群：CD4+、CD8+T淋巴細胞水平，CD4+/CD8+比值；免疫球蛋白：免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）。

1.3.2 切口愈合 術后記錄兩組患者的切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間，以及切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死等不良愈合事件發生比例。

1.4 統計學方法

文中數據錄入軟件SPSS20.0，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀態

干預后，觀察組患者的外周血蛋白指標Alb、PA、TF、Hb含量均顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 免疫功能

干預后，觀察組患者的外周血CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+比值高于對照組患者，CD8+T淋巴細胞水平低于對照組患者，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量高于對照組患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 切口愈合

干預后，觀察組患者的切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間少于對照組患者，切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死比例均低于對照組患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

老年人消化吸收能力減弱，高血壓、糖尿病等基礎疾病本又對飲食產生種種限制；骨折患者術后對營養的需求增強，手術創傷、炎癥等均增加營養物質的消耗，最終使得老年骨折患者營養功能進一步障礙，手術后組織修復能力下降[8]。提高老年骨折患者的術后營養狀態是優化手術質量的必要途徑之一，但是目前臨床護理中對這一理論的認知度仍不足，老年骨折患者的營養狀態未受到足夠重視。傳統護理多將干預重點置于老年患者的生命體征監護及住院意外事件的預防，對患者個體化營養狀態、干預手段等的研究均較少。鑒于傳統護理干預在這一方面的空白，本次研究引入營養膳食護理干預并重點觀察該護理模式對患者預后的影響。

營養是機體生存轉換、新陳代謝的物質基礎，老年患者骨折后需補充多種營養物質以起到直接或者間接的疾病治療作用，加快骨折愈合。目前臨床醫師的飲食醫囑多較粗略，缺乏具體考量依據，同時患者及家屬對營養知識的缺乏，導致患者術后營養供應無法滿足疾病需求[9-10]。營養膳食護理及干預中首先選擇營養師及主管護師對患者的個體化營養狀態進行評估，在參考各項實驗室指標的基礎上制定科學的膳食計劃，確保術后營養干預的有效性及合理性?？紤]到骨折患者術后熱量消耗大、老年人群蛋白質營養不良發生率高等特性，選擇高熱量、高蛋白的飲食，同時結合患者的食量、口味、忌口等對食譜進行二次調整，兼顧患者的營養需求及進食舒適度。營養狀態不良多表現為低蛋白血癥，導致血漿膠體滲透壓下降、組織水腫、組織修復障礙等，白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）等是血液中最主要的蛋白成分，可以直觀表明患者的營養水平[11]。本次研究發現，觀察組患者的出院前外周血蛋白指標Alb、PA、TF、Hb含量均較高，直觀表明營養膳食護理及干預可以有效優化老年骨折患者營養狀態。

王淑芹[12]的研究指出，低蛋白血癥可導致細胞介導的免疫功能損傷，同時可導致外科手術患者的術后感染發生率上升。手術創傷及術后炎癥反應等均可增加機體對蛋白質的消耗，同時在應激狀態下肝臟通過降低白蛋白產生而優先合成急性時相蛋白[13]。血清蛋白質含量下降可直接導致抗體合成的各種酶類減少、酶活性降低，細胞免疫及體液免疫系統均受到沖擊，這也是患者術后感染風險增加的直接原因。T淋巴細胞亞群代表細胞免疫功能，其中CD4+T淋巴細胞水平與細胞免疫整體狀態呈正相關，CD8+T淋巴細胞屬于毒性T淋巴細胞，在毒素侵襲、免疫功能下降時大量產生[14-15]。免疫球蛋白是體液免疫功能的主要執行者，IgG、IgA、IgM含量均與體液免疫功能密切相關。本次研究中觀察組患者的干預后外周血CD4+T淋巴細胞水平及CD4+/ CD8+比值較高，CD8+T淋巴細胞水平較低，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量均較高，說明積極的營養膳食護理及干預可同時優化患者的細胞免疫及體液免疫功能，這與上文中患者蛋白質含量上升直接相關，是營養膳食護理有效性的又一佐證。

老年骨折患者的切口愈合速度及質量均不及年輕患者，一方面與老年患者的糖尿病等伴發疾病相關，另一方面由老年患者術后營養狀態不佳直接導致[16-17]。營養消耗增加、供給不足時，老年患者的機體自主屏障功能進一步削弱，對病原菌侵入的抵抗能力不足，導致切口愈合困難或者感染風險增加，嚴重者甚至產生全身感染性疾病[18-19]。營養膳食護理中除了為患者制定合理科學的膳食計劃，同時重視營養干預的執行度，由專人記錄患者的進食情況，并對進食狀態不佳的患者進行科學分析及處理，避免營養膳食干預流于形式[20]。本次研究最后對兩組患者的切口愈合情況進行比較，發現觀察組患者的切口干燥時間、引流物放置時間、切口愈合時間均較少，切口皮膚裂開、切口感染、切口皮膚壞死等不良愈合情況發生率均較低，說明營養膳食護理及干預可以有效促進老年骨折患者的術后切口愈合、提升疾病的整體康復質量。

綜上所述，營養膳食護理可優化老年骨折患者的術后營養狀態及免疫功能，促進切口優質愈合，適合在臨床上廣泛的推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 郭菲.老年骨折術后實施營養膳食干預對患者預后的影響[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（84）：42-45.

[2] Riemen AH， Hutchison JD.The multidisciplinary manage？鄄ment of hip fractures in older patients[J].Orthop Trauma，2016，30（2）：117-122.

[3] Weaver CM，Dawson-Hughes B，Lappe JM，et al.Erratum and additional analyses re：Calcium plus vitamin D supplementation and the risk offractures：an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation[J].Osteoporos Int，2016，27（8）：2643-2646.

[4] 崔莉，林育梅，尹良紅.比較兩種透析方法對透析效果及營養狀態的影響[J].實用醫學雜志，2011，27（10）：1780-1783.

[5] 李金香，陰彥林，張凡.老年骨折患者營養篩查及腸內外營養干預的分析研究[J].海南醫學院學報，2015，21（3）：403-405.

[6] 程燕，吳晶晶，孫堯.老年綜合評估及干預在改善老年住院患者營養狀態中的作用[J].中國醫科大學學報，2015， 44（10）：945-948.

[7] Postorino MC，Torti C，Carè I，et al.Is hand-grip another culprit for the risk of fractures in HIV-positive patients？[J].New Microbiol，2016，39（1）：61-64.

[8] Hietbrink F，Koenderman L，van Wessem KJ，et al.The Impact of Intramedullary Nailing of Tibia Fractures on the Innate Immune System[J].Shock，2015，44（3）：209-214.

[9] Riaz O，Arshad R，Nisar S，et al.Serum albumin and fixation failure with cannulated hip screws in undisplaced intracapsular femoral neck fracture[J].Ann R Coll Surg Engl，2016，98（6）：376-379.

[10] B■？觩ková P，Barzilay JI，Fink HA，et al.Ratio of urine albumin to creatinine attenuates the association of dementia with hip fracture risk[J].J Clin Endocrinol Metab，2014， 99（11）：4116-4123.

[11] Ma MK，Yap DY，Yip TP，et al.Charlson co-morbidity index and albumin significantly associated with fracture risk in peritoneal dialysis patients[J].Nephrology （Carlton），2013，18（5）：365-368.

[12] 王淑芹，李天民，蔡文香.營養膳食干預對老年骨折術后病人療效的影響[J].腸外與腸內營養，2014，21（3）：161-164.

[13] 張騏，崔雯，劉小彬.鹽酸羥考酮注射液超前鎮痛對肱骨骨折手術患者術后血清細胞免疫因子及鎮痛效果的影響[J].中國生化藥物雜志，2015，35（10）：56-59.

[14] Li H，Itagaki K，Sandler N，et al.Mitochondrial damage-associated molecular patterns from fractures suppress pulmonary immuneresponses via formyl peptide receptors 1 and 2[J].J Trauma Acute Care Surg，2015， 78（2）：272-279.

[15] Wilcken N，Inkyung Lee C.In postmenopausal women with breast cancer treated with aromatase inhibitors，denosumab reducedfractures[J].Ann Intern Med，2015， 163（6）：JC11.

[16] 馮鵬，馬寧，賈托.跟骨骨折內固定術后負壓引流與傳統引流切口愈合的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29（10）：1072-1075.

[17] 李剛，賈勝洪.真空高負壓引流瓶對跟骨骨折手術切口愈合的臨床觀察[J].當代醫學，2014，20（26）：95-97.

[18] Wang CL，Huang SF，Sun XS，et al.Abductor digiti minimi muscle flap transfer to prevent wound healing complications after ORIF of calcaneal fractures[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13001-13006.

[19] Howard NE，Phaff M，Aird J，et al.Does human immunodeficiency virus status affect early wound healing in open surgically stabilised tibial fractures？：A prospective study[J].Bone Joint J，2013，95-B（12）：1703-1707.

[20] Zhang Y，Zhuang Y，Wang B，et al.Single-incision approach improves wound healing and bone union for treating mid-to-lower segment of tibiofibular fracture[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（3）：4269-4274.

（收稿日期：2016-10-25 本文編輯：唐芳芳）