桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯臨證思辨和應用

【摘 要】 對臨床4個典型病例進行分析，探討桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯治療痛風性關節炎、肩關節周圍炎、類風濕關節炎、風濕性多肌痛等痹證的臨證思辨和應用。

【關鍵詞】 痹證；桂枝芍藥知母湯；身痛逐瘀湯；痛風性關節炎；肩關節周圍炎；關節炎，類風濕；風濕性多肌痛；臨證思辨；醫案

桂枝芍藥知母湯原出于《金匱要略》，身痛逐瘀湯方載于《醫林改錯》，筆者臨證治療風濕骨病常用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減，每獲良效，茲舉驗案4則，以供臨床參考。

1 病案舉例

【病案1】患者，女，65歲，2016年5月19日

初診。以左腳腫脹2周余，加重伴疼痛3 d為主訴?；颊?周前發現左腳腫脹不適，實驗室檢查尿常規正常，因患高血壓數年，外院醫生按心功能不全給予治療，腫脹非但不消，且出現疼痛而行走困難，遂來院就診。BP 150/90 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），

左腳腫脹明顯，壓痛，行動不便，體胖，舌紅邊有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。實驗室檢查：紅細胞沉降率（ESR）35 mm·h-1，血尿酸534 μmol·L-1，C-反應蛋白（CRP）陽性。X線片示左足跖骨骨頭處可見增高的結節陰影。西醫診斷：痛風性關節炎。中醫診斷：痹證，證屬濕熱內蘊、瘀阻經脈。方用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減，藥物組成：桂枝15 g、葛根30 g、馬齒莧30 g、知母15 g、白術15 g、防風10 g、白芍15 g、甘草10 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒藥10 g、五靈脂15 g、牛膝15 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g。5劑，水煎服。

2016年5月25日二診，患者左腳腫脹消退，疼痛消失，繼服中藥7劑。

2016年6月4日三診，腫脹全消，行走自如。復查血尿酸424 μmol·L-1，續服中藥5劑鞏固治療。

按語：痛風是嘌呤代謝紊亂所致疾病，臨床以高尿酸血癥為特征，表現為痛風性關節炎反復發作，嚴重者可累及腎臟。痛風屬中醫學“痹證”“脈痹”“歷節風”等范疇，以關節紅腫、劇烈疼痛、不能屈伸為特點。本病的發生多因外感風寒濕熱之邪、留而不去，或血瘀痰阻，或正氣不足、肝脾腎虧虛等，致使氣血運行不暢所致。治療以溫經散寒、祛風止痛、清熱滲濕、活血通絡為主。方用桂枝溫經散寒，通陽宣痹；白術健脾除濕；知母、芍藥、秦艽益陰清熱，消腫；土茯苓、薏苡仁除濕，解毒，利關節；川芎、桃仁、紅花、沒藥、五靈脂活血理氣，通絡定痛；牛膝活血祛瘀止痛，補肝腎，強筋骨，引藥下行，直達病所；甘草和胃調中。房定亞[1]治療痛風恒用葛根30 g、馬齒莧30 g；其中葛根《神農本草經》謂其“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”，現代研究表明，其可降低血尿酸水平；馬齒莧具有清熱解毒、散血消腫之功，現代動物實驗證明其具有降低小鼠血清尿酸的作用。諸藥相伍，表里兼顧，溫散而不傷陰，養陰而不礙陽，活血通絡定痛，清熱滲濕利關節。

【病案2】患者，男，58歲，2015年10月16日

初診。以左肩部疼痛1年余，加重20 d為主訴?；颊咦蠹缣弁?，活動受限1年余，近20 d逐漸加重，痛有定處，痛如錐刺，疼痛以夜間為重，夜間常痛醒，天氣變化時尤甚。舌暗紅邊有瘀點，苔白而膩，脈弦細。左肩無腫脹，活動受限，有明顯的壓痛。肩關節X線片示關節結構正常。西醫診斷：肩關節周圍炎。中醫診斷：痹證，證屬風寒濕邪客于經絡、氣血阻滯。方用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減。藥物組成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黃10 g、白術15 g、制附片10 g、防風10 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒藥10 g、五靈脂15 g、香附15 g、當歸15 g、地龍12 g、

羌活15 g、甘草10 g、葛根30 g。7劑，水煎服，配合功能鍛煉。

2015年10月25日二診，左肩疼痛明顯減輕，繼服中藥7劑。

2015年11月4日三診，患者左肩疼痛消失，活動自如，繼服中藥5劑鞏固療效。

按語：本病中醫稱為漏肩風，又稱肩凝證、五十肩，屬中醫學“痹證”范疇，多發于中老年人，肝腎虧虛，營衛虛弱，筋失濡養，衛外不固，復因感受風寒濕邪，致經絡不通，氣血阻滯而成肩痛[2]。本病起病緩慢，病程綿長，疼痛多晝輕夜重，后期常出現肩部肌肉萎縮。方中桂枝、白芍等量，調和營衛，調和陰陽?！端貑枴つ嬲{論》曰：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用?！卑仔g、附子溫經散寒，祛寒濕痹痛捷效。身痛逐瘀湯以桃仁、紅花為君藥，暢通一身氣血；當歸、川芎、香附、地龍、沒藥、五靈脂共為臣藥，活血理氣；秦艽、羌活為佐藥，祛風，散寒，除濕，利關節而止痹痛；甘草為使藥，調和諸藥。全方具有活血理氣、祛風除濕、散寒通絡之功效，治療痹病久痛不愈、脈絡瘀阻之證。

【病案3】患者，男，68歲，2016年5月24日

初診。以四肢關節對稱性腫脹、強直2個月余為主訴?；颊呒∧w甲錯，面色青黑，頭暈心悸，惡心納呆，手足關節強直腫脹，兩手尤甚，屈伸不利，掌指關節、指間關節腫脹觸痛明顯，舌質暗紅，邊有瘀斑，脈弦滑。曾到本院及市醫院就診，行心血管方面檢查，給予利尿等改善心功能藥物治療無效而來就診。手X線片示類風濕關節炎改變。血尿常規正常，肝腎功能正常，類風濕因子（RF）陽性，CRP陽性，ESR 45 mm·h-1。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫辨證：風寒濕流注經絡，氣血凝滯。治則：溫陽散

寒，祛風除濕，消腫蠲飲，活血通絡。方用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減。藥物組成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黃10 g、白術15 g、制附片10 g、防風10 g、甘草9 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒藥10 g、香附15 g、牛膝15 g、莪術15 g、徐長卿20 g、白芥子10 g、葶藶子15 g、土茯苓30 g。7劑，水煎服。停服利尿劑等改善心功能藥物，口服雙氯芬酸鈉緩釋片，每次50 mg，每日2次；潑尼松，每次15 mg，每日1次，早餐后頓服。

2016年6月2日二診，患者關節腫脹消失，繼服中藥7劑，停服雙氯芬酸鈉、潑尼松，口服甲氨蝶呤，每周15 mg；雷公藤多苷片，每次20 mg，

每日3次。

2016年6月11日三診，患者四肢關節腫脹完全消失，活動自如，復查CRP陰性，ESR 20 mm·h-1。

繼服中藥7劑，鞏固治療。

按語：類風濕關節炎是一種多因素參與的以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病，屬中醫學“痹證”范疇。本病在基層診治較為混亂，一是得不到早期診治，二是被誤診誤治。為此基層醫生要熟記類風濕關節炎兩個分類標準，勿忘慢作用抗風濕藥在本病早期治療中的使用，勿忘中醫藥在本病治療中的應用[3]。桂枝芍藥知母湯對風濕性關節炎、類風濕關節炎有卓效，關鍵在于附子，不用則無效，附子用量不足亦不效。腫脹是風濕性免疫病的常見臨床表現，常用中藥以白芥子、葶藶子效果最好，二藥具有抑制血管通透性，抑制滲出，促進水液重吸收的作用。莪術、徐長卿活血祛瘀、通絡止痛，其中以莪術的藥力最強，具有抗炎、抗細胞毒和免疫抑制，以及抗纖維化作用。土茯苓除濕、解毒、利關節。婁多峰把風濕病病因概括為正氣虧虛、邪氣侵襲、痰瘀氣滯，簡稱為“虛邪瘀”[5]。臨床治療風濕病緊抓“虛邪瘀”，隨證治之，收效甚宏。

【病案4】患者，女，70歲，2015年3月26日

初診。以周身肌肉疼痛2年余為主訴?；颊?年前因淋雨受寒后出現全身肌肉酸痛，藥物治療后有所好轉，后因氣候變化肌痛再發，尤以四肢肌肉為甚，如燒灼樣和針刺樣疼痛，伴頭暈頭脹，大便干燥，睡眠不佳，目澀口渴，舌質暗紅，邊有瘀斑，脈弦滑。到市醫院診治，查肝腎功能、心電圖、肌電圖、腹部B超均屬正常，肌酶、ESR、RF等均未見異常。西醫診斷：風濕性多肌痛可能。中醫辨證：風寒濕熱入于血脈，氣血凝滯。治則：祛邪通絡，益氣養血，活血止痛。以桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減。藥物組成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黃10 g、白術15 g、制附片10 g、防風10 g、甘草9 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒藥10 g、當歸15 g、香附15 g、牛膝15 g、五靈脂15 g、羌活15 g、獨活15g。5劑，水煎服。

2015年4月2日二診，患者四肢肌肉疼痛較前明顯減輕，效不更方，繼服7劑，鞏固療效。

按語：風濕性多肌痛病因不明，多發于50歲以上的中老年人，女性患者較多，屬中醫學“肌痹”范疇。張仲景《金匱·中風歷節篇》云：“諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！蓖跚迦握J為，痹證用濕熱發散藥不愈，用利濕降火藥無功，用滋陰藥又不效者，是因為風寒濕熱之邪入于血脈，致使氣血凝滯之故。所以提出逐瘀活血、通經祛邪之法，把逐瘀活血與祛風除濕之法合用而獲效。

2 小 結

辨證論治是中醫學的基本原則，異病同治則是辨證論治的具體體現。桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯主治陽虛熱郁瘀血痹證，臨床體質狀態多見于陽虛質、濕熱質、血瘀質?！饵S帝內經》云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之?！币虼?，臨證時要謹守病機，方證相應，辨識體質，遣方用藥，方可精準。

3 參考文獻

[1] 周彩云.房定亞治療風濕病傳真[M].北京：北京科學技術出版社，2012：211.

[2] 李懷民.獨活寄生湯治療痹證舉隅[J].中國民間療法，2013，21（4）：39-40.

[3] 李懷民.通過2則病案談基層醫院類風濕關節炎診治體會[J].風濕病與關節炎，2016，5（7）：56-57.

[4] 沈丕安.風濕病中醫論治概說[J].風濕病與關節炎，2012，1（1）：4-7.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2016-12-12；修回日期：2017-04-18