神經科疾病與眼外肌麻痹的臨床分析

殷亞楠 孟凡超 王書香

（暨南大學附屬鄭州醫院神經內科一病區（鄭州市第二人民醫院），河南 鄭州 450000）

神經科疾病與眼外肌麻痹的臨床分析

殷亞楠 孟凡超 王書香

（暨南大學附屬鄭州醫院神經內科一病區（鄭州市第二人民醫院），河南 鄭州 450000）

目的探討與神經科有關的眼外肌麻痹的病因，發病機制，臨床特點。方法回顧分析2010年至2015年我科收治的眼外肌麻痹患者75例，根據病史，神經系統查體，相關輔助檢查，分析發病原因。結果75例患者中，肌源性眼肌麻痹：Graves眼病3例。神經肌肉接頭眼肌麻痹：重癥肌無力6例。神經源性眼肌麻痹66例。結論許多神經系統疾病均可引起眼外肌麻痹，其病因復雜，容易誤診，漏診。詳細的病史，神經系統查體，相關輔助檢查可明確診斷，達到正確治療。

神經科疾??；眼外肌麻痹；病因

眼外肌由腦神經控制，腦神經或大腦本身疾病均可導致眼肌麻痹。眼肌麻痹多表現為復視或斜視，12對腦神經中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ等7對與視覺傳入或眼球運動直接相關[1]。根據定位診斷分為神經源性，神經肌肉接頭，肌源性。因其病因復雜，現將2010年至2015年我科收治的臨床患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年至2015年我科收治的75例眼肌麻痹患者，其中男性42例，女性28例。年齡在10～67歲，平均52歲。合并糖尿病30例，動脈硬化20例，所有患者均排除眼科相關疾病。臨床表現：急性起病30例，亞急性起17例，慢性起病28例，其中伴肢體無力20例，頭暈24例，眼瞼下垂4例。發病2周內上呼吸道感染6例。

1.2 方法：所有患者入院后行血脂、血糖、同型半胱氨酸。甲功七項等血液化驗。行顱腦DWI+MRA檢查，必要時行MRI增強，CTA或DSA檢查。對眼球活動后復視加重，休息后減輕或伴上眼瞼下垂患者，行疲勞試驗，新斯的明實驗，胸腺CT檢查。

2 結 果

75例患者中，肌源性眼肌麻痹：Graves眼病3例；神經肌肉接頭眼肌麻痹：重癥肌無力6例。神經源性眼肌麻痹66例，見表1。

3 討 論

動眼神經，滑車神經和外展神經共同支配眼外肌，合稱眼球運動神經。眼球運動是一項精細而協調的工作，各條眼外肌相互協調完成眼球各個方向的正確運動。眼外肌麻痹則會導致眼球運動不協調，出現復視或側方凝視。根據損害部位可分為神經源性，神經肌肉接頭和肌源性眼外肌麻痹。而神經源性又可分為核上性，核性，核間性，周圍性眼外肌麻痹。

3.1 肌源性：Graves眼病，也稱浸潤性突眼。其病理基礎為淋巴細胞浸潤，肌肉肥厚，肌細胞壞死，后期肌肉纖維化。最先累及下直肌?；颊叱３霈F正前方及下方復視[2]。在我科就診患者常規檢查甲狀腺功能七項，共發現3例，后轉內分泌科繼續治療。

3.2 神經肌肉接頭：重癥肌無力，是一種神經-肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病，通?？稍诟腥?，過度疲勞后出現，最常累及外直肌。常訴清晨時復視減輕，午后或用眼勞累后復視加重，注射新斯的明后復視癥狀明顯減輕，此病可能與胸腺肥大增生有關，可行胸部CT檢查了解有無胸腺瘤。在我科有3例確診為重癥肌無力（眼肌型）的患者，行新斯的明實驗，重復神經電刺激，乙酰膽堿受體抗體滴度檢測均未能有效支持該診斷?；颊邇H訴有晨輕暮重或休息后可減輕，應用溴吡新斯的明后癥狀緩解，認為重癥肌無力（眼肌型）的臨床表現在確診此診斷顯得尤為重要。

表1 神經源性眼外肌麻痹病因分析

3.3 神經源性：①周圍性眼肌麻痹：外展神經在顱底行程最長，受損機會最多。外展神經麻痹出現患側眼球內斜視，外直肌麻痹，外展運動受限或不能，出現復視。動眼神經麻痹出現患眼外下斜視，不能向內，向下，向上運動。單純滑車神經受累少見。周圍性眼肌麻痹病因多見于糖尿病，病毒感染后，動脈粥樣硬化。我科發生糖尿病性眼肌麻痹有20例，賈瑩瑩等認為高糖毒性作用致微血管病變，造成神經缺血，缺氧和神經能量代謝異常，周圍神經出現缺血，傳導阻滯，傳導速度減慢，抵抗性增加，這是糖尿病周圍神經病變的特征性改變[3]。我科有2例患者上呼吸道感染后出現眼外肌麻痹，考慮病毒侵犯神經引起神經水腫，變性，脫髓鞘改變所導致。由于動眼神經，滑車神經和外展神經動毗鄰一些較大的動脈，這些動脈發生脈粥樣硬化引起血管內膜增厚，管腔變窄，局部組織出現缺血缺氧，動眼神經，滑車神經和外展神經受累造成眼外肌麻痹，也可因硬化的血管走形迂曲對其神經直接壓迫導致眼外肌麻痹。顱內動脈瘤也是其常見病因之一，主要位于Wills環及其主要分支血管，尤其是動脈分叉處，最典型是后交通動脈瘤壓迫在此穿行的動眼神經，引起動脈神經麻痹，常于行顱腦MRA發現。我科發現1例后交通動脈瘤壓迫動眼神經，轉神經外科治療，解除壓迫后癥狀緩解。Miller Fisher綜合征也可出現眼肌麻痹，患者急性起病，前期常有上呼吸道感染或腹瀉病史，伴隨共濟失調和腱反射減弱或消失，腦脊液出現蛋白-細胞分離可確診。②核性眼肌麻痹：為腦干病變引起的眼球運動障礙。病因多見于腦血管意外，炎癥，腫瘤。動眼神經核緊靠中線，常雙側受累，引起雙眼運動障礙。面神經纖維圍繞展神經核，展神經核病變時常同時出現同側周圍性面神經麻痹。若累及三叉神經和錐體束，則出現三叉神經癱瘓及錐體束征。③核間性眼肌麻痹：病變主要損害腦干的內側縱束，又稱內側縱束綜合征。雙側的內側縱束綜合征上自中腦背蓋，下至頸髓，緊靠中線，多由椎基底動脈系統深穿支供血。多見于腦干腔隙性梗死或多發性硬化[4]。腦干腔隙性梗死，以椎基底動脈系統深穿支的閉塞最為常見，引起內側縱束缺血壞死，眼球水平同向運動不能。多發性硬化是免疫介導的中樞神經系統慢性炎性脫髓鞘疾病，病變可累及視神經和腦干，眼部癥狀多表現為急性視神經炎或球后視神經炎，約30%病例有眼肌麻痹及復視。嚴格的神經系統查體，注意其空間和時間的多發性，可避免漏診。我科發現小腦扁桃體下疝畸形（Arnold-Chiari畸形）1例，患兒出現眼肌麻痹及眼球震顫，考慮為小腦扁桃體延長，延髓下段進入枕骨大孔，損傷內側縱束延髓段導致。④核上性眼肌麻痹：為腦橋側視中樞或皮質側視中樞受損引起，常出現雙眼側方凝視。多見于大腦半球大面積梗死或橋腦梗死，通常伴隨一側肢體的癱瘓，甚至出現意識障礙，行顱腦MRI可明確診斷。

眼外肌麻痹病因復雜多樣，有時需與眼科協同完成病因診斷。詳細的詢問病史及神經系統體格檢查，對顱腦疾病所導致的眼外肌麻痹病因分析有重要作用，對神經科醫師來講需明確顱腦疾病所導致的眼外肌麻痹病因分析，達到診斷明確，治療及時，不漏診，不誤診。

[1] 李彬.80例以復視為首發癥狀的眼外肌麻痹病因分析[J].臨床眼科雜志,2014,22(2):165-168.

[2] 谷淑穎,李慶雨.中老年復視102例的臨床分析[J].中國實用醫藥, 2014,9(23):107-108.

[3] 賈瑩瑩,楊隆艷,王霽雪,等.老年患者復視臨床病因分析[J].中國老年學雜志,2011,7(31):2751-2752.

[4] Ushio M,Iwasaki S,Chihara Y,et al.Wall-Eyed Bilateral Internuclear Ophthalmoplegia in a Patient with Progressive Supranuclear Palsy [J].J Neuroophthalmol,2008,28(1):93-96.

Clinical Analysis of Neurological Diseases and Extraocular Muscle Paralysis

YIN Ya-nan, MENG Fan-chao, WANG Shu-xiang
(Department of Neurology, Zhengzhou Hospital Affiliated to Jinan University, Zhengzhou 450000, China)

ObjectiveDiscussion related to the neurological cause experience of extraocular muscle paralysis. The pathogenesis, clinical characteristics.MethodsRetrospective analysis of 2010-2015 of 75 patients with eye outside myoparalysis admitted in our department. According to the history, physical examination, neural systems related auxiliary examination. Analysis of the causes.Results75 patients, the muscle source sex ophthalmoplegia: Gravesophthalmopathy(3 cases). Neuromuscular joint ophthalmoplegia: 6 patients with myasthenia gravis. 66 cases of neurogenic ophthalmoplegia.ConclusionMany nervous system diseases can cause eye myoparalysis outside, its etiology is complex, easy to misdiagnosis and missed diagnosis. Detailed history, examination of nervous system, the related auxiliary examination can clear diagnosis, to achieve the correct treatment.

Neurology disease; Ophthalmoplegia; Etiology

R741

B

1671-8194（2017）15-0052-02