繼發性甲狀旁腺功能亢進癥57例手術治療臨床分析*

王玉芹，葛益飛，毛慧娟△

(1.南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院腎內科，南京 210029；2.江蘇省泰州市第二人民醫院腎內科 225500)

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥57例手術治療臨床分析*

王玉芹1，2，葛益飛1，毛慧娟1△

(1.南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院腎內科，南京 210029；2.江蘇省泰州市第二人民醫院腎內科 225500)

目的 探討甲狀旁腺全部切除加自體移植術(PTX+AT)治療尿毒癥維持性透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)的臨床療效及術后的補鈣治療措施。方法 對2015年3-8月于南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院腎內科接受PTX+AT治療的57例SHPT患者臨床資料進行回顧性分析，觀察手術前后血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血鈣及臨床癥狀等變化。結果 術后不同時間[即刻、20 min、第2天、第4天血iPTH 分別為(288.57±194.71)、(185.00±99.28)、(83.83±58.26)、(17.91±15.60) pg/mL],較術前iPTH[(2 395.80±829.04)pg/mL]明顯下降(P<0.01)；術后4、8、24、72 h血鈣分別為(2.34±0.32)、(2.16±0.37)、(2.16±0.27)、(2.25±0.25)mmol/L，較術前血鈣(2.61±0.25)mmol/L明顯下降(P<0.05)；骨痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀明顯改善。結論 PTX+AT可以有效地治療尿毒癥SHPT，術后及時補鈣可減少低鈣血癥的發生。

甲狀旁腺切除術；尿毒癥；甲狀旁腺功能亢進癥，繼發性；鈣

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是終末期腎臟病維持性透析(maintenance dialysis，MD)患者常見并發癥之一，有研究報道發病率約為86.55%[1],通常表現為血液中甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平增高，鈣、磷代謝紊亂，導致骨質溶解、異位鈣化，造成反復骨痛及各種心血管、神經系統并發癥，可表現為皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘、四肢乏力、不安腿綜合征、多發性骨折、轉移性鈣化等，嚴重影響患者的生活質量和生存率[2]。目前干預治療主要包括限制磷的攝入，調節鈣、磷平衡，應用骨化三醇、維生素D類似物、磷結合劑及擬鈣劑[3]。多數SHPT患者通過上述治療可以有效控制病程進展，但仍有部分患者對上述治療效果不理想。有臨床研究表明，藥物治療無效的嚴重SHPT，實行甲狀旁腺切除術(parathyroidectomy，PTX)可以明顯降低PTX水平、改善相關癥狀[4]?，F就南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院接受PTX+甲狀旁腺自體移植術(autologous transplantation，AT)的57例患者進行臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

表1 57例PTX手術前后臨床癥狀改善情況[n(%)]

a：P<0.05，與術前比較。

1.1 一般資料 收集2015年3-8月于南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院腎科接受PTX+AT治療的57例嚴重SHPT患者的臨床資料，其中男27例，女30例；年齡11～73歲，平均(45.18±11.59)歲；規律性血液透析50例，腹膜透析3例，腹膜透析后改血液透析者4例，透析時間4～20年，平均(8.05±3.28)年。(1)手術適應證[5]：SHPT合并嚴重臨床癥狀如骨骼畸形、骨折、身高退縮；持續性高血鈣、高血磷或鈣磷乘積大于7 000(mg/L)2；血清全段PTH(iPTH)持續大于800 pg/mL且對活性維生素D治療有抵抗；頸部超聲或甲狀旁腺ECT檢查提示至少1枚甲狀旁腺增大，直徑大于1 cm或體積大于500 mm3，并有豐富血供者。(2)手術禁忌證[6]：嚴重心肺功能不全不能耐受全麻者；嚴重貧血或凝血功能障礙者；ECT等證實頸部以外存在異位的甲狀旁腺。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后行血常規、血生化、凝血功能、胸部正位片、頭顱正位片、心電圖心臟二維超、肺功能測定、甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺ECT等檢查，經內科、外科、麻醉科等多位醫生共同評估患者情況、是否耐受手術、手術風險等，血液透析患者術前1 d行無肝素透析，腹膜透析患者繼續常規行腹膜透析。

1.2.2 手術方法 麻醉成功后取仰臥位，肩下墊枕，抬高上半身15°，常規消毒鋪巾；順頸部皮紋做橫行切口，長約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡；尋找并分離胸鎖乳突肌與頸前肌群之間間隙，暴露頸內靜脈及頸總動脈，注意保護血管；從側面翻開甲狀腺，自甲狀腺背側行探查；分離、切斷、結扎甲狀腺懸韌帶前部，沿包膜分離甲狀腺背側，鈍性加銳性、完整摘除探查所及甲狀旁腺，分別稱質量；修剪切除之甲狀旁腺為(2×2×2)mm大小薄片，植于患者非內瘺側前臂橈側肌組織內，共8枚；檢查創面無出血后切口處放置負壓引流管，切口旁引出固定；標本送快速病理及常規病理檢查。術前、全部摘除甲狀旁腺后即刻及術后20 min抽頸內靜脈血3 mL送檢測iPTH。

1.2.3 術后處理 術后回病室立即查電解質，然后每4小時急查電解質1次，血鈣平穩2 d后6～8 h檢查1次，并逐漸適當延長檢查間隔；術后2、4 d監測移植側及非移植側iPTH，如移植側為對側的1.5倍以上表明移植物存活；術后7 d內行無肝素透析；術后當天血鉀大于6.00 mmol/L可增加血液透析1次；術后密切觀察患者生命體征、發音、吞咽、切口處出血及引流液等情況；術后血鈣降至2.0 mmol/L以下時開始靜脈補鈣；靜脈補鈣配方為5%葡萄糖或生理鹽水130 mL+10%葡萄糖酸鈣130 mL；初始泵速20 mL/h，血鈣1.90～2.30 mmol/L時泵速不變；<1.90 mmol/L時，泵速原基礎上增加10 mL/h；<1.80 mmol/L時,泵速原基礎上增加20 mL/h；>2.30 mmol/L時，泵速原基礎上減10 mL/h；>2.70 mmol/L時，暫停泵入鈣劑；靜脈補鈣同時開始口服碳酸鈣(每片0.75 g)每天8～30片，視血鈣和患者胃腸道耐受情況調整。嚴重低鈣血癥，可在術后2～3 d加用骨化三醇0.25～0.50 μg/d。

1.2.4 觀察指標 對患者手術前后、移植側、非移植側的iPTH，手術前后多時段血鈣，術后補鈣量及臨床癥狀、體征(主要包括皮膚瘙癢、肌肉無力、骨關節疼痛、骨折或畸形、身高退縮、心悸等)的改變情況進行臨床分析。對比患者術前、術后即時、術后20 min、術后第2天、術后第4天iPTH變化；血鈣、血磷、堿性磷酸酶及切除之甲狀旁腺質量等指標與術后靜脈補鈣量的關系?；颊叱鲈簶藴剩簾o發熱、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，頸部引流壺中引流液每天小于5 mL，停止靜脈補鈣2 d血鈣仍能維持在2.00 mmol/L。

2 結 果

2.1 手術情況 所有患者手術過程均順利，術中快速病理切片為甲狀旁腺組織；切除甲狀旁腺數量1～4枚(49例切除4枚；1例SHPT復發，行2次PTX手術者切除1枚異位至右胸鎖關節旁開2 cm處增生之甲狀旁腺；2例切除2枚，5例切除3枚)。1例患者同時行甲狀腺部分切除術；1例同時行甲狀腺囊腫切除術；1例同時行左乳浸潤癌根治術?；颊咔谐谞钆韵倏傎|量為1.01～10.50 g，平均(4.25±2.01)g。

2.2 術后并發癥 術后1例患者在手術當日出現頸部血腫，經行清創探查+縫合止血后未再出血；2例出現一過性喉返神經損傷，有聲嘶表現，未作特殊處理后逐漸自行好轉；3例在術后1～3 d出現動靜脈內瘺失功表現，后均成功行動靜脈內瘺成形術；所有患者均未出現吞咽困難、切口感染等并發癥。

2.3 臨床癥狀改善情況 所有患者術后臨床癥狀如骨痛或關節疼痛、皮膚瘙癢、四肢乏力、心悸等較術前均有明顯改善(P<0.05)，見表1。

2.4 患者手術前后iPTH和血鈣水平比較 與手術前iPTH(2 395.80±829.04)pg/mL比較，術后各時間點iPTH水平明顯降低(P<0.01)，術后即刻、術后20 min、術后第2天移植側、術后第2天非移植側、術后第4天移植側、術后第4天非移植側分別為(288.57±194.71)、(185.00±99.28)、(80.36±50.13)、(83.83±58.26)、(25.12±18.45)、(17.91±15.60)pg/mL。與手術前血鈣(2.61±0.25)mmol/L比較，術后各時間點血鈣水平明顯降低(P<0.05)，術后4、8、24、72 h分別為(2.34±0.32)、(2.16±0.37)、(2.16±0.27)、(2.25±0.25)mmol/L。僅1例患者術后7 d內無需補鈣治療，56例患者術后均需補鈣治療，至血鈣能正常并平穩在1.80～2.30 mmol/L時，住院期間補鈣量為0～360 g，平均(170.54±59.31)g，每天補鈣量為0～48.50 g；且補鈣量與術前iPTH、堿性磷酸酶及手術切除甲狀旁腺之質量量呈正相關(r=0.40、0.46、0.09，P<0.05)，與術前血鈣呈負相關(r=-0.31，P<0.05)。術后住院時間4～11 d，平均(5.61±1.20)d。

3 討 論

尿毒癥患者由于腎臟功能受損，導致低鈣血癥及血磷升高，繼而刺激甲狀旁腺腺體增生，出現SHPT。SHPT表現為多系統損害的臨床癥狀。隨著透析技術的發展，透析患者的生存期明顯延長，MD合并SHPT的發病率也越來越高，文獻報道有10年和20年血液透析史的腎衰竭患者中分別約有15%和38%的患者需要行手術方式治療[7]，目前PTX被認為是一種安全有效的治療慢性腎臟病合并嚴重SHPT的方法[8]。

PTX主要有3種：甲狀旁腺次全切除術(subtotal parathyroidectomy，sPTX)、PTX+AT、甲狀旁腺全切除術(total parathyroidectomy，tPTX)。切除甲狀旁腺后，PTH急劇下降，大量鈣離子轉移至骨骼，出現血鈣下降，此期稱為“骨饑餓期”，此時如不及時補鈣或補鈣量不足，必然會出現低鈣血癥甚至抽搐。目前SHPT的手術方式哪個更好尚無定論，一般認為sPTX有較高的復發風險[9]，tPTX術后會出現長期低鈣血癥甚至難治性骨軟化病，本課題組根據多年的經驗，結合國內外相關文獻總結，采用PTX+AT的手術方式，可以避免tPTX或sPTX的并發癥[10],術后監測血鈣等變化，按既定方案及時補鈣治療，減少術后嚴重低鈣血癥發生及靜脈補鈣的時間，縮短了患者的住院時間。

有研究表明，甲狀旁腺腺體大小與PTH的最大分泌呈正相關[11]，甲狀旁腺的大小、質量與功能有相關性，“骨饑餓”的程度與術前SHPT骨病嚴重程度相關，而補鈣總量與“骨饑餓”的程度有關[12].有研究指出尿毒癥患者的骨骼對iPTH的反應性存在差異之處[13]，即使血iPTH處于相似水平，其SHPT骨病的嚴重程度亦可不同，對鈣的需求也因而不同。本研究提示監測術后血鈣水平，采用個體化補鈣劑量，可減少或縮短術后靜脈補鈣的時間。

PTX+AT能有效治療尿毒癥透析患者的嚴重SHPT，明顯緩解患者的骨痛、皮膚瘙癢、乏力等臨床癥狀，可改善患者的生活質量。但大樣本、長期的隨訪，仍有待進一步完善。

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Clinical analysis of operative treatment in 57 cases of secondary hyperparathyroidism*

WangYuqin1,2,GeYifei1,MaoHuijuan1△

(1.DepartmentofNephrology,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity/JiangsuProvincialPeople′sHospital,Nanjing,Jiangsu210029,China;2.DepartmentofNephrology,TaizhouMunicipalSecondPeople′sHospital,Taizhou,Jiangsu225500,China).

Objective To investigate the clinical efficacy of total parathyroidectomy and autologous transplantation(PTX+AT) for treating secondary hyperparathyroidism(SHPT) in the patients with uremic maintenance hemodialysis and postoperative calcium supplementation.Methods The clinical data in 57 patients with SHPT treated with PTX+AT in the urology department of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from March 2015 to August 2015 were retrospectively analyzed.The changes of serum intact parathyroid hormone(iPTH),calcium and clinical symptoms were observed before and after operation.Results Serum iPTH levels at different time points of immediately after operation,postoperative 20 min,2 d,4 d were(288.57±194.71),(185.00±99.28),(83.83±58.26),(17.91±15.60) pg/mL respectively,which were significantly decreased compared with (2395.80±829.04)pg/mL before operation(P<0.05);blood calcium at postoperative 4,8,24,72 h was(2.34±0.32),(2.16±0.37),(2.16±0.27),(2.25±0.25) mmol/L respectively,which were significantly decreased compared with(2.61±0.25) mmol/L before operation(P<0.05);the symptoms such as bone pain,skin itching and so on were significantly improved.Conclusion PTX+AT can effectively treat uremic SHPT,and postoperative timely calcium supplementation can reduce the occurrence of hypocalcemia.

parathyroidectomy;uremia;hyperparathyroidism,secondary;calcium

江蘇省臨床醫學科技專項(BL2014080)。 作者簡介：王玉芹(1969-)，副主任醫師，本科，主要從事腎臟病的臨床診療工作?！?/p>

，E-mail:huijuanmao@126.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.010

R582+.1

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1671-8348(2017)18-2478-03

2017-02-02

2017-03-26)