益氣化瘀湯對慢性心力衰竭心肌纖維化機制的影響研究

崔 爽，吳 軍，魯陽俠

(1.河南省南陽市中心醫院中醫內科 473009；2.河南省南陽市衛生職工學校 473000；3.河南省南陽市中心醫院糖尿病科 473009)

益氣化瘀湯對慢性心力衰竭心肌纖維化機制的影響研究

崔 爽1，吳 軍2，魯陽俠3

(1.河南省南陽市中心醫院中醫內科 473009；2.河南省南陽市衛生職工學校 473000；3.河南省南陽市中心醫院糖尿病科 473009)

目的 探討益氣化瘀湯對慢性心力衰竭(CHF)氣虛血瘀證患者心功能及心肌纖維化(MF)的影響。方法 將154例CHF患者分為對照組和觀察組。對照組采用替米沙坦片、酒石酸美托洛爾片及螺內酯治療；觀察組在對照組的基礎上加用益氣化瘀湯，每天1劑，療程均為3個月。檢測兩組患者治療前后轉化生長因子β1(TGF-β1)、結締組織生長因子(CTGF)、基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、Ⅰ型前膠原(PCⅠ)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、透明質酸(HA)和層黏連蛋白(LN)等水平；記錄左心室射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、二尖瓣血流最大流速(E)和心房收縮期二尖瓣血流最大流速(A)，計算E/A的比值；比較治療前后Lee氏心衰評分、氣虛血瘀證評分和6 min步行距離。結果 觀察組心功能臨床療效總有效率為87.50%，高于對照組的70.42%(χ2=6.288，P<0.05)；與健康對照組比較，治療前兩組CHF患者血清TGF-β1、CTGF、MMP-2、HA、PCⅠ、PCⅢ水平均明顯升高(P<0.01)；治療后兩組患者血清TGF-β1、CTGF、MMP-2水平均明顯下降(P<0.01)。治療后觀察組TGF-β1、CTGF、MMP-2、HA、PCⅢ、LN及PCⅠ水平均低于對照組(P<0.01)，LVEF、SV、CO和E/A的比值均高于對照組(P<0.05)；Lee氏心衰評分、氣虛血瘀證評分低于對照組，6 min步行距離多于對照組(P<0.01)。結論 氣虛血瘀型CHF在西醫常規治療的基礎上加用益氣化瘀湯，能改善臨床癥狀，提高患者的心功能；其作用機制可能與減輕MF，防止和延緩心肌重構有關。

慢性心力衰竭；心肌纖維化；氣虛血瘀證；轉化生長因子β1；結締組織生長因子；基質金屬蛋白酶-2

心肌纖維化(myocardial fibrosis，MF)是慢性心力衰竭(CHF)重要病理基礎，是導致CHF的必要條件。MF是指在正常心肌組織中細胞外基質(ECM)過量沉積，膠原濃度和膠原容積分數明顯升高，膠原成分比例失調且排列紊亂。MF導致心室壁順應性減退，心臟舒張功能障礙及心功能失代償，并可誘發心律失常甚至心源性猝死。影響MF過程的細胞因子包括轉化生長因子β(TGF-β)、結締組織生長因子(CTGF)、基質金屬蛋白酶(MMP)、血管內皮生長因子(VEGF)、炎癥因子、血管緊張素、醛固酮、氧自由基等[1-3]。因此，干預這些因子不同信號通路途徑介導的MF發生、進展，以延緩心肌重構，改善心功能，成為臨床關注的重點和熱點。

中醫認為CHF為本虛標實之癥，可用“虛”“瘀”“水”概括，其病位在心，與肺、脾、腎三臟，本虛決定了心力衰竭的發展趨勢，標實影響著心力衰竭的病情變化[4]。中藥是干預CHF的重要手段，其作用機制包括抑制過度激活的神經內分泌細胞因子；改善心肌細胞凋亡、抗MF、抑制MMPs來逆轉心室重構；抗氧自由基；保護心肌能量代謝；改善血流動力學；提高免疫力等，具有多環節、多方位、多靶點、多機制的綜合作用[5]。益氣化瘀湯是作者以保元湯與血府逐瘀湯加減而成，具有益氣活血、平喘利水之功。前期的臨床使用發現其能較好地改善CHF的癥狀和提高患者的心功能。作者旨在探討本方對MF的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省南陽市中心醫院中醫內科和心血管科2015年1月至2016年2月收治的CHF患者154例。(1)診斷標準：參照中華醫學會心血管病分會2014年制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]。氣虛血瘀證診斷參照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》(2014年)[7]。(2)納入標準： 符合CHF的西醫診斷標準和氣虛血瘀證辨證；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡45～75歲；原發病為高血壓或冠心??；取得患者知情同意書。(3)排除標準：合并嚴重室性心律失常、完全性房室傳導阻滯、心包填塞、肺栓塞、梗阻性心肌病、心源性休克、縮窄性心包炎、重度主動脈狹窄、重度瓣膜關閉不全等；合并消化、呼吸、血液、神經、精神等系統嚴重疾病者；肝、腎功能嚴重損害者；妊娠、哺乳者和有妊娠計劃者；近8周參加其他藥物臨床試驗者。按隨機數字表法將符合要求的154例CHF患者分為對照組和觀察組，每組各77例。對照組：男40例，女37例；年齡54～75歲，平均(63.15±10.52)歲；病程2～5年，平均(3.23±1.84)年；收縮壓(141.21±12.53)mm Hg；舒張壓(80.92±10.24)mm Hg；心率(79.41±11.83)次/分；NYHA心功能分級[6]，Ⅱ級21例，Ⅲ級56例；原發病，高血壓36例，冠心病41例。觀察組：男34例，女43例；年齡52～74歲，平均(62.83±11.46)歲；病程2～6年，平均(3.3±1.73)年；收縮壓(142.34±13.95)mm Hg，舒張壓(81.63±11.52)mm Hg；心率(81.8±10.7)次/分；NYHA心功能分級，Ⅱ級24例，Ⅲ級53例；原發病，高血壓39例，冠心病38例。兩組患者年齡、性別、血壓、病程、心率、心功能分級等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。健康對照組20例來源于該院體驗中心，男、女各10例，平均(60.91±7.53)歲。研究經本院醫學倫理委員會審查并同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：參照文獻[6]的方法治療，替米沙坦片(上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字J20150084)，每次80 mg，每天1次；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)，每次50 mg，每天2次；螺內酯片(新鄉市新輝藥業有限公司，國藥準字H41024151)，每次20 mg，每天1次。觀察組：在對照組基礎上加用益氣化瘀湯，藥物組成：黃芪30 g，黃連6 g，當歸10 g，葶藶子10 g，川芎15 g，西洋參15 g，地龍15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，丹參20 g，水蛭5 g，澤蘭15 g，益母草30 g，肉桂5 g，每天1劑，飲片由本院中醫院藥房提供，常規水煮2次，取藥液250 mL，分早、晚兩次溫服，療程3個月。

1.2.2 觀察指標 (1)MF指標：包括TGF-β1、CTGF、MMP-2、Ⅰ型前膠原(PCⅠ)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、透明質酸(HA)和層黏連蛋白(LN)，空腹抽取靜脈血6 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液保存于-80 ℃冰箱待檢。采用放射免疫法檢測PCⅠ、PCⅢ、HA和LN，試劑盒由上海海研醫學生物技術中心提供。TGF-β1、CTGF、MMP-2采用酶聯免疫吸附法，試劑盒由中國軍事醫學科學院提供，以美國Thermo公司的Multiskan Ascent 全自動酶標儀檢測。治療前、后各檢測1次。(2)心功能指標：①超聲心動圖，美國HP5500型心臟彩色多普勒超聲心動圖機，記錄左心室射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)，二尖瓣血流最大流速(E)和心房收縮期二尖瓣血流最大流速(A)，計算E/A的比值，治療前、后各測量1次。②Lee氏心衰評分[6]、氣虛血瘀證[7]、6 min步行距離[6]，治療前、后各評價1次。

1.2.3 療效標準 NYHA 心功能分級療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級；有效：心功能提高1級，但不及2級；無效：心功能提高不足1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

2 結 果

2.1 兩組CHF患者心功能療效比較 對照組脫落3例，中止3例，完成研究71列；觀察組剔除1例，脫落2例，中止2例，完成研究72例。觀察組心功能臨床療效總有效率為87.50%(63/72)，高于對照組的70.42%(50/71)，差異有統計學意義(χ2=6.288，P<0.05)，見表1。

表1 兩組CHF患者心功能療效比較[n(%)]

a：P<0.05，與對照組比較。

2.2 各組對象TGF-β1及CTGF等水平比較 與健康對照組比較，治療前兩組CHF患者血清TGF-β1、CTGF、MMP-2水平均明顯升高(P<0.01)；與治療前相比較，治療后兩組患者血清TGF-β1、CTGF、MMP-2水平均明顯下降(P<0.01)；與對照組比較，治療后觀察組TGF-β1、CTGF、MMP-2水平均低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 各組對象TGF-β1及CTGF等水平比較

a：P<0.01，與健康對照組比較；b：P<0.01，與同組治療前比較；c：P<0.01，與對照組治療后比較。

表3 各組對象HA及PCⅢ等水平比較

a：P<0.01，與健康對照組比較；b：P<0.01，與同組治療前比較；c：P<0.01，與對照組治療后比較。

表4 兩組CHF患者治療前后LVEF、SV、CO和E/A的比值比較

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與對照組治療后比較。

2.3 各組對象HA及PCⅢ等水平比較 與健康對照組比較，治療前兩組CHF患者血清HA、PCⅢ、LN及PCI水平均明顯升高(P<0.01)；與治療前相比較，治療后兩組患者血清HA、PCⅢ、LN及PCI水平均明顯下降(P<0.01)；治療后觀察組血清HA、PCⅢ、LN及PCI水平低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4 兩組CHF患者治療前后LVEF、SV等水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者LVEF、SV、CO和E/A的比值均較治療前增加(P<0.01)；與對照組比較，治療后觀察組LVEF、SV、CO和E/A的比值均高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組CHF患者治療前后Lee氏心衰及氣虛血瘀證評分等比較 與治療前比較，治療后兩組患者Lee氏心衰及氣虛血瘀證評分均明顯下降，6 min步行距離明顯增加(P<0.01)；與對照組比較，治療后觀察組Lee氏心衰及氣虛血瘀證評分低于對照組，6 min步行距離多于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 兩組CHF患者治療前后Lee氏心衰及氣虛血瘀證評分等比較

a：P<0.01，與治療前比較；b：P<0.01，與對照組治療后比較。

3 討 論

CHF是一種慢性、自發進展性疾病，難以根治，具有發病率高、住院率高、致殘率高、病死率高、治療費用高等特點，是世界范圍內突出的公共衛生問題。CHF的發病機制就是心肌病理性重構，其是導致病情進展的重要因素，因此，治療目的除了改善癥狀，提高生活質量外，更重要的是要防止和延緩心肌重構的發展，從而有效地降低住院率和病死率[6,8]。

ECM的異常表達正是心肌重構病理過程之一，心肌ECM中膠原的數量、組成和結構的變化參與心臟重構過程，導致心肌結構紊亂，這些非心肌細胞在決定心肌對病理刺激的反應方面起重要作用[9]。Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白占ECM總量的90%以上，血清HA、PCⅢ、LN及PCI水平分別反映Ⅰ型膠原合成、降解及Ⅲ型膠原合成，能反映膠原代謝、積聚情況，反映MF程度，且無創，可作為抗MF藥物療效觀察和預后監測的重要依據[10]。

TGF-β1是重要的促纖維化生長因子，能誘導成纖維細胞分化為肌成纖維細胞，刺激膠原蛋白、纖維連接蛋白及蛋白多糖等細胞間質成分的合成，促進細胞間質的沉積；能抑制膠原酶、彈性蛋白酶等的分泌，從而抑制Ⅰ型膠原等細胞外間質成分的降解[11]。CTGF作為一間接影響因子，其導致MF的作用與TGF-β相類似，能促進細胞增殖、調節ECM的合成、誘導細胞表型轉化、誘導細胞凋亡、促進血管生成[12]；其在CHF患者中呈高表達，心肌間質膠原的合成，加速MF的進展[13]。MMP的主要作用就是降解ECM，MMP-2能降解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型膠原，其正常情況表達水平較低，當組織受到刺激或處于病理狀態時，被迅速激活，其水平呈高表達，MMP-2的高表達反映了心力衰竭程度[12,14]。

益氣化瘀湯中以黃芪補氣通脈，西洋參益氣生津，肉桂溫陽通脈，當歸養血活血，桃仁、赤芍、丹參活血散瘀通絡，川芎行氣通絡，水蛭破血逐瘀，澤蘭、益母草活血祛瘀、利水消腫，葶藶子瀉肺平喘、行水消腫，地龍清熱平喘、通絡利尿，全方共奏益氣活血，平喘利水之功。研究顯示黃芪的主要活性成分黃芪甲苷，具有抗炎、免疫調節、抗氧化作用，能抑制CHF 模型心肌組織 CTGF 因子表達，從而抑制MF、改善心功能[15]。當歸能抑制巨噬細胞在非梗死區的浸潤、下調TGF-β1的表達，阻斷促纖維化的發生，減輕心肌梗死后非梗死區反應性膠原的過度沉積，可防止心肌梗死后MF的發生[16]。丹參酮ⅡA是丹參的主要活性成分，能降低高血壓大鼠MF模型MMP-2和MMP-9等因子，抑制MF[17]；丹參酮ⅡA能下調TGF-β1和NF-κBp65表達，抑制心臟肥厚和心肌間質膠原合成，減輕MF和心室重構[18]。

本組資料顯示CHFⅡ級、Ⅲ級心功能患者普遍存在MF，采用益氣化瘀湯能降低血清TGF-β1、CTGF等促纖維化生長因子水平，抑制ECM生成，促進了ECM降解，從而減輕了MF。同時也觀察到益氣化瘀湯減輕了CHF的心力衰竭癥狀和氣虛血瘀，改善了心功能，臨床療效優于單純的西醫治療。

綜上所述，益氣化瘀湯治療氣虛血瘀型CHF患者，能改善心力衰竭癥狀，提高患者的心功能，臨床療效明顯，其作用機制可能與減輕MF，防止和延緩心肌重構有關，值得進一步的深入研究。

[1]施洋，李瀾，邢曉雪，等．心肌纖維化與慢性充血性心力衰竭研究進展[J]．中國臨床藥理學雜志，2016，32(1)：87-90．

[2]Ho CY,López B,Coelho-Filho OR,et al.Myocardial fibrosis as an early manifestation of hypertrophic cardiomyopathy[J].N Engl J Med,2010,363(6):552-563.

[3]Falk T,Ljungvall I,Zois NE,et al.Cardiac troponin-I concentration,myocardial arteriosclerosis,and fibrosis in dogs with congestive heart failure because of myxomatous mitral valve disease[J].J Vet Intern Med,2013,27(3):500-506.

[4]中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會，中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委員會．慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識[J]．中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(3)：225-232．

[5]郭美珠，嚴世蕓，黃國毅，等．中藥治療慢性心力衰竭機制的研究進展[J]．中國全科醫學，2013，16(30)：3617-3620．

[6]中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]．中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122．

[7]冠心病中醫臨床研究聯盟.慢性心力衰竭中醫診療專家共識[J]．中醫雜志，2014，55(14)：1258-1260．

[8]Kosmas CE,Alkhawam H,El-Hunjul M,et al.Statin-mediated low-density lipoprotein lowering in chronic congestive heart failure[J].Am J Med Sci,2014,347(1):14-22.

[9]李少霞，李勁草，張鵬，等．通心絡聯合規范西醫治療對缺血性心肌病患者心肌纖維化的影響[J]．新醫學，2013，44(10)：681-684．

[10]趙曉燕，蘇金林，溫旭凱，等．非諾貝特對慢性心力衰竭患者心肌纖維化和心功能的影響[J]．中國現代醫學雜志，2013，23(29)：46-50．

[11] 王禹川.不同因子致心肌纖維化分子學機制[J].醫學綜述,2012,18(17):2736-2740..

[12]Rosin NL,Falkenham A,Sopel MJ,et al.Regulation and role of connective tissue growth factor in AngII-induced myocardial fibrosis[J].Am J Pathol,2013,182(3):714-726.

[13]張平，張再偉，邵靚．TGF-β1、CTGF對慢性心衰心肌纖維化進展的臨床意義[J]．昆明醫科大學學報，2014，35(11)：45-47,55．

[14]Aupperle H,Baldauf K,Maerz I.An immunohistochemical study of feline myocardial fibrosis[J].J Comp Pathol,2011,145(2/3):158-173.

[15]蔣洪強，張金國，譚洪勇，等．黃芪甲苷對慢性心力衰竭大鼠心肌纖維化和結締組織生長因子表達的影響[J]．中國循環雜志，2016，31(2)：165-169．

[16]趙艷峰，徐江，湯劍青，等．當歸對大鼠心肌梗死后心肌纖維化的影響及機制[J]．中國病理生理雜志，2006，22(10)：1965-1969．

[17]李醇文，周亞光，陳娣，等．丹參酮ⅡA對自發性高血壓大鼠心肌纖維化的影響[J]．中華中醫藥雜志，25(12)：2143-2147．

[18]常文靜，趙智明，趙凌杰，等．丹參酮ⅡA對壓力負荷增加大鼠心肌纖維化的改善作用[J]．微循環學雜志，2013，23(2)：34-36,39．

崔爽(1973-)，主治醫師，本科，主要從事中醫內科研究。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.034

R259

B

1671-8348(2017)18-2548-04

2017-01-22

2017-03-26)